2011—2020年長沙市MTB/HIV雙重感染流行特征分析

熊姿 謝賜福 宋麗新 王孝君 田斌 黃竹林 徐祖輝 張錫興 白麗瓊

結(jié)核病是HIV感染者最常見的機會性感染性疾病，也是HIV/AIDS最常見的死亡原因[1]，MTB/HIV雙重感染的防治已成為全球結(jié)核病防控面臨的三大挑戰(zhàn)之一。無HIV感染人群感染MTB后，其一生發(fā)生結(jié)核病的概率為10%左右，而HIV感染者的發(fā)生概率可高達50%左右[2]。為了加大對MTB/HIV雙重感染的防控力度，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)在2012年就呼吁所有國家或地區(qū)都需要對結(jié)核病患者和HIV感染者進行雙向篩查[3]。

湖南省是全國結(jié)核病高疫情省份之一，雖HIV/AIDS 整體疫情持續(xù)控制在低流行水平，但仍不容忽視，特別是在青年學生群體中呈現(xiàn)高發(fā)上升態(tài)勢。在“第五輪中國全球基金結(jié)核病項目TB/HIV 雙重感染防治項目”的支持下，湖南省于2006年和2007年相繼啟動了9個縣實施該項目[4]，并于2010年在全省全面推行。為了解長沙市該項目實施效果及MTB/HIV雙重感染現(xiàn)況，筆者對長沙市2011—2020年MTB/HIV雙重感染者流行特征進行描述，為進一步完善相關(guān)防控策略提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

從《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中導出2011—2020年長沙市9個區(qū)、縣(市)登記的結(jié)核病患者數(shù)和MTB/HIV雙感患者數(shù)并重新提取、編碼，再與《TB/HIV雙重感染防治管理工作年度報表》中發(fā)現(xiàn)的MTB/HIV雙感患者資料相結(jié)合，建立長沙市MTB/HIV特征分布綜合數(shù)據(jù)庫。分析HIV/AIDS并發(fā)結(jié)核病的檢出情況，以及其在不同時間、性別、年齡和地區(qū)的流行特征和變化趨勢。9個區(qū)、縣(市)分別為芙蓉區(qū)、天心區(qū)、岳麓區(qū)、開福區(qū)、雨花區(qū)、長沙縣、望城區(qū)(于2011年由望城縣撤縣設(shè)為區(qū))、寧鄉(xiāng)市(于2017年由寧鄉(xiāng)縣撤縣設(shè)為縣級市)、瀏陽市。

二、研究方法

1.診斷方法及標準：(1)HIV/AIDS：參照《WS 293—2008艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》[5]和《WS 293—2019艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》[6]。(2)結(jié)核病：參照《WS 288—2008肺結(jié)核診斷標準》[7]和《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[8]。

2.雙向篩查：(1)AIDS防治機構(gòu)對可隨訪到的HIV/AIDS患者進行結(jié)核病篩查，包括結(jié)核病可疑癥狀問診、有癥狀者轉(zhuǎn)診至屬地結(jié)核病定點醫(yī)院進行胸部影像學和實驗室痰液細菌學檢查，再結(jié)合流行病學史和臨床表現(xiàn)進行診斷，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)范實施工作指南(2008年版)》[9]和《中國結(jié)核病預防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[10]的要求，對確診為結(jié)核病的HIV/AIDS患者進行登記和治療管理。(2)結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)對登記的結(jié)核病患者進行HIV/AIDS相關(guān)病史詢問，在知情同意的原則下開展HIV抗體檢測。

三、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2007軟件建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，采用SAS 9.4軟件進行MTB/HIV雙重感染描述性分析，計數(shù)資料采用“構(gòu)成比/百分率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，不同年份MTB/HIV雙重感染率的變化趨勢采用Cochran-Armitage線性趨勢性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一 、MTB/HIV雙重感染雙向篩查情況

2011—2020年，通過雙向篩查長沙市共發(fā)現(xiàn)MTB/HIV雙感者280例，在兩類患者中的篩查情況如下。

1.結(jié)核病患者中HIV感染篩查情況及變化趨勢：2011—2020年，長沙市共登記結(jié)核病患者48 617例，接受HIV抗體檢測者38 990例，年均受檢率為80.20%，不同年度HIV抗體受檢率呈逐年升高趨勢(Z=87.190，P=0.001)。共檢出HIV陽性者39例，年均檢出率為 0.10%，不同年度HIV陽性檢出率呈波動性上升趨勢(Z=2.347，P=0.019)。具體見表1。

2.HIV/AIDS患者中結(jié)核病篩查情況及變化趨勢：2011—2020年，可隨訪HIV/AIDS患者共計35 955例，接受結(jié)核病篩查者35 381例，年均篩查率為98.40%，不同年度篩查率呈上升趨勢(Z=36.037，P=0.001)。共診斷結(jié)核病患者241例，均為肺結(jié)核患者，其中僅痰涂片陽性90例，僅培陽22例，病原學陽性率為46.47%(112/241)，年均肺結(jié)核檢出率為0.68%，不同年度肺結(jié)核檢出率呈波動性下降趨勢(Z=-6.126，P=0.001)。具體見表1。

表1 2011—2020年長沙市MTB/HIV雙感者篩查結(jié)果

二、MTB/HIV雙重感染者分布特征

2011—2020年，280例MTB/HIV雙重感染者的發(fā)現(xiàn)率隨年度呈波動性上升趨勢，以2012年為最低(4.29%)，2019年為最高(15.36%)。其中，男性240例(85.71%)，女性40例(14.29%)，男女性別比為6∶1，最高達29∶1；年齡范圍為13～81歲，中位年齡為41歲，各年齡組間MTB/HIV雙重感染者的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=58.911，P<0.001)，以25～44歲年齡組發(fā)現(xiàn)累計數(shù)最多(46.78%)，其次為45～64歲組(32.50%)，≤24歲組和65歲及以上年齡組均為10.36%；MTB/HIV雙重感染者的縣(區(qū))分布以瀏陽市最多(26.07%)，雨花區(qū)最少，僅為7例。具體見表2、3。

表2 2011—2020年長沙市MTB/HIV雙重感染者的性別和年齡分布情況

表3 2011—2020年長沙市MTB/HIV雙重感染者地區(qū)分布

討 論

2020年，全球MTB/HIV雙重感染估算患者數(shù)占新發(fā)結(jié)核病患者的8%(78.7萬例)，遠高于我國(1.4%)[11]和本研究中我市的水平(0.86%，41/4795)。但由于湖南省是我國結(jié)核病高疫情省份，結(jié)核病的發(fā)病率和發(fā)病例數(shù)均高于全國平均水平[12]，雖然長沙市的肺結(jié)核報告發(fā)病率明顯低于全省水平，但考慮到HIV感染對結(jié)核病患者造成的治療及生命威脅，仍需積極排查MTB/HIV雙重感染者。

雙向篩查是發(fā)現(xiàn)MTB/HIV雙重感染者的主要手段，本研究通過回顧性調(diào)查的方法，第一次報告了長沙市2011—2020年MTB/HIV雙重感染者的發(fā)現(xiàn)情況。結(jié)果顯示，累計發(fā)現(xiàn)的280例MTB/HIV雙重感染者呈波動性增多趨勢，這與兩病逐漸提高的篩查率相一致。其中，結(jié)核病患者中HIV/AIDS的年均篩查率為80.20%，但篩查率從2011年的40.41%提升到2020年96.18%，而HIV/AIDS患者中結(jié)核病的篩查率為98.40%，但篩查率從2012年就維持在99%左右，這說明早期的結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)存在明顯低估結(jié)核病患者并發(fā)HIV感染的現(xiàn)象，篩查力度不足；而HIV/AIDS防治機構(gòu)對結(jié)核病的篩查措施實施良好。同時，在HIV/AIDS患者中結(jié)核病的檢出率為0.68%，低于全國(0.8%)[13]、合肥(1.15%)[14]、天津(1.3%)[15]和廣州(1.87%)[16]的水平；而結(jié)核病患者中HIV/AIDS的檢出率為0.10%，也明顯低于重慶市(0.66%)[17]和南寧市(1.64%)[18]，表明長沙市MTB/HIV雙重感染水平較低，這與我國AIDS和結(jié)核病疫情的分布相一致，為我省實施有效措施提供了相對寬松的調(diào)整空間。此外，HIV/AIDS患者中結(jié)核病的年均檢出率(0.68%)明顯高于結(jié)核病患者中HIV抗體陽性的檢出率(0.10%)，提示HIV/AIDS患者并發(fā)結(jié)核病的風險較高，應在防控策略上重點關(guān)注HIV/AIDS者的結(jié)核病篩查。

另外，目前在HIV/AIDS患者中篩查結(jié)核感染的方法主要是結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗和γ-干擾素釋放試驗(IGRA)，但由于HIV/AIDS患者的免疫缺陷，其檢出率受個體CD4+T淋巴細胞計數(shù)的影響而在HIV感染者與非HIV感染者中差異較大，這也提示在HIV/AIDS患者中篩查結(jié)核感染水平可能被低估，對此類患者的篩查提出新的挑戰(zhàn)。故為了提高雙重感染檢出率，劉惠和聞穎[19]提出需進一步研發(fā)針對HIV/AIDS患者的結(jié)核感染檢測新技術(shù)，而人工智能自動閱片技術(shù)敏感度高于人工閱片的優(yōu)勢為盡早發(fā)現(xiàn)和及時治療MTB/HIV雙重感染者提供了新的方法[20]。

調(diào)查在對MTB/HIV雙重感染者流行特征分析時發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)以男性分布為主，男女比達到6∶1，甚至在2015年達到29∶1，這一結(jié)果與長沙市結(jié)核病患者和HIV/AIDS患者登記報告患者中男性的占比明顯高于女性患者的情況基本一致，可能與成年男性較女性社會活動范圍廣，發(fā)生危險性行為或不良嗜好(如吸毒、嫖娼、同性戀等)可能性較大，更容易發(fā)生雙重感染有關(guān)[21]。另外，雙重感染者中25～44歲年齡組累計患者數(shù)最多，這也與該年齡段群體社會活動和接觸面廣、危險性行為、流動區(qū)域較廣等因素有關(guān)，但該年齡組近幾年發(fā)現(xiàn)的患者數(shù)波動幅度不大，而45～64歲及65歲及以上年齡組發(fā)現(xiàn)的患者數(shù)較前不斷增多，考慮與既往為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染，在老年時期因免疫力下降而集中發(fā)病有關(guān)[22]，也與這個年齡組人群近年來不斷上升的HIV/AIDS檢出率有關(guān)[23]。從地區(qū)分布來看，瀏陽市、寧鄉(xiāng)市、長沙縣的雙重感染數(shù)為全市前三位，天心區(qū)和雨花區(qū)最低，表現(xiàn)為郊區(qū)高于中心城區(qū)，與本市AIDS及結(jié)核病疫情的地區(qū)分布情況[24]基本一致，可能與不同縣(區(qū))防控和監(jiān)管力度、篩查力度、人口流動、產(chǎn)業(yè)機構(gòu)等不同有關(guān)，考慮到HIV/AIDS患者并發(fā)結(jié)核病的患者數(shù)較高，各地區(qū)應將HIV/AIDS 防治機構(gòu)結(jié)核病患者篩查及機構(gòu)管理放于雙感患者防治措施的首位。

綜上所述，要長期保持長沙市MTB/HIV雙重感染情況處于較低水平，需繼續(xù)保持良好的雙向篩查機制，在“應檢盡檢，應查盡查”的同時要繼續(xù)加強HIV/AIDS患者中結(jié)核病的篩查和防控，尤其要關(guān)注男性、25～44歲年齡組和HIV/AIDS患者地區(qū)分布較高的人群。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻熊姿：設(shè)計和實施實驗、數(shù)據(jù)的采集與分析、論文撰寫與修改；謝賜福、宋麗新：設(shè)計和實施實驗、數(shù)據(jù)的采集與分析、論文修改；王孝君、田斌、黃竹林、徐祖輝：數(shù)據(jù)的采集與分析、論文修改；張錫興、白麗瓊：負責研究的整體設(shè)計和論文修改、獲取研究經(jīng)費和行政支持