依據(jù)臨床指南的強化戒煙干預在特勤人員中實施的可行性及有效性評價

吸煙是當下中國一個重大健康問題，是導致死亡率居前主要疾病的重要危險因素

。國內(nèi)外資料均顯示持續(xù)吸煙者的預期壽命比不吸煙的人短10年，前者死亡風險大約是后者的3倍

。吸煙又是可以逆轉(zhuǎn)的危險因素，如果在34歲前戒煙，則其最終死亡風險與不吸煙者大致相當

，因此在相對年輕人多且吸煙率較高的群體開展戒煙干預具有更大意義。目前國內(nèi)對軍事人員吸煙問題的研究主要局限在橫斷面調(diào)查

，少有專業(yè)開展戒煙的隨機對照研究報道

。中國臨床戒煙指南

中規(guī)定強化戒煙干預的路徑方法主要針對專業(yè)戒煙機構(gòu)醫(yī)務工作者，本研究旨在探討依托療養(yǎng)機構(gòu)自身醫(yī)療資源對療養(yǎng)人員實施專業(yè)強化戒煙干預的可行性并初步評估其有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為來空軍杭州特勤療養(yǎng)中心進行為期1個月療養(yǎng)的現(xiàn)役特勤崗位一線官兵共404名，均為男性，年齡18～49歲，中位年齡28歲，駐地遍及全國，無明確慢性疾病病史，認知能力良好，熟練掌握手機各基本功能的應用，愿意參加戒煙相關(guān)的研究調(diào)查。

1.2 研究方法 本研究時間為2019年1月至12月，在所有研究對象入院病史采集環(huán)節(jié)初步確定現(xiàn)吸煙者，其定義是在大多數(shù)日子里至少抽一支煙，且持續(xù)6個月以上。通過計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字表，將現(xiàn)吸煙特勤療養(yǎng)員隨機分為干預組和對照組，干預組在日常醫(yī)護人員簡短戒煙提醒基礎(chǔ)上給予基于臨床指南

及認知行為治療(CBT)理論

的強化戒煙干預，內(nèi)容結(jié)合中國疾病預防控制中心官網(wǎng)發(fā)布的各項指導意見及部分國內(nèi)外相關(guān)隨機對照研究的經(jīng)驗做法

，具體方案由參與研究的臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師共同編寫，形式主要采用兩種手段：首先是心理咨詢，由經(jīng)過培訓的臨床醫(yī)師對納入干預的現(xiàn)吸煙者面對面進行問卷調(diào)查并咨詢，療養(yǎng)期內(nèi)完成3次或以上，每次一般不少于30 min，依據(jù)個體戒煙過程中的實際問題及可能遇到的情況，給予個性化的科學指導和幫助；手機短信推送，每周1～2條并持續(xù)24周。對照組調(diào)查問卷發(fā)放個人自行填寫，僅接受日常醫(yī)護人員給予的簡短戒煙提醒；所有研究參與者4周療期結(jié)束時再次接受認知、意愿及戒煙效果的評估；24周電話隨訪最終評估兩組戒煙效果。

圖7給出了30°風向角時三組風場相近風速下輸電塔模型L1測點兩個軸向的位移幅值譜曲線，圖中風速為模型試驗風速。由圖7中可見，沖擊風場與B類風場下氣彈模型的風致響應主要以兩個軸向的一階彎曲振動為主，不同風場中輸電塔均未激發(fā)出明顯的扭轉(zhuǎn)響應及高階彎曲風振響應，因此下文主要討論輸電塔兩軸向的彎曲位移響應。圖中50Hz和100Hz的頻率成分為電信號干擾，而16Hz～17Hz附近的頻率成分經(jīng)后期數(shù)據(jù)分析也非氣彈模型的風振信號。

由對稱性可知：所以PA=P3A=P1A、PB=P1B=P2B、PC=P2C=P3C,所以∠P3AP1=2∠BAC、∠P1BP2=2∠ABC、∠P2CP3=2∠BCA.因為△ABC的三個內(nèi)角分別為∠A=α、∠B=β、∠C=γ，所以∠P3AP1=2α、∠P1BP2=2β、∠P2CP3=2γ.連接P3P1、P1P2、P2P3，所以△P3AP1、△P1BP2、△P2CP3分別是頂角為2α、2β、2γ的等腰三角形.

1.3 觀察指標 ①尼古丁依賴程度用法氏煙草依賴評估量表(FTND)

評估，由與吸煙相關(guān)的6個問題及相應的積分構(gòu)成，核心問題是“每日吸煙量”及“從晨起至吸第一支煙時間”；FTND總積分0～3分為輕度、4～6分為中度、≥7分為重度尼古丁依賴。②吸煙危害性認知，共有6個問題，吸煙可導致“肺癌”“心肌梗死”及“腦中風”，被動吸煙可導致“成人肺癌”“成人心臟病”及“兒童呼吸道疾病”，答對6題的為認知良好。③戒煙意愿指打算在1年內(nèi)戒煙。④吸煙行為主要觀察戒煙率和吸煙減少情況：4周/24周7 d時點戒煙率(PPA)，從開始戒煙日起滿4周或24周隨訪當日已停止吸煙連續(xù)≥7 d者所占比率；24周持續(xù)戒煙率，從開始戒煙日起滿24周不曾吸一支煙的人所占比率；以及24周日吸煙量減少≥50%：24周隨訪時平均日吸煙量比基線水平減少≥50%者所占比率，以上均是自我報告。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.1 軟件進行分析處理，計數(shù)資料用率[

(%)]表示，組內(nèi)療養(yǎng)前后及組間比較均采用χ

檢驗，觀察結(jié)果和多因素之間的關(guān)系使用Logistic回歸分析，

＜0.05為相關(guān)顯著。

2 結(jié)果

在外保溫墻的建筑布局上，為規(guī)避冷橋現(xiàn)象，通常會在外墻表面進行保溫層的布局。保溫層的選材一般會對熱傳導系數(shù)有較為嚴格的要求，以高效輕質(zhì)，且熱傳導系數(shù)較低，有突出的粘結(jié)以及吸濕表現(xiàn)。

2.3 24周隨訪PPA影響因素的Logistic回歸分析以24周7 d PPA為因變量進行Logistic回歸，結(jié)果顯示，與4周吸煙危害性認知、戒煙意愿、開始吸煙年齡≥18歲及參加戒煙干預等4個因素呈正相關(guān)，與基線尼古丁高依賴呈負相關(guān)，其

值(95%

)分別為1.93(1.04，3.57)，3.15(1.26，7.88)，3.65(1.23，10.84)，3.13(1.04，9.36)，0.31(0.14，0.70)，見表3。

2.2 兩組吸煙者干預前后吸煙危害性認知、戒煙意愿、戒煙行為比較 基線時吸煙危害性認知、戒煙意愿兩組差異均無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)。4周時與基線比較：兩組對吸煙危害性認知、戒煙意愿分別均有提高(

＜0.01)；干預組與對照組認知吸煙危害性、有戒煙意愿、4周7 d PPA、24周7 d PPA、持續(xù)戒煙率、日均吸煙量減少≥50%比較，

值均＜0.01，見表2。

2.1 兩組吸煙者基線的一般特征、人員類別及吸煙狀況比較 參與本研究現(xiàn)吸煙特勤療養(yǎng)員共247人，參加干預113人，103人完成24周隨訪，完成率91.2%；對照134人，116人完成隨訪，完成率86.6%，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，失訪和未失訪者在各項人口學特征和吸煙狀況各因素間差異無統(tǒng)計學意義，最終共219人納入研究；重度尼古丁依賴25人，占11.42%。除對照組年齡30歲以下者較干預組多(

＜0.01)以外，兩組其他的基本情況、吸煙現(xiàn)狀、尼古丁依賴等差異均無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，見表1。

3 討論

長期持續(xù)吸煙嚴重危害健康，對此臨床一線的內(nèi)科醫(yī)生有更深切的體會，但普通醫(yī)護人員往往因工作繁忙時間精力有限無法提供更多的戒煙幫助，中國臨床戒煙指南將強化戒煙干預的職責賦予專業(yè)戒煙機構(gòu)，其他所有醫(yī)務工作者僅要求在日常工作中給予簡短戒煙干預。

我們是較早在療養(yǎng)期間依據(jù)臨床指南強化戒煙干預路徑要求在特勤人員中實施干預的臨床醫(yī)師團隊，療養(yǎng)期間開展強化戒煙干預有著天然優(yōu)勢：一是療養(yǎng)機構(gòu)臨床醫(yī)師有相對寬裕的時間精力與療養(yǎng)員充分接觸，相互信任；二是療養(yǎng)員身體戒斷反應一般出現(xiàn)在1個月內(nèi)，此后會逐漸減輕

，在此期間有臨床醫(yī)生能夠提供專業(yè)的指導，幫助克服軀體和心理對煙草的依賴，將十分有助于度過難關(guān)，為成功戒煙打下良好基礎(chǔ)。強化戒煙干預最傳統(tǒng)的手段是每次不少于30 min的個性化心理咨詢，這是目前國外專業(yè)戒煙機構(gòu)采用最多也是非常有效的方法，國內(nèi)的戒煙門診也是以此為主要手段，均取得了較好的戒煙效果

，特別是3次以上的心理咨詢能有效提升戒煙成功率

。但目前國內(nèi)戒煙門診并不普及，即使個別大城市的吸煙者也很少知道并獲取專業(yè)戒煙服務。我們希望官兵能在療養(yǎng)期間得到相對專業(yè)化的戒煙幫助，提高戒煙成效，故我們嘗試把療養(yǎng)機構(gòu)的臨床醫(yī)師組織起來依據(jù)指南要求培訓成相對專業(yè)的戒煙幫助者，努力擔當起科學指導戒煙這一看似平凡卻十分重要的責任。近年來也有很多專業(yè)機構(gòu)報告單純采用手機短信的方式也能有效提高戒煙率

，也有大量研究提示，單獨采用咨詢或手機短信方式均無法長期鞏固戒煙成果，但如果將兩種手段聯(lián)合使用則可以明顯提高戒煙率

。我們嚴格依照臨床指南對強化戒煙干預“5A”和“5R”的路徑要求

，綜合采用療養(yǎng)期內(nèi)強化咨詢與出院后手機短信持續(xù)發(fā)送兩種手段相結(jié)合的干預措施。“5A”即詢問是否吸煙、建議戒煙、評估有無戒煙意愿、提供戒煙幫助、安排隨訪。對有戒煙意愿者鼓勵設定“戒煙日”開始實際行動，并建議主動告知親人同事以獲得支持、鼓勵及監(jiān)督。對尚無戒煙意愿者持續(xù)采取“5R”的戒煙動機干預，使吸煙者認識到：戒煙與其自身和家人的健康密切相關(guān)、吸煙嚴重危害健康、戒煙的健康益處、知曉和預估戒煙過程中可能會遇到的問題和障礙、反復對吸煙者進行戒煙動機干預。本研究結(jié)果顯示兩組吸煙者基線時戒煙意愿為18%～19%，與全國平均的17%水平

大致相當，療養(yǎng)4周出院時，干預組和對照組的戒煙意愿均明顯提升，分別達到55.34%和29.31%，說明即使醫(yī)務工作者平時醫(yī)療活動中簡短的戒煙提醒也能起到很大的作用，與近期的研究結(jié)果一致

，但干預組的效果更顯著。在認知危害性方面與戒煙意愿基本相仿，干預組認知良好率顯著高于對照組，58.25%和16.38%。提高危害認知和戒煙意愿僅是成功戒煙的基礎(chǔ)，有相當部分吸煙者危害性認知度高，有戒煙的意愿或曾嘗試過戒煙，但缺乏科學的方法和指導，戒煙成功率不高，迫切需要相對專業(yè)的幫助和指導

，我們的干預方案在幫助提高認知、增強意愿、克服對尼古丁的軀體依賴后著重要幫助解決的是心理依賴和行為認知的問題，比如多數(shù)吸煙者都有一種僥幸心理

，知道吸煙危害健康，在未出現(xiàn)明顯癥狀時，很多人堅信傷害不會落在他們頭上，導致有戒煙意愿卻不堅決，造成戒煙成功率低。雖然吸煙是那些死亡率很高的慢性疾病的重要致病危險因素，但卻不是唯一因素，因果關(guān)系短期內(nèi)不明顯，嚴重后果往往滯后，人們常會產(chǎn)生“某某人吸了一輩子煙也沒得病”，或“某某從不吸煙但得了肺癌”，或者“吸細煙對健康影響不大”等等誤區(qū)

，我們在咨詢中會明確指出吸煙者僥幸心理形成的原因，告知不要被某些小概率事件蒙蔽，長期吸煙一定會傷害吸煙者及其關(guān)系密切者的身體健康。互相敬煙也是一種文化傳統(tǒng)和社會習俗，在咨詢中也會鼓勵堅決摒棄有害健康的不良習俗，并提供拒絕別人遞煙的技巧和方法

。總體說本方案獲得了較好的戒煙效果，干預組24周7 d PPA是26.21%，顯著高于對照組5.17%，與國內(nèi)外專業(yè)戒煙機構(gòu)19.3%～31.6%的結(jié)果

基本一致。Logistic回歸顯示經(jīng)強化干預的戒煙率是對照組的3.13倍，初步體現(xiàn)了方案的可行性和有效性，顯示了療養(yǎng)機構(gòu)的臨床醫(yī)師有足夠的知識儲備和能力素質(zhì)，經(jīng)培訓后擔當起強化戒煙干預專業(yè)的職責，我們認為這種做法在不斷完善方案后值得在療養(yǎng)機構(gòu)鼓勵和提倡。

本研究有以下不足之處，首先是始終未使用藥物以及其他有效的康復、療養(yǎng)因子

干預，未來應采取多種有療養(yǎng)機構(gòu)特色的有效手段進一步充實完善強化戒煙干預的方案以提高戒煙成功率；二是戒煙情況都是自我報告，未采用客觀指標如一氧化碳(CO)呼氣值或唾液可的寧測試確認結(jié)果，在未來的相關(guān)研究中應改進。

[1] GBD 2015 Tobacco Collaborators.Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories，1990-2015：a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015[J].Lancet，2017，389(10082)：1885-1906.

[2] LAM T H，XU L，JIANG C Q，et al.High relative risk of all-cause mortality attributed to smoking in China：Guangzhou Biobank Cohort Study[J].PLoS One，2018，13(4)：e0196610.

[3] JHA P，RAMASUNDARAHETTIGE C，LANDSMAN V，et al.21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States[J].N Engl J Med，2013，368(4)：341-350.

[4] CHEN F，HU P，CHANG W，et al.A Cross-Sectional Survey on Cigarette Smoking in the Chinese Navy [J].Mil Med，2019，184(5-6)：e211-e217.

[5] 閆明啟.海軍青島某部吸煙情況分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2019，28(10)：1114-1115.

[6] 王辰，肖丹，吳司南，等.中國臨床戒煙指南(2015 年版)[J].中華健康管理學雜志，2016，10(2)：88-95.

[7] LIAO Y，TANG J.Efficacy of cognitive behavioural therapy-based smartphone app for smoking cessation in China：a study protocol of a randomised controlled trial[J].BMJ Open，2021，11(1)：e041985

[8] COBOS-CAMPOS R，API ANIZ FERN NDEZ DE LARRINOA A，S EZ DE LAFUENTE MORI IGO A，et al.Effectiveness of Text Messaging as an Adjuvant to Health Advice in Smoking Cessation Programs in Primary Care.A Randomized Clinical Trial[J].Nicotine Tob Res，2017，19(8)：901-907.

[9] LIAO Y，WU Q，KELLY B C，et al.Effectiveness of a textmessaging-based smoking cessation intervention(“Happy Quit”) for smoking cessation in China：A randomized controlled trial[J].PLoS Med，2018，15(12)：e1002713.

[10] BASKERVILLE N B，STRUIK L L，GUINDON G E，et al.Effect of a Mobile Phone Intervention on Quitting Smoking in a Young Adult Population of Smokers：Randomized Controlled Trial[J].JMIR Mhealth Uhealth，2018，6(10)：e10893.

[11] 何耀，林大慶，姜斌，等.綜合性醫(yī)院開展戒煙干預方法研究的設計和初步結(jié)果[J].中華流行病學雜志，2011，32(2)：192-195.

[12] ZHU W H，YANG L，JIANG C Q，et al.Characteristics of smokers and predictors of quitting in a smoking cessation clinic in Guangzhou，China[J].J Public Health(Oxf)，2010，32(2)：267-276.

[13] HU Y，XIE J，CHANG X，et al.Characteristics and Predictors of Abstinence Among Smokers of a Smoking Cessation Clinic in Hunan China[J].Front Public Health，2021(9)：615817.

[14] LANCASTER T，STEAD L F.Individual behavioural counselling for smoking cessation[J].Cochrane Database Syst Rev，2017，3(3)：CD001292.

[15] VIDRINE D J，F(xiàn)RANK-PEARCE S G，VIDRINE J I，et al.Efficacy of Mobile Phone-Delivered Smoking Cessation Interventions for Socioeconomically Disadvantaged Individuals：A Randomized Clinical Trial[J].JAMA Intern Med，2019，179(2)：167-174.

[16] 楊焱，南奕，屠夢吳，等.《2015 中國成人煙草調(diào)查報告》概要[J].中華健康管理學雜志，2016，10(2)：85-87.

[17] CHEUNG Y，JIANG N，JIANG C Q，et al.Physicians′very brief(30-sec) intervention for smoking cessation on 13 671 smokers in China：a pragmatic randomized controlled trial[J].Addiction，2021，116(5)：1172-1185.

[18] YANG X Y，KELLY B C，YANG T.The influence of self-exempting beliefs and social networks on daily smoking：a mediation relationship explored[J].Psychol Addict Behav，2014，28(3)：921-927.

[19] HACKSHAW A，MORRIS J K，BONIFACE S，et al.Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke：meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports[J].BMJ，2018(360)：j5855.

[20] WARING J，H B ERT E T，ALEXANDER A C，et al.Evaluating the influences of social support and smoking cues on daily smoking abstinence among socioeconomically disadvantaged adults[J].Addict Behav，2020(100)：106107.

[21] 朱紫馨，歐陽秋月，程明亮，等.森林療法對煙草依賴行為的干預效果研究[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2022，31(1)：1-7.