主動發現對南疆四地州肺結核疫情的影響

王明哲 劉年強 凱德麗艷·阿布都外力 王新旗 黃飛

根據世界衛生組織“終止結核病”目標要求，到2030年結核病的發病率與2015年相比降低80%，2025年的里程碑目標為下降50%[1]。目前，結核病的預防控制主要有3項措施:結核病患者發現和治療、治療結核分枝桿菌潛伏感染和疫苗接種。結核分枝桿菌潛伏感染的治療尚未得到廣泛開展，疫苗接種對成人結核病預防的效果有限[2]。那么當下實現“終止結核病”目標最有效和最關鍵的方法便是對早期的活動性結核病患者進行診斷和治療[3]。開展結核病主動篩查可以提高患者的發現率、減少診斷延遲，提高治愈率的同時減少結核病在社區中的傳播蔓延。

新疆結核病疫情呈現“三高一低”(感染率高、患病率高、農村疫情高、年遞降率低)的態勢[4]。新疆地區間結核病疫情不平衡，南疆四地州(阿克蘇地區、和田地區、喀什地區和克州)各縣市報告發病率高，疫情重[5]。

為落實傳染源主動發現和早發現策略，2018年新疆維吾爾自治區啟動全民疑似肺結核篩查工作，對全區15歲以上新疆籍人員開展胸部X線篩查[4]。同年，新疆維吾爾自治區人民政府下發《關于改進完善全區新時期醫療衛生有關工作的實施意見》[6]中要求南疆四地州開展脫貧攻堅健康扶貧結核病防治專項行動(2018—2020年)，進一步加大了南疆地區肺結核患者發現力度。

為應對2020年1月開始波及全國的新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)疫情，我國政府先后采取了多項嚴格的防控措施[7]，包括抽調醫務工作者參加疫情防控，居民自我居家隔離等，這些措施成功地控制了疫情的蔓延擴散，但也可能對結核病正常防控工作產生影響[8]。

筆者對南疆四地州主動篩查前后肺結核疫情資料進行了分析，并對當地結核病防治工作人員就主動篩查策略和新冠肺炎疫情應對進行問卷調查，以了解主動篩查對南疆四地州肺結核發現工作的影響和意義，為今后制定有針對性的防控策略提供依據。

資料和方法

一、資料來源

1．常規監測數據：南疆各級衛生機構通過《中國疾病預防控制信息系統》子系統《結核病管理信息系統》報告肺結核患者，按照現住址為南疆四地州(阿克蘇地區、和田地區、喀什地區和克州)，診斷時間2016—2020年導出結核病報表，該報表主要包括肺結核患者性別、年齡、現住址、職業、診斷日期和疾病名稱。各年度人口信息來源于歷年《新疆統計年鑒》。

2．調查問卷數據：中國結核病防治人員主要由規劃管理人員，臨床醫生，實驗室工作人員構成。本次調查采用整群抽樣方法，結合當地人口、經濟和結核病防治工作情況，在南疆四地州中抽取喀什地區和克州兩個地州，調查抽取地州的所有縣級單位，每個縣級單位抽取至少調查2名規劃管理人員，1名臨床醫生和1名實驗室工作人員。喀什和克州共有16個縣級單位，最少應調查64名工作人員(32名規劃管理人員，16名臨床醫生和16名實驗室工作人員)。主要調查內容：被調查者對患者主動篩查的認識和態度，新冠肺炎疫情對結核病防治工作的影響。

二、主動篩查和問卷調查方法

1.主動篩查方法：統一規范培訓體檢醫生、影像醫生，配齊體檢設備，開展結核病篩查工作。對15歲及以上城鄉居民和流動人口進行胸部X線檢查；對15歲以下的城鄉居民的結核病篩查工作，根據《學校結核病防控工作規范(2017版)》[9]要求，開展癥狀篩查。

對肺結核可疑癥狀者要詳細詢問病史和臨床表現等，按照肺結核的診療規范進行胸部X線檢查、痰菌實驗室檢查，按照肺結核診斷標準明確診斷；對活動性肺結核的密切接觸者(包括指示病例是病原學陰性肺結核的密切接觸者)開展結核菌素皮膚試驗篩查，對肺結核可疑癥狀者或結核菌素皮膚試驗強陽性者進行胸部X線檢查。

2.問卷調查方法：為保證問卷質量，以地州為單位，召集地州所轄縣級單位內的結核病防治人員，現場告知研究對象知情同意書和填寫要求，所有必答題無法跳過或漏填，問卷參照《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》[10]和《中國疾病預防控制中心關于進行新冠肺炎疫情期間結核病防治工作開展情況調查的通知》[11]，內容包括三部分：受調查者基本信息、主動篩查工作和新冠肺炎疫情響應對結核病工作的影響。(1)基本信息：受調查者所在地區和從事結核病防治工作身份。(2)主動篩查部分：受調查者對主動篩查的認識和了解，對本地區開展主動篩查的可行性及建議。(3)新冠肺炎疫情對結核病防治工作的影響：2020年新疆地區3次新冠肺炎疫情發生后，受調查者所在縣(市)采取的應對措施對結核病防治工作產生影響的次數及影響程度，當前新冠肺炎疫情防控工作對開展結核病患者主動篩查的影響。

本次調查應調查64名，實際調查77名(結核病規劃管理人員40名，臨床醫生19名，實驗室工作人員18名)，收回有效問卷77份(有效回收率為100%)。調查均取得研究對象知情同意，問卷回收后由2名調查組成員分別對問卷進行核查和分析。

三、統計學處理

1.常規監測數據：(1)使用Excel 2016和SPSS 26.0對監測資料進行整理和統計分析，對患者發現情況按照診斷時間進行時間趨勢描述。(2)按照主動篩查工作進展階段對監測資料進行分段：①2018年之前為常規方式發現患者，故合并2016—2017年監測資料為主動篩查前數據；②2018—2019年南疆四地州全面開展主動篩查工作，合并2018—2019年報表資料為主動篩查期間數據；③ 2020年受新冠肺炎疫情應對影響較大且大部分患者已發現完畢，故將2020年監測數據劃為主動篩查后資料。(3)對各階段的監測資料按照人口學特征和肺結核疾病分類進行描述性分析，計數資料以“例”和“率(%)”進行描述，組間差異的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2.調查問卷數據：采用定量和定性分析相結合對回收數據進行描述。

結 果

一、總體發現情況

2016—2020年南疆四地州共發現191 781例肺結核患者，其中主動篩查前(2016—2017年)發現73 898 例患者，主動篩查期間(2018—2019年)發現96 341例，主動篩查后(2020年)發現患者21 542例。2016—2017年發現患者例數整體平穩， 2018—2020年發現患者數呈逐年下降趨勢。主動篩查期間2018年發現患者例數(60 628例)是2019年(35 715例)的1.70倍。2020年發現患者數與2016年相比減少13 827例，降低39.09%(圖1)。

圖1 2016—2020年南疆四地州肺結核患者發現情況

表1 2016—2020年南疆四地州肺結核發病情況

四地州主動篩查期間年均發病率(489.64/10萬)較主動篩查前(389.47/10萬)升高， 差異有統計學意義(χ2=2210.320，P<0.05)，主動篩查后發病率較主動篩查前下降，差異有統計學意義(χ2=6140.506，P<0.05)(表2)。

表2 南疆四地州主動篩查前后肺結核發病情況

二、主動篩查期間和主動篩查前患者特征分析

(一)性別和年齡組特征

主動篩查進行前男女患者性別比為1.03∶1，主動篩查期間男女患者性別比為1.19∶1。兩年主動篩查期間男性發病率(531.17/10萬)較篩查前(390.36/10萬)升高36.07%(χ2=2098.307，P<0.05)，女性發病率(448.04/10萬)較篩查前(388.56/10萬)升高15.31%(χ2=406.700，P<0.05)。

從年齡組分布來看，無論是主動篩查期間還是主動篩查前，肺結核的發病率均隨年齡的增加而升高。主動篩查期25～34歲發病例數高于35～44歲年齡組，但整體趨勢與發病率一致，即隨年齡的增加發病患者例數也增多。主動篩查期和主動篩查前發病患者例數和發病率最高的年齡組均為65歲及以上人群，55～64歲人群次之。除0～4歲年齡組外，其余年齡組發病率均升高，15～24歲年齡組至65歲以上發病率升高幅度分別為66.30%、50.37%、49.18%、16.07%、21.31%、21.90%(表3)。

表3 南疆四地州肺結核患者主動篩查前后性別和年齡組發病情況

(二)職業和病原學檢查情況

1．職業分布：主動篩查期間與篩查前職業構成比較高的為農民、家務及待業。其中農民、家務及待業、學生構成比較篩查前有提高。離退休人員、工人、其他構成比下降。主動篩查期和主動篩查前職業分布構成比差異有統計學意義(χ2=760.422，P<0.05)。

病原學陽性率由篩查前14.20%提高至篩查后26.57%。病原學陰性和無病原學結果人群占比下降。主動篩查期和主動篩查前病原學情況構成比差異有統計學意義(χ2=8006.953，P<0.05)(表4)。

表4 南疆四地州肺結核患者主動篩查期職業和病原學檢查情況

三、調查問卷結果

97.40%(75/77)的人認為主動篩查能降低疫情，89.61%(69/77)的人認為主動篩查能快速降低結核病疫情，80.52%(62/77)的人認為主動篩查在本地是可行的。55.84%(43/77)的人建議應該對重點人群進行主動篩查。93.51%(72/77)的人認為新冠肺炎疫情防控對當地結核病防治工作產生了不同程度影響，當前疫情防控對主動篩查方面的影響主要集中在結核病防治相關人員參與新冠肺炎疫情防控，結核病督導不能正常開展等。

討 論

一、主動篩查患者特征分析

新疆南疆四地州肺結核患者主動篩查工作實施以來，患者發現人數與發病率均出現了升高。2018年(主動篩查開展第一年)較2017年發病率升高54.5%，該結果遠大于Azman等[3]通過建模得出的“開展主動篩查后第一年診斷和治療的患者例數將增加25%”的結論。這說明當時南疆地區人群中未發現結核病患者的比例很高，造成這一現象可能與當時全區實施的被動發現策略有關。加之群眾對結核病認識不夠，經濟水平和地理情況等因素都會影響患者主動就診，從而影響肺結核患者的發現，而通過主動篩查可早期發現更多結核病患者[12]。

本研究顯示，主動篩查前后男性發病例數均多于女性，這一現象與世界衛生組織報告中男性患者多于女性一致[13]。主動篩查期間發現了更多的男性患者，該結果與云南省王蕓等[14]的研究結果相似，表明男性發病風險高于女性?？赡芘c男性社交范圍較廣、生活壓力大、吸煙等原因有關。

主動篩查前后肺結核報告發病患者中農民始終是報告發病比例最高的人群，這可能與新疆人口中農民占比較大且醫療衛生服務可及性欠佳有關。根據全疆第七次人口普查數據，2021年全疆常住人口總量為2585.2萬人,其中農村人口占全疆總人口的43.47%。而新疆衛生資源主要集中于城市，大部分農村地區資源非常有限[15]，南疆地區衛生資源與全疆相比存在一定差距，喀什、和田、克州醫療水平相對落后[16]，這些使得南疆地區農民醫療資源獲取非常有限。此外，農民發病比例較高也可能與當地農民文化水平較低、生活條件較差和衛生防護意識不足有關。因此,建議各級政府應大力貫徹落實國家對中西部地區,特別是農村地區結核病防治工作的政策和資金等方面的支持力度[17]，在國家有關法律、法規規定下繼續加強對農村居民的肺結核篩查工作。

本研究結果顯示學生人群主動篩查期間較之前構成比提高，這提示有關部門應完善和加強入學體檢、因病缺勤登記制度，定期開展校園結核病防控健康教育等工作。學校結核病防控一直是我國結核病防治工作的重點，學生人群由于身體處于發育期，學習壓力大等原因導致免疫力低下，加之學校屬于人員密集場所，往往學生患肺結核后容易引起校園內傳播。采取包括入學體檢篩查在內的主動發現措施可及早發現可能的傳染源，及時監測和規范開展疫情處置工作，減少學校結核病聚集性疫情的發生[18]。

從年齡組分布來看，主動篩查前后發病例數和發病率最高的人群是65歲以上年齡組，這也說明南疆地區老年人肺結核患病率較高，可能的原因是老年人對肺結核的認識不夠，即使出現相關癥狀也因自身年齡大、行動不便等原因不愿主動就醫或認為是其他慢性病。趙錦明[19]的研究表明，在各類重點人群當中，大于65歲的老年人結核病防治核心知識知曉率較低，因此在老年人中開展主動篩查意義重大。同時，55～64歲人群的發病率是45～54歲年齡組的3倍多，并遠高于45歲以下年齡組，因此在未來工作中建議在南疆地區將這個年齡段人群也納入重點人群進行篩查。此外，15～44歲年齡段患者數明顯大于主動篩查前，這說明主動篩查對該年齡段患者發現具有更大的作用。

二、新冠肺炎疫情防控對結核病防控工作的影響

根據世界衛生組織2020和2021年全球結核病年報，全球結核病新診斷和報告的患者例數2015年至2019年的累計下降幅度為9%，年均下降幅度為2.25%。受新冠肺炎疫情影響，全球新診斷和報告的結核病人數大幅下降。這一數字從2019年的710萬下降到2020年的580萬，下降了18%，其中中國下降了8%。2015—2020年間結核病發病率累計下降了11%，年均下降2.2%[1,13]。

本研究中南疆四地州2020年新診斷和報告的患者數較2016年下降了39.09%，年均下降9.77%，遠遠大于2015—2019年全球登記結核病患者年均下降率(2.25%)，也大于2020年新冠肺炎疫情對中國結核病患者發現數影響的下降率(8%)。2020年南疆四地州發病率較2016年下降了42.78%，年均下降率10.68%，遠大于全球水平(2.2%)，下降速率也遠超Azman等[3]主動篩查的模型結果。結核病疫情快速下降可能與主動篩查和新冠肺炎疫情均有關系，當地的調查問卷結果中89.61%(69/77)的人認為主動篩查快速降低了結核病疫情。同時93.51%(72/77)的受調查者認為新冠肺炎疫情防控對當地結核病防治工作產生了較大影響。當前新冠肺炎疫情防控對主動篩查工作產生的影響主要表現在，包括臨床醫生在內的結核病防治人員被抽調應對新冠肺炎疫情，因疫情防控所采取的交通封閉等措施對主動篩查、患者就診轉診工作造成延誤，結核病督導工作不能正常開展等，這些都可能導致患者發現減少。

綜上所述，2020年南疆四地州結核病報告例數和發病率的下降可能有兩方面原因：一是主動篩查帶來的患者數和發病率的下降，二是新冠肺炎疫情響應對結核病正常發現工作的影響。

三、新冠肺炎疫情防控常態化下主動篩查工作的思考

新冠肺炎的大流行對結核病的防控工作造成了不同程度影響，南疆四地州進行全人群的主動篩查提早發現了更多的肺結核患者，減少了肺結核的傳播，有利于結核病疫情的快速下降。從長遠來看，推行主動篩查策略可從疾病患病率、發病率、死亡率方面減輕結核病的負擔，可減少病例數，使人群患病率降低等[2]。

開展全人群的主動篩查在現階段面臨人員不足和疫情影響的挑戰?，F行的活動性結核病系統篩查指南由世界衛生組織于2013年發布，指南強烈建議在選定的高危人群中進行主動篩查工作，同時有條件地建議在其他高危人群中進行篩查[20]，這與問卷調查結果一致。調查中55.84%(43/77)的受調查者認為應該對重點人群進行主動篩查。Fox等[21]的研究中指出主動發現的成本效益在很大程度上取決于實驗室和勞動力成本等投入，平均有44%的患者表現出新近的傳播；積極篩查確診結核病患者的密切接觸者可提高病例檢出率并控制疾病，在有確診結核病的家庭接觸者中，活動性結核病的患病率較高。

目前《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》的重點人群包括MTB/HIV雙感人群、學校人群、流動人口、活動性肺結核及其密切接觸者、老年人、糖尿病患者、羈押人群。綜合考慮新冠肺炎疫情防控和當地結核病控制的實際情況，建議南疆四地州在下一階段加強政府部門支持，繼續長期開展以重點人群為主的主動篩查。重點人群中建議將技術規范中推薦的65歲以上年齡組替換成55歲以上年齡組，對65歲以上人群、農村居民、學生人群定期開展結核病防治知識健康宣傳，提高肺結核知識知曉率，引導人群主動就醫，建議教育部門加強入學體檢工作、因病缺勤登記制度，定期開展體檢，以盡早發現學生人群肺結核。

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