河南省新密市重點地區的重點人群肺結核主動篩查研究

靳曉偉 李婭茹 段海霞 魏曉慧 裴依依 李瀅 靳鴻建

2014年5月，世界衛生大會提出“終止結核病流行策略”，目標是在2015年的基礎上，到2035年實現結核病病亡率下降95%，發病率下降90%(即每10萬人口中結核病患者少于10例)，并且不再由于結核病造成家庭災難性支出[1]。要實現2035年的目標，需要在強化現有結核病防控工作的基礎上，大力加強結核病患者主動發現和預防性治療，這也是全球終結結核病流行策略下結核病防治行動的核心措施[2]。有研究者在國內多個地區開展的結核病主動發現試點項目證實，在結核病發病風險較高的高危人群和重點人群中開展篩查，可明顯提高患者發現水平，降低結核病疫情[3-5]。河南省新密市共350個行政村/居委會，常駐人口90萬，結核病歸口管理制度已實施30余年[6]，肺結核報告發病率由2015年的51.99/10萬(461/886 636)下降到2019年的32.76/10萬(295/900 597)，年均遞降率為8.83%，明顯高于全國同期肺結核報告發病率年均遞降率(2.62%)和河南省同期肺結核報告發病率年均遞降率(3.76%)[7]。本研究在新密市開展了重點人群結核病主動發現工作，以期為完善結核病中等疫情地區的結核病患者發現策略提供依據。

資料和方法

一、研究對象

1.研究現場：新密市32個被劃定的重點行政村為本研究的研究現場。重點行政村的標準：2020年1月1日至12月31日在同一行政村/居委會發生2例以上病原學陽性肺結核患者的村/居委會即被認定為重點行政村。研究現場行政村數占全市行政村數的9.14%(32/350)，研究現場總人口為99 557名，占全市總人口的11.03%(99 557/902 299)。

2.篩查對象：根據世界衛生組織推薦的篩查對象，以及國內相關研究的結果[8-9]，本研究將以下7類人員作為重點人群篩查對象：(1)正在治療的糖尿病患者；(2)年滿65周歲(1955年12月31日以前出生)的居民；(3)有3年以上粉塵(煤礦、耐材廠等)接觸史的人員；(4)精神病患者；(5)近10年內家庭中有肺結核患者的居民；(6)有咳嗽2周以上、咯血或痰中帶血、胸悶等呼吸道癥狀之一的居民；(7)外來務工人員。

二、研究方法

1.篩查流程：確定篩查對象(7類重點人群)分兩步進行：第一步，依據已有的基本公共衛生服務項目記錄和《結核病管理信息系統》等獲得糖尿病等其他6類人員的基本信息；第二步，從糖尿病等其他6類人群以外的14歲以上人群中開展肺結核可疑癥狀調查，以獲得“咳嗽2周以上、咯血或痰中帶血、胸悶等呼吸道癥狀之一的居民”人數。

2.篩查方法：研究從2021年3月開始啟動，2021年6月結束。首先舉辦鄉防癆醫生和研究現場重點行政村衛生室鄉村醫生培訓班，培訓鄉村醫生對7種重點人群普查登記的方法等內容；新密市結核病防治所組織人員將胸部數字X線攝影(digital radiography，DR)移動體檢車開到各研究現場，對篩查對象做胸部DR攝片(簡稱“胸片”)檢查，胸片檢查異常者需有2名副主任醫師和1名放射科診斷醫師會診認定，對懷疑為活動性肺結核者轉診到新密市結核病防治所進行痰涂片、痰結核分枝桿菌培養和GeneXpert MTB/RIF(簡稱“Xpert”)檢查，部分疑難患者進行胸部CT掃描檢查，CT診斷報告由河南省胸科醫院CT室專家會診出具。

三、統計學處理

采用Excel 2016軟件對數據進行整理。采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以“構成比/百分率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、重點人群基本情況

32個行政村共登記7類重點人群7368名，其中男性3965名(53.81%)，女性3403名(46.19%)；年齡組分布顯示，0～14歲16名(0.22%)，15～24歲 296名(4.02%)，25～34歲404名(5.48%)，35～44歲658名(8.93%)，45～54歲842名(11.42%)，55～64歲1150名(15.61%)，≥65歲4002名(54.32%)。見表1。

表1 新密市32個行政村7類重點人群基本情況

二、重點人群檢查情況

依據調查預案，先從基本公共衛生服務項目記錄和《結核病管理信息系統》中獲得糖尿病等其他6類人員5974名，其中5883名接受了問卷調查，調查出有癥狀者1368名；再從糖尿病等其他6類人群以外的14歲以上人群中開展肺結核可疑癥狀調查，共獲得“咳嗽2周以上、咯血或痰中帶血、胸悶等呼吸道癥狀之一的居民”1394名，其中1382名接受了問卷調查。至此，完成癥狀問卷調查者共計7265名，查出有癥狀者2750名。拍攝胸片者7111名，占32個行政村總人口的7.14%(7111/99 557)，占全市總人口的0.79%(7111/902 299)，胸片異常人數456名，應該查痰人員(胸片異常人員減去已經鈣化的陳舊性肺結核和單純的肺氣腫、氣管炎患者)實際查痰率為54.90%(84/153)。見表2和圖1。

表2 新密市32個行政村7類重點人群癥狀篩查、拍攝胸片和查痰情況

圖1 新密市32個行政村7類重點人群肺結核主動篩查流程圖

三、重點人群胸片結果

重點人群胸片異常率為6.41%(456/7111)，其中陳舊性肺結核(以胸片高密度鈣化灶為診斷依據，含陳舊性結核性胸膜炎)152例(2.14%，152/7111)，慢性支氣管炎和肺氣腫150例(2.11%，150/7111)，可疑塵肺96例(1.35%，96/7111)，肺癌8 例(0.11%，8/7111)，肺結核5例(0.07%，5/7111)，其他疾病(含肺結節、一過性肺炎、支氣管擴張等)45例(0.63%，45/7111)。

有粉塵接觸史、≥65歲老年人、有結核病接觸史、外來務工人員、有肺結核癥狀者、糖尿病患者、精神病患者胸片異常的比例依次為8.71%(75/861)、8.42%(330/3919)、7.59%(12/158)、4.23%(19/449)、3.57%(47/1315)、3.24%(28/863)、1.64%(1/61)，差異有統計學意義(χ2=68.111，P<0.001)；檢出的5例活動性肺結核患者中，3例Xpert檢測結果為陽性；3例有結核病相關癥狀。活動性肺結核患者總檢出率為70.31/10萬(5/7111)，有粉塵接觸史者檢出率最高(116.14/10萬，1/861)，其他分別為≥65歲老年人(76.55/10萬，3/3919)和有肺結核癥狀者(76.05/10萬，1/1315)，差異有統計學意義(χ2=36.131，P<0.001)；糖尿病等其他4類重點人群中沒有發現活動性肺結核患者。見表3。

表3 新密市32個行政村7類重點人群胸片結果初步診斷和最后定診情況

討 論

新密市于1986年首次以縣級為單位頒發了地方性防癆法規[10]，結核病歸口到結核病防治機構管理已經形成常態化，經過每年的例行檢查，非結核病定點醫療機構已經沒有發現治療肺結核患者的現象，新密市結核病防治所登記的肺結核患者80%以上是由各醫療機構轉診和推薦的[11]。本研究對32個重點行政村的重點人群全面開展肺結核篩查，結果顯示重點人群肺結核檢出率為70.31/10萬。假如按照這種方法，2019年將全市的重點人群全部篩查一遍，推算能篩查出肺結核患者75例，加上當年已經登記的379例，合計為454例，肺結核報告發病率可以提升到50.44/10萬，接近全國2019年(55.55/10萬)和河南省2019年(51.80/10萬)的肺結核報告發病率[7]。由此可見，開展重點人群的主動篩查，可以提高患者發現，減少社區傳播。

在篩查中新發現的5例患者除3例有肺結核典型癥狀外，其余2例均沒有臨床癥狀。從而可以提示，主動發現的患者有肺結核癥狀者占3/5，與2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告的56.9%[12]接近。本研究在有粉塵接觸史、≥65歲老年人和有肺結核癥狀者中分別發現了1例、3例和1例活動性肺結核患者，表明以上三類人群是結核病的高發人群，提示加強以上三類人群，特別是≥65歲人群定期體檢的重要性。研究中發現的3例Xpert陽性的肺結核患者中，2例沒有肺結核癥狀，提示沒有癥狀的病原學陽性肺結核患者如果不開展主動發現，不可能實現“五早”，即早發現、早報告、早轉診、早登記和早治療[13]。

本研究肺結核患者檢出率明顯低于吳惠忠等[14]和張燦有等[4]研究的檢出率。究其原因主要有三點：一是本研究地區為中等疫情地區，疫情本身就不高；二是實際查痰率較低，僅達到54.90%，年齡≥65歲的老年人僅為36.84%，主要原因是老年人年齡偏高，行動不便，到縣城檢查路途較遠，加上子女們外出打工者較多，沒有人照顧老年人到縣城檢查；三是沒有把既往結核病患者納入重點人群篩查范圍。張慧等[8]研究證明，既往結核病患者任一癥狀發生率在2013年為16.7%，是全部重點人群的近4倍，而在既往結核病患者中發現的新肺結核患者是當年該項研究總發現新肺結核患者的近1/3。筆者認為，解決查痰率低的問題有3個辦法：一是通過現場取痰；二是讓村衛生所人員到應檢者家中取痰；三是對于必須到縣結核病防治機構進行進一步檢查的肺部有可疑結核病病灶的老年患者，家中有子女者要動員子女護送前往，子女外出打工或沒有子女者由鄉村醫生護送前往，結核病防治機構應為其解決誤工、誤餐及交通費用。

本研究的一個重要發現是查出了一批陳舊性肺結核患者，雖然對發現新患者意義不大，但也可以反映出過去中國農村結核病流行的嚴重程度。陳舊性肺結核又稱非活動性肺結核[15]。本研究主要是通過胸部影像學檢查發現相對穩定的結核病相關影像改變者，以鈣化病灶為診斷依據[15]。從檢查的7111人中發現了152例陳舊性肺結核(含陳舊性結核性胸膜炎)者，占檢查人數的2.14%，稍低于世界衛生組織的報告，該研究表明非活動性肺結核占農村全人口的3%[16]。篩查出的陳舊性肺結核患者以有結核病接觸史和≥65歲老年人居多，這一研究結果進一步揭示中老年人在兒童時期正是我國20世紀的六七十年代，當時我國結核病疫情十分嚴重，到1979年全國進行第一次結核病流行病學抽樣調查時，全國結核病的患病率高達717/10萬[17]。本研究發現，有結核病接觸史者陳舊性肺結核較多是因為他們長期接觸肺結核患者，感染率高是必然的，感染后由于自身免疫能力較強，初染后并不一定都會發病。感染后發病者，多數是在感染后6個月至2年內發病，其余則在機體抵抗力低下時發病[18]。李婭茹等[19]的報告也充分證明了這一論斷：新密市某班30名新感染學生中，兩年內發病11例，發病率為36.67%，又追蹤2年，沒有再出現新發患者。那些沒有發病者，其中不乏肺內有鈣化、纖維化病灶的“不治自愈”者。

與此同時，本研究檢出了8例肺癌患者，超過了肺結核患者的發現例數，占檢查人數的0.11%。筆者所在單位恰好在2021年承擔了鄭州市十件民生實事之一的肺癌早期篩查項目，從45歲以上人群中隨機調查4000名，最終確診了4例肺腺癌，檢出率占調查人群的0.10%，肺癌檢出率和本項研究十分接近。新密市2020年有45歲以上人口30萬，如果按上述兩項調查方法推算，新密市45歲以上人群每年發生肺癌的人數約為300～330例，和靳曉偉等[20]報告新密市肺癌粗病亡率由1992的4.7/10萬增長到2017年的31.6/10萬十分接近，提示本項研究的結果較為真實可靠。

綜上所述，在結核病重點人群中主動篩查結核病，是對轉診和因癥就診發現患者的重要補充，只要方法得當，措施有力，可以明顯提高患者發現率。由于本研究納入人口數較少，部分重點人群未檢出肺結核，并不代表這類人群沒有患病者，因此本研究有一定的局限性。目前我國雖然將≥65老年人等體檢項目列入公共衛生項目中實施，但是拍攝胸片并不是必查的免費項目，而發現成年人的肺結核，拍攝胸片是最重要的檢查方法。為此，筆者建議，將胸片檢查納入≥65歲老年人、糖尿病患者、有粉塵接觸史者、既往有結核病病史者和有明顯肺結核可疑癥狀者等結核病重點人群的公共衛生定期體檢項目，并且免費實施非常有必要，這一措施如果真正能夠落到實處，2035年終結結核病的愿景才有可能會實現。

志謝本文得到了中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心重點人群防控部成君研究員的悉心指導

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突