肺結(jié)核患者社區(qū)治療管理調(diào)查分析

胡遠(yuǎn)蓮 鄧玲 艾萍 賈雪嬌 陳巍 張東彥 薛曉 吳倩宇 謝俊卿

結(jié)核病是全球重大的公共衛(wèi)生問題，也是我國(guó)重點(diǎn)控制的重大疾病之一。我國(guó)實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，全面擴(kuò)展疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“防、治、管”三位一體的結(jié)核病防治綜合服務(wù)體系，以強(qiáng)化患者健康管理服務(wù)。2014年，北京市豐臺(tái)區(qū)開始構(gòu)建“三位一體”的結(jié)核病防治綜合服務(wù)體系。2014年12月，設(shè)置4家區(qū)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)結(jié)核病患者的診斷治療。2016年，肺結(jié)核患者健康管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。為評(píng)估肺結(jié)核患者社區(qū)治療管理工作，發(fā)現(xiàn)其中的薄弱環(huán)節(jié)，建立高效完善的患者健康管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者規(guī)律、全程服藥，筆者對(duì)228例肺結(jié)核患者社區(qū)治療管理情況進(jìn)行調(diào)查分析。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

采用回顧性研究方法，選取2017年7月1日至2018年6月30日在北京市豐臺(tái)區(qū)4家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院診斷、治療，并由25家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)隨訪的228例已結(jié)案肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象。

二、研究方法

(一)患者的社區(qū)督導(dǎo)服藥與隨訪管理

1.開始督導(dǎo)和首次入戶訪視：按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》和《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治管理工作規(guī)范(試行)》的要求，肺結(jié)核患者在區(qū)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院確診并開始治療后，定點(diǎn)醫(yī)院將患者治療信息錄入《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》(又稱“專報(bào)系統(tǒng)”)，區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心(簡(jiǎn)稱“疾控中心”)通過每天查閱專報(bào)系統(tǒng)獲取患者治療信息，填寫《肺結(jié)核患者治療管理通知單》，然后通過郵件傳送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接到通知單后，在3個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)患者的首次入戶訪視，并填寫《肺結(jié)核患者首次入戶訪視記錄表》，同時(shí)填寫《肺結(jié)核患者治療管理反饋單》，通過郵件傳送至區(qū)疾控中心[1-2]。

2.定期隨訪：對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)至少每10 d隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)至少每個(gè)月隨訪1次。每次隨訪后填寫《肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表》記錄患者的督導(dǎo)服藥信息[1-2]，隨訪重點(diǎn)內(nèi)容包括是否按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)診、是否規(guī)則服藥、不良反應(yīng)發(fā)生情況、不良反應(yīng)就診情況等。

3.停止督導(dǎo)：患者在區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)束治療并由定點(diǎn)醫(yī)院將治療轉(zhuǎn)歸信息錄入專報(bào)系統(tǒng)，區(qū)疾控中心通過專報(bào)系統(tǒng)獲得患者停止治療信息后，3個(gè)工作日內(nèi)手工填寫《肺結(jié)核患者停止治療管理通知單》，然后通過郵件傳送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接到通知后要對(duì)患者進(jìn)行最后一次隨訪，并填寫《肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表》，進(jìn)行結(jié)案評(píng)估[1-2]。

(二)流行病學(xué)資料收集和整理

設(shè)計(jì)《肺結(jié)核患者社區(qū)治療管理信息記錄表》，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)《肺結(jié)核患者首次入戶訪視記錄表》《肺結(jié)核患者隨訪記錄表》《肺結(jié)核患者治療管理反饋單》及定點(diǎn)醫(yī)院門診病歷中相關(guān)信息進(jìn)行收集。包括肺結(jié)核患者的一般情況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始督導(dǎo)、停止督導(dǎo)時(shí)間，定點(diǎn)醫(yī)院記錄的開始治療、停止治療時(shí)間，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院記錄的復(fù)診、中斷治療和藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入。應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“百分率或構(gòu)成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

228例研究對(duì)象中，男女比為1.9∶1；職業(yè)主要為家政、家務(wù)及待業(yè)人員(31.6%)和離退休人員(23.7%)；年齡分布以15～39歲為主(43.4%)；初治患者207例(90.8%)，復(fù)治患者21例(9.2%)。具體見表1。

表1 228例肺結(jié)核患者的特征分布情況

二、患者的社區(qū)督導(dǎo)及轉(zhuǎn)歸情況

所有患者在社區(qū)接到督導(dǎo)通知后3個(gè)工作日內(nèi)得到訪視。患者的隨訪方式均為電話隨訪，督導(dǎo)人員均為家屬。成功治療203例(其中治愈60例，完成療程143例)，占89.0%。見表2。

表2 228例肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況

三、社區(qū)督導(dǎo)隨訪表信息和定點(diǎn)醫(yī)院病歷信息一致性情況

1.復(fù)診情況：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院病歷記錄中患者第1個(gè)月及第3～6個(gè)月的復(fù)診率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第2個(gè)月的復(fù)診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)診記錄一致性情況

2.斷藥和藥物不良反應(yīng)情況：社區(qū)督導(dǎo)記錄中中途斷藥患者9例(3.5%)，未斷藥者219例(96.5%)；定點(diǎn)醫(yī)院記錄中中途斷藥者20例(8.3%)，未斷藥者208例(91.7%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確概率檢驗(yàn)，P=0.014)。

社區(qū)記錄發(fā)生藥物不良反應(yīng)者41例(18.0%)，無藥物不良反應(yīng)者187例(82.0%)；定點(diǎn)醫(yī)院記錄發(fā)生藥物不良反應(yīng)者68例(29.8%)，無藥物不良反應(yīng)者160例(70.2%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.400，P=0.001)。

3.社區(qū)督導(dǎo)起止時(shí)間與醫(yī)院治療起止時(shí)間差異：社區(qū)開始督導(dǎo)時(shí)間與醫(yī)院開始治療時(shí)間相差60 d 以上者有16例(7.0%)，相差30～60 d者有12例(5.3%)，相差5～30 d者有40例(17.5%)，而在醫(yī)院開始治療5 d內(nèi)得到社區(qū)督導(dǎo)服務(wù)者占70.2%(160例)。社區(qū)停止督導(dǎo)時(shí)間與醫(yī)院停止治療時(shí)間相差60 d以上者有6例(2.6%)，相差30～60 d者有11例(4.8%)，相差5～30 d者有36例(15.8%)，在醫(yī)院停止治療5 d內(nèi)社區(qū)停止督導(dǎo)者占76.8%(175例)。

討 論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，世界衛(wèi)生組織推薦的直接面視下短程督導(dǎo)化療(DOTS)是我國(guó)結(jié)核病患者督導(dǎo)管理的主要模式[3]，但要求患者每天或隔天在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的面視下服藥難以實(shí)現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，228例患者的隨訪方式均為電話隨訪，督導(dǎo)人員均為家屬，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從電話了解的患者是否按時(shí)復(fù)診、規(guī)則服藥、不良反應(yīng)發(fā)生情況，與區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的記錄多存在不一致。傳統(tǒng)的電話隨訪存在一些弊端，比如受限于患者的理解能力和表達(dá)能力，以及所提供信息的真實(shí)性。利用智能工具開展新型結(jié)核病患者管理的方法在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用越來越廣泛[4]。利用電子藥盒、移動(dòng)通信工具直接面視下短程督導(dǎo)不僅能提高患者服藥的依從性[5-6]，相對(duì)電話隨訪也能提供更真實(shí)的信息。

現(xiàn)有模式下，區(qū)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間在肺結(jié)核患者督導(dǎo)管理方面信息互通不夠。患者在定點(diǎn)醫(yī)院治療期間真實(shí)的復(fù)診情況、斷藥情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療方案調(diào)整等，不能及時(shí)反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)督導(dǎo)就會(huì)落入程序化，很難做到針對(duì)患者的個(gè)體化深入督導(dǎo)。比如患者未及時(shí)復(fù)診，定點(diǎn)醫(yī)院無法及時(shí)把信息傳達(dá)給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就無法發(fā)揮督促患者復(fù)診的作用，可能影響患者全程規(guī)范治療。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)督導(dǎo)過程中了解到患者出現(xiàn)未遵醫(yī)囑服藥、不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的情況，定點(diǎn)醫(yī)院也無法及時(shí)獲得相關(guān)信息。徐偉等[7]研究顯示，借助信息化技術(shù)構(gòu)建北京市朝陽區(qū)結(jié)核病管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了患者從發(fā)現(xiàn)到完成治療全過程的信息化管理，而且實(shí)現(xiàn)了診療與社區(qū)管理的有效銜接。鐘倩紅等[8]研究顯示，應(yīng)用“佛山市結(jié)核病監(jiān)測(cè)管理平臺(tái)”增強(qiáng)了各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通及信息共享的能力，患者規(guī)則服藥率由應(yīng)用前2年的93.01%上升至應(yīng)用后2年的94.22%；總體漏服率從應(yīng)用前2年的4.08%下降至應(yīng)用后2年的3.10%。可見，應(yīng)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、臨床實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)和區(qū)域衛(wèi)生資源管理平臺(tái)等，搭建結(jié)核病信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者在社區(qū)的服藥反饋、督導(dǎo)管理信息和在定點(diǎn)醫(yī)院的治療信息實(shí)時(shí)更新和雙向信息傳輸。

本研究顯示，部分患者在強(qiáng)化期治療期間沒有及時(shí)得到社區(qū)的督導(dǎo)服務(wù)。對(duì)社區(qū)開始督導(dǎo)時(shí)間與醫(yī)院開始治療時(shí)間差的分析發(fā)現(xiàn)，只有70.2%的患者在實(shí)際開始治療后5 d內(nèi)開始在社區(qū)接受督導(dǎo)管理，分別有5.3%和7.0%的患者在開始治療的30 d和60 d后才開始在社區(qū)接受督導(dǎo)管理，說明有部分患者在強(qiáng)化期治療期間沒有及時(shí)得到社區(qū)的督導(dǎo)服務(wù)。然而，96%的患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生在開始治療后的60 d以內(nèi)[9]。因此，強(qiáng)化期督導(dǎo)對(duì)患者的治療至關(guān)重要。出現(xiàn)上述問題的原因可能是患者在其他結(jié)核病專科醫(yī)院治療一段時(shí)間后，再回到區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診所致。杜建等[10]調(diào)查顯示，大量的患者在專科醫(yī)院門診治療期間缺乏有效的督導(dǎo)管理和服務(wù)。楊忠喜等[11]調(diào)查顯示，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核患者100.0%登記并錄入《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》，而結(jié)核病專科醫(yī)院患者登記和信息錄入比率較低。肺結(jié)核的治療療程包括強(qiáng)化期和鞏固期，初治肺結(jié)核患者治療的前2個(gè)月屬于強(qiáng)化期治療，是整個(gè)療程最關(guān)鍵的時(shí)期，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如因藥物不良反應(yīng)或缺乏提醒督促而中斷治療，會(huì)影響患者的治療效果，也容易產(chǎn)生耐藥[12-13]。因此，需要建立無縫銜接的醫(yī)防合作機(jī)制，結(jié)核病專科醫(yī)院要及時(shí)錄入患者信息，確保患者在治療強(qiáng)化期及時(shí)得到社區(qū)的督導(dǎo)服務(wù)。

本研究結(jié)果還顯示，有部分患者早已停止治療但社區(qū)未停止督導(dǎo)。對(duì)社區(qū)停止督導(dǎo)時(shí)間與醫(yī)院停止治療時(shí)間差異的分析發(fā)現(xiàn)，只有76.8%的患者在停止治療后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)于5 d內(nèi)進(jìn)行了最后一次隨訪并結(jié)束督導(dǎo)；分別有15.8%、4.8%和2.6%的患者在停止治療的5、30、60 d后，社區(qū)才進(jìn)行最后一次隨訪并結(jié)束督導(dǎo)。可能的原因是，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院未及時(shí)將停止治療信息錄入《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》，或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在收到停止管理通知單后，未及時(shí)進(jìn)行最后一次隨訪。可見，除通過建立信息化平臺(tái)做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的及時(shí)信息互通外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院信息錄入及時(shí)性、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪及時(shí)性和真實(shí)性的督導(dǎo)[14]和質(zhì)量控制。

目前，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)進(jìn)入新階段[15]，為將云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等新興信息技術(shù)應(yīng)用于促進(jìn)結(jié)核病防治工作提供了可能；同時(shí)，社區(qū)結(jié)核病患者健康管理信息化及各管理機(jī)構(gòu)的信息共享也一直為國(guó)家重視并鼓勵(lì)推進(jìn)[16]。應(yīng)以肺結(jié)核患者的治療管理為中心，利用微信、手機(jī)應(yīng)用程序(APP)、電子藥盒等進(jìn)行結(jié)核病患者服藥督導(dǎo)[5-6，17-18]，搭建結(jié)核病信息化管理平臺(tái)[7-8]，實(shí)現(xiàn)患者在社區(qū)的服藥反饋、督導(dǎo)管理信息和在定點(diǎn)醫(yī)院的治療信息實(shí)時(shí)更新和雙向信息傳輸。要建立無縫銜接的醫(yī)防合作機(jī)制，確保專科醫(yī)院及時(shí)錄入患者信息，做好結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院信息錄入及時(shí)性、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)服藥及時(shí)性和真實(shí)性的質(zhì)量控制，促進(jìn)肺結(jié)核患者的社區(qū)治療管理，為有效提高肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率、獲得較好轉(zhuǎn)歸提供幫助。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突