早期系統(tǒng)嗓音訓(xùn)練應(yīng)用于甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹患者的效果分析

外科手術(shù)是治療甲狀腺疾病的首選方案，喉返神經(jīng)損傷是行甲狀腺手術(shù)的最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.5%～3%

；其常表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)聲帶麻痹，并出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等臨床癥狀。目前臨床上對(duì)于聲帶麻痹引發(fā)的聲音嘶啞癥狀常采取1年之內(nèi)觀察并自然恢復(fù)的方案，但患者在漫長(zhǎng)等待觀察的過(guò)程中，聲音嘶啞嚴(yán)重影響其工作和日常生活，繼而降低生活質(zhì)量。嗓音衛(wèi)生宣教通過(guò)指導(dǎo)患者正確飲食飲水、避免濫用嗓音的方式，可起到保護(hù)聲帶的作用，但其缺乏針對(duì)性訓(xùn)練，對(duì)降低聲帶麻痹程度效果欠佳；早期系統(tǒng)嗓音訓(xùn)練是一種恢復(fù)正常發(fā)音的補(bǔ)救措施，通過(guò)呼吸、發(fā)聲等訓(xùn)練，有助于甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹患者嗓音質(zhì)量的恢復(fù)

。鑒于此，本文旨在觀察早期系統(tǒng)嗓音訓(xùn)練對(duì)甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹患者的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

關(guān)于Beats1的運(yùn)行模式研究，不僅需要分析其優(yōu)勢(shì)，還應(yīng)分析其不足，以便形成更客觀和更全面的認(rèn)識(shí)，探索具有良好前景的發(fā)展途徑。 例如： 目前電臺(tái)產(chǎn)業(yè)的主要用戶群體是中老年人，而使用蘋果公司產(chǎn)品的主要是青年群體，如何進(jìn)一步吸引青年群體對(duì)音樂(lè)的電臺(tái)模式的興趣已成為亟待解決的問(wèn)題； 另外，網(wǎng)絡(luò)科技的高速發(fā)展帶來(lái)了音樂(lè)產(chǎn)品頻繁的更新?lián)Q代，Beats1如何適應(yīng)產(chǎn)品的快速變化也是不容忽視的方面。 這些都是筆者下一步研究中需要深入探索的課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取周口市第一人民醫(yī)院普通外科2019年3月至2021年3月109例甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組54例，男30例，女24例；年齡26～63歲，平均年齡(44.50±5.43)歲；病程1～5個(gè)月，平均病程(3.04±0.53)個(gè)月；職業(yè)用聲者20例，非職業(yè)用聲者34例。觀察組55例，男32例，女23例；年齡27～63歲，平均年齡(45.07±5.62)歲；病程2～5個(gè)月，平均病程(3.51±0.48)個(gè)月；職業(yè)用聲者23例，非職業(yè)用聲者32例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為實(shí)施甲狀腺手術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞，經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)喉鏡檢查結(jié)果顯示單側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有聲帶腫瘤、聲帶息肉、聲帶小結(jié)，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心肝腎功能障礙，入組前參加過(guò)音樂(lè)用嗓或?qū)I(yè)嗓音訓(xùn)練。

1.3 方法 對(duì)照組給予嗓音衛(wèi)生宣教。①健康生活方式，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者每天飲水2 000 mL，嚴(yán)禁酸性、辛辣、刺激性食物攝入且在睡前3 h不進(jìn)食，確保充足睡眠。②減少在日常生活中嗓音誤用或?yàn)E用的行為，如頻繁用嗓、用力咳嗽、大喊大叫等，指導(dǎo)患者合理化用嗓，用啞咳或強(qiáng)制吞咽方法代替咳嗽。③心理疏導(dǎo)，采用PPT、視頻方式向患者講解人體發(fā)聲原理、聲帶損傷的機(jī)制。

觀察組給予早期系統(tǒng)嗓音訓(xùn)練，在術(shù)后1周開始進(jìn)行嗓音訓(xùn)練。①腹式呼吸訓(xùn)練，第1周，指導(dǎo)患者吸氣時(shí)用鼻子慢慢吸氣，臍部下方用力并向外緩慢凸起，隨后維持該狀態(tài)發(fā)出“嘶”聲呼氣，要求清晰、緩慢，臍部下方逐步凹陷，重復(fù)訓(xùn)練；慢吸慢呼每次訓(xùn)練10 min，3次/d；隨后進(jìn)行快速腹式呼吸訓(xùn)練，1 min/次，5次/d。②放松訓(xùn)練，第2周，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者以局部放松為主，進(jìn)行喉部按摩放松、頸肩部放松、氣泡音訓(xùn)練以及舌根口腔放松訓(xùn)練，著重于喉部按摩放松訓(xùn)練，增強(qiáng)患側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)區(qū)域的按摩。③發(fā)聲訓(xùn)練，第3、4周增加發(fā)聲練習(xí)，包含用力咳嗽、咳嗽后發(fā)單音、硬起音發(fā)短音、硬起音發(fā)長(zhǎng)音、在頭部轉(zhuǎn)向神經(jīng)麻痹側(cè)并進(jìn)行頭部略低硬起音訓(xùn)練。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月。

通過(guò)分析不難發(fā)現(xiàn)，與禿尖長(zhǎng)相關(guān)性達(dá)到顯著水平的性狀有5個(gè)，與穗長(zhǎng)和株高相關(guān)性達(dá)到顯著水平的農(nóng)藝性狀有4個(gè)。在選育過(guò)程中重點(diǎn)考察這幾個(gè)指標(biāo)能夠有效代表其他農(nóng)藝性狀。

2.1 兩組患者干預(yù)前后嗓音主觀指標(biāo)比較 干預(yù)后觀察組VHI、聽感知評(píng)分低于對(duì)照組(

＜0.05)，見表1。

2 結(jié)果

1.4 觀察指標(biāo) 嗓音主觀評(píng)估：干預(yù)前后采用嗓音障礙指數(shù)(VHI)、聽感知評(píng)估，VHI量表其中包含功能、情感、生理3個(gè)維度，總分為120分，分?jǐn)?shù)越高表示嗓音障礙程度越嚴(yán)重；聽感知評(píng)分中粗糙 感(rough，R)、氣 息 聲(breath，B)、無(wú) 力 感(asthenic，A)進(jìn)行分級(jí)，3級(jí)為重度異常，2級(jí)為中度異常，1級(jí)為輕度異常，0級(jí)為正常。嗓音客觀指標(biāo)：干預(yù)前后采用嗓音(MDVP)評(píng)估系統(tǒng)，麥克風(fēng)與嘴之間距離15 cm，水平線呈15°角，指導(dǎo)患者以舒適的響度和頻率發(fā)出“a”聲，持續(xù)3次，發(fā)聲5 s/次，中間間隔5 s，選取其中包含起音部位的2 s錄音加以分析，評(píng)估基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)。空氣動(dòng)力學(xué)檢查及頻閃喉鏡參數(shù)：采用美國(guó)言語(yǔ)空氣動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)(PAS)檢測(cè)，指導(dǎo)患者深吸一口氣，隨后將面罩扣緊口鼻，再囑咐其發(fā)出“a”音，直至到無(wú)法發(fā)聲為止，重復(fù)3次記錄最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(MPT)；采用喉鏡檢查，指導(dǎo)患者連續(xù)發(fā)出“i”音3 s，并重復(fù)多次，由醫(yī)生經(jīng)錄像對(duì)聲門閉合程度評(píng)估，0分為正常，1分為輕度異常，2分為中度異常，3分為重度異常。

喉部主要是由迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)共同支配，其中喉返神經(jīng)對(duì)人體聲帶運(yùn)動(dòng)發(fā)揮著支配作用，喉返神經(jīng)在頸部?jī)蓚?cè)行走路徑均不相同，左側(cè)喉返神經(jīng)位于主動(dòng)脈韌帶附近的迷走神經(jīng)分出后，繞主動(dòng)脈弓后向上行于食管氣管溝內(nèi)；右側(cè)喉返神經(jīng)位于右鎖骨下動(dòng)脈水平處自迷走神經(jīng)分出后，繞右鎖骨下動(dòng)脈向上行走，大約60%走行在氣管食管內(nèi)

。雙側(cè)喉返神經(jīng)均經(jīng)過(guò)甲狀腺后方進(jìn)入至喉內(nèi)，患者進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)因周圍神經(jīng)被切斷、過(guò)度牽拉、瘢痕壓迫以及超聲刀熱損傷等因素會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)聲帶麻痹現(xiàn)象，術(shù)后如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，長(zhǎng)時(shí)間的聲帶麻痹和傷口瘢痕均會(huì)使患者喉部、頸部、口腔以及全身肌肉出現(xiàn)緊張現(xiàn)象，進(jìn)而加重其聲音嘶啞程度，嚴(yán)重影響患者日后生活質(zhì)量

。因此，應(yīng)積極尋求合理、科學(xué)的干預(yù)措施對(duì)改善甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹患者聲門閉合程度、嗓音質(zhì)量具有重要意義。

機(jī)器人在物流行業(yè)中的應(yīng)用是未來(lái)的必然發(fā)展趨勢(shì)之一。作為物流機(jī)器人產(chǎn)品解決方案的提供者，松盛具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)。在本次CeMAT展會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，記者采訪了上海松盛機(jī)器人系統(tǒng)有限公司總經(jīng)理李強(qiáng)先生，請(qǐng)他來(lái)向讀者介紹一下松盛未來(lái)的發(fā)展方向。

2.3 兩組患者干預(yù)前后最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、聲門閉合程度比較 干預(yù)后觀察組MPT高于對(duì)照組，聲門閉合程度低于對(duì)照組(

＜0.05)，見表3。

3 討論

2.2 兩組患者干預(yù)前后嗓音客觀指標(biāo)比較 干預(yù)后觀察組jitter、shimmer 低于對(duì)照組(

＜0.05)，見表2。

認(rèn)真貫徹中央八項(xiàng)規(guī)定和水利部的實(shí)施辦法。制定出臺(tái)了長(zhǎng)江委貫徹落實(shí)的具體規(guī)定，委黨組帶頭落實(shí)規(guī)定要求，加強(qiáng)調(diào)查研究，精簡(jiǎn)會(huì)議文件，壓縮“三公”經(jīng)費(fèi)等。積極落實(shí)水利部預(yù)算管理“三項(xiàng)機(jī)制”，不斷強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行管理。

行甲狀腺手術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)聲帶麻痹主要是由于切斷、縫扎等操作對(duì)喉返神經(jīng)產(chǎn)生直接損傷，而術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生的遲發(fā)性聲帶麻痹著重歸因于手術(shù)區(qū)域和周圍組織水腫、粘連、壓迫所造成，可使患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全。針對(duì)甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹患者實(shí)施嗓音衛(wèi)生宣教措施干預(yù)，通過(guò)以PPT、視頻等方式對(duì)患者講解嚴(yán)禁辛辣刺激性食物攝入、過(guò)度清嗓咳嗽、在嘈雜環(huán)境中大喊大叫等行為，可提高患者嗓音自我保護(hù)的意識(shí)，緩解喉部緊張狀態(tài)，充分避免了嗓音濫用或誤用所造成的聲帶固有層損傷，對(duì)降低聲帶良性增生和嗓音質(zhì)量的改善發(fā)揮著積極作用，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后聲帶恢復(fù)

。但該干預(yù)措施缺乏對(duì)聲帶肌肉規(guī)律、節(jié)律性鍛煉，難以恢復(fù)調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)能力，進(jìn)而使嗓音質(zhì)量改善效果欠佳。

因人類聲音的產(chǎn)生是需要聲門具有足夠的能力使聲帶黏膜振動(dòng)，如雙側(cè)聲帶距離越靠近，輕微閉合不全，聲音會(huì)生成少量的粗糙感、氣息聲和無(wú)力感，相反嗓音質(zhì)量越差；jitter、shimmer是在聲帶發(fā)聲過(guò)程中出現(xiàn)的振動(dòng)基頻、振幅的微小快速變化，可充分反映聲帶振動(dòng)的穩(wěn)定性

。本研究顯示，干預(yù)后觀察組VHI、聽感知RBA、jitter、shimmer水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)早期系統(tǒng)嗓音訓(xùn)練可有效改善患者嗓音質(zhì)量。嗓音訓(xùn)練是為了構(gòu)建與發(fā)聲相關(guān)的所有器官之間的生理性平衡，及時(shí)糾正聲帶疾病引發(fā)的錯(cuò)誤條件反射而造成的嗓音障礙；早期系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練通過(guò)局部放松鍛煉可消除頸部肌肉和聲帶緊張狀態(tài)，增大喉部肌肉力量，加強(qiáng)聲帶振動(dòng)時(shí)黏膜振動(dòng)幅度，尤其是喉部按摩不僅可緩解肌肉緊張，還可對(duì)喉部腺體刺激促使大量物質(zhì)分泌，使聲帶振動(dòng)規(guī)律和方式得以調(diào)節(jié)，繼而減少聲音的無(wú)力感和粗糙感

；通過(guò)在術(shù)后1周進(jìn)行嗓音訓(xùn)練可有效清除喉部分泌物，有助于患者聲帶運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、聲帶張力得以恢復(fù)，并糾正患者錯(cuò)誤發(fā)聲習(xí)慣，增加聲帶肌肉張力，使聲帶黏膜波振動(dòng)幅度和聲帶運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性得到重新調(diào)整，降低jitter、shimmer值，進(jìn)而改善患者發(fā)聲功能，提高嗓音質(zhì)量

。本結(jié)果顯示，觀察組MPT、聲門閉合程度均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)早期系統(tǒng)嗓音訓(xùn)練可有效延長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間，促進(jìn)聲門關(guān)閉。有研究指出

，MPT與人體肺活量緊密相關(guān)，在早期系統(tǒng)嗓音訓(xùn)練通過(guò)腹式呼吸鍛煉可提高膈肌上下運(yùn)動(dòng)幅度，減少呼吸阻力，提高肺通氣和潮氣量，降低了功能殘氣量，有助于提高肺活量，使在患者發(fā)聲過(guò)程中聲門下壓力增大，有效維持發(fā)聲整體過(guò)程中的足夠呼吸支持；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行環(huán)甲肌、甲狀舌骨肌和松喉頭按摩可對(duì)喉部發(fā)揮穩(wěn)定作用，降低喉部外肌、內(nèi)肌緊張狀態(tài)，協(xié)同開放環(huán)甲間隙，利于聲帶張力加強(qiáng)，防止擠壓喉部現(xiàn)象的發(fā)生，進(jìn)而延長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間，為發(fā)聲訓(xùn)練提供良好基礎(chǔ)。通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確呼吸和發(fā)聲訓(xùn)練可放松聲帶肌肉和頸部肌肉，增大聲帶彈性、聲帶邊緣活動(dòng)度以及聲帶力量，使喉部?jī)?nèi)肌的協(xié)調(diào)能力得以重塑促進(jìn)聲門關(guān)閉，減少患者發(fā)聲時(shí)氣流不足現(xiàn)象，聲門閉合異常程度降低，進(jìn)而提高患者嗓音質(zhì)量

。本研究尚存不足之處，樣本納入量較少，病例納入?yún)^(qū)域較為局限，未對(duì)患者聲帶垂直高度差、日后生活質(zhì)量加以分析，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、增加生活質(zhì)量評(píng)分、多中心加以分析，為臨床提供良好指導(dǎo)意見。

綜上所述，與嗓音衛(wèi)生宣教措施相比，早期系統(tǒng)嗓音訓(xùn)練通過(guò)術(shù)后1周指導(dǎo)患者呼吸、發(fā)聲等訓(xùn)練消除頸部聲帶肌肉緊張狀態(tài)對(duì)甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹患者干預(yù)，可有效延長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間，降低聲門閉合異常程度，提高嗓音質(zhì)量。

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