硅油取出術(shù)后不明原因視力下降研究進(jìn)展*

李 靜 謝茂松 徐國興

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005;2.福建省眼科研究所，福建 福州 350005)

1 概述

硅油作為有效、穩(wěn)定的玻璃體替代物，長期以來，一直被認(rèn)為是治療某些復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離伴增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的有效方法。由于長期放置硅油將導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，如加快白內(nèi)障的進(jìn)展、繼發(fā)性青光眼，因此通常在術(shù)后3～6個月需要將硅油取出。其中部分患者在硅油取出術(shù)后發(fā)生視力下降，主要與硅油取出術(shù)后并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜再脫離、低眼壓、高眼壓、角膜失代償、黃斑囊樣水腫和白內(nèi)障進(jìn)展有關(guān)，嚴(yán)重影響療效和患者滿意度。除上述原因外，近年來，相繼報道了一部分患者在硅油取出術(shù)后出現(xiàn)不明原因的視力下降，無法用常規(guī)臨床檢查結(jié)果解釋，且病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確。本文通過分析、討論國內(nèi)外針對硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的相關(guān)研究，探討其機(jī)制及影響因素，相關(guān)結(jié)果可為相關(guān)病例臨床診療及判斷預(yù)后提供參考。

2 流行病學(xué)

2004年，Newsom等[1]首次報道了硅油取出術(shù)后不明原因的視力下降，平均下降4.7個斯內(nèi)倫視力線(Snellen lines)。這一現(xiàn)象無法用術(shù)后并發(fā)癥、眼底結(jié)構(gòu)改變、眼底造影結(jié)果等臨床證據(jù)解釋，該現(xiàn)象發(fā)生率為4.4%～29.7%[2-4]。實際上，由于硅油取出術(shù)常聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)等原因，硅油取出術(shù)后的視力下降程度是被大大低估的。部分病人通常在取油后當(dāng)即出現(xiàn)視力下降，另一部分發(fā)生在術(shù)后1周[5]。部分患者視力下降為可逆性，Moya等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1年，2/14患者視力恢復(fù)到硅油取出前的狀態(tài)，3/14患者甚至有所提升。

3 視覺電生理表現(xiàn)

視覺電生理檢查是評價患者不明原因視力下降的黃斑及視神經(jīng)功能的重要手段。文獻(xiàn)中患者多數(shù)表現(xiàn)為黃斑功能異常，可表現(xiàn)為孤立性黃斑病變，亦可表現(xiàn)為更廣泛的視網(wǎng)膜功能障礙。Cazabon等[5]在報道中回顧了3例患者的電生理結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，圖像視網(wǎng)膜電圖顯示P50波和N95波振幅降低。其中P50波由黃斑部的光感受器所驅(qū)動[7]，主要反映黃斑的功能，結(jié)合多焦視網(wǎng)膜電圖顯示對黃斑中央部位的選擇性損傷，結(jié)果表明異常主要發(fā)生在黃斑的中央部分，特別是外層和中間層。而N95波振幅降低主要反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的下降，隨后Toso等[8]報道了1例硅油取出術(shù)后發(fā)生不明原因視力急劇下降的患者，其VEP顯示視神經(jīng)損傷引起的振幅降低。該患者最早的中心視野缺損在術(shù)后隨訪中恢復(fù)，但仍遺留有視力損傷。因此，推測這類患者的視功能改變?yōu)辄S斑功能障礙伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和雙極細(xì)胞突觸過程的病變。但由于相關(guān)報道中病例數(shù)少，且未發(fā)現(xiàn)典型的電生理改變模式，需增加樣本量進(jìn)一步研究。

4 硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的病理生理學(xué)機(jī)制

硅油取出術(shù)后出現(xiàn)不明原因的視力下降的病理生理學(xué)機(jī)制尚未明確，已有文獻(xiàn)主要認(rèn)為與光毒性和硅油下液體代謝改變有關(guān)。

4.1 光毒性學(xué)說

在硅油取出過程中，黃斑中央凹處的光照以及由此產(chǎn)生的光毒性瞬時增加。隨著顯微手術(shù)設(shè)備不斷完善，術(shù)中光損傷，尤其是短波光對視網(wǎng)膜的損害引起重視。體外研究發(fā)現(xiàn)，在光損傷的早期即可出現(xiàn)光感受器中內(nèi)外核層排列紊亂等變化，且光損傷隨著時間的延長而疊加。在動物實驗中也證實了光照可破壞視神經(jīng)傳導(dǎo)、損害視網(wǎng)膜屏障功能[9]。Dogramaci等[3]在臨床中對比不同照明條件的術(shù)后視覺效果發(fā)現(xiàn)，在直接顯微鏡照明下進(jìn)行手術(shù)的114眼中，有5眼發(fā)生了無法解釋的視力下降，而在遮擋照明下進(jìn)行的78眼中均未發(fā)生。通過計算機(jī)程序仿真演示，在黃斑處的光學(xué)漸暈效應(yīng)取決于眼內(nèi)硅油泡的大小，在硅油填充量由50%增至60%時，照明度提高了70%。但仍需要進(jìn)一步的研究來證實增加的瞬時照度可能會達(dá)到的毒性水平。

Yamada等[10]通過使用仿真眼和光敏紙模擬硅油取出過程發(fā)現(xiàn)，光損傷不僅取決于硅油體積，還取決于眼軸和晶體的屈光力。在使用+20D人工晶體、硅油填充75%的眼球時光照密度最大。因此，臨床中可提倡采取預(yù)防措施，例如在手術(shù)顯微鏡光源上使用中央濾光片，以減少黃斑區(qū)中央凹處的光照以及在取油過程中發(fā)生光毒性風(fēng)險。除了術(shù)中光損傷學(xué)說，Herbert等[11]報道了術(shù)后數(shù)月出現(xiàn)中央暗點的情況，認(rèn)為主要是由于填充物改變導(dǎo)致所接受的環(huán)境光變化。硅油不僅在藍(lán)色光譜中透射更多的光，同時還溶解了被認(rèn)為可以保護(hù)黃斑免受光氧化損傷的脂溶性黃斑色素、葉黃素和玉米黃質(zhì)。由此可推測在硅油取出后光毒性閾值降低，這為視網(wǎng)膜功能急劇退化提供了另一種假設(shè)。

4.2 硅油下液體代謝改變學(xué)說

黃斑區(qū)及視神經(jīng)周邊的硅油下液體代謝急劇改變導(dǎo)致的功能障礙，可能是硅油取出術(shù)后視力下降的原因之一。在硅油眼的光學(xué)相干斷層掃描(OCT)中可觀察到在黃斑中心凹前有一處低反射間隙的存在，考慮到這是由于硅油與黃斑中心凹處的貼合度差。除此之外，在視盤前也可觀察到這一界面，這可以解釋視覺電生理檢查中黃斑中心凹及視神經(jīng)的損傷。

4.2.1 生長因子濃度變化

生長因子在維持視網(wǎng)膜內(nèi)穩(wěn)態(tài)方面起著關(guān)鍵作用。硅油下液體中包含較高濃度的細(xì)胞因子和少量亞鐵，將硅油置換為灌注液后，生長因子突然稀釋可能會影響細(xì)胞存活[12]。此外，在硅油填充的眼睛中，從視網(wǎng)膜擴(kuò)散出來的代謝物和水溶性細(xì)胞因子減少，在硅油取出后這些物質(zhì)急劇的重新平衡可能產(chǎn)生有害影響。在硅油下液體中轉(zhuǎn)化生長因子，白介素6和蛋白質(zhì)的濃度較高，異常高水平的生長因子如果突然稀釋會提高增殖的幾率，并影響細(xì)胞存活。

4.2.2 電解質(zhì)濃度變化

視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞可根據(jù)細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度差異，將多余的鉀離子通過虹吸作用排入玻璃體腔[13]。長期的硅油填充可破壞Müller細(xì)胞的虹吸能力，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下間隙內(nèi)鉀離子濃度升高。電解質(zhì)幾乎不溶于硅油，長期的硅油填充可導(dǎo)致其積聚在有限的視網(wǎng)膜與硅油之間的液體中，進(jìn)而滲入并積聚于視網(wǎng)膜，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毒性和隨后的視力喪失。研究表明，維持視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞上的電壓門控鉀通道的穩(wěn)定性在視網(wǎng)膜的膜興奮性和信號傳導(dǎo)中起著重要作用。硅油取出過程中鉀濃度的突然變化可能通過增加促凋亡基因如caspase-3和caspase-9途徑觸發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡[14]，導(dǎo)致黃斑功能障礙而不伴有黃斑水腫。此外，鈣和鎂濃度的變化也會影視網(wǎng)膜血流循環(huán)，從而影響ERG振幅[15]。但也有文章通過對比硅油眼和其他玻璃體切割術(shù)中玻璃體液的電解質(zhì)濃度后，發(fā)現(xiàn)并沒有顯著性差異，但是不能排除在電解質(zhì)濃度調(diào)節(jié)中，其峰值或濃度的波動可能促成了硅油取出術(shù)后的視力下降[16]。

5 硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的影響因素

由于視力下降的機(jī)制尚不明確，且無論是光毒性學(xué)說或是代謝學(xué)說，其預(yù)防措施均十分有限。探究與視力下降相關(guān)的影響因素，盡可能的減小影響因素的作用具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

5.1 硅油填充時間

Scheerlinck等[2]研究表明，硅油填充時間是硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的影響因素之一。隨著硅油填充時間增加，光毒性具有一定累積效應(yīng)，且由于硅油通過物理性的阻擋視網(wǎng)膜與玻璃體之間的代謝交換，硅油下液體中的生長因子及電解質(zhì)的蓄積隨時間而增加。但Moya等并沒有發(fā)現(xiàn)不明原因視力下降與硅油填充時間、硅油類型和晶狀體狀態(tài)之間的聯(lián)系。

5.2 硅油乳化、高眼壓

Oliveira-Ferreira等[17]認(rèn)為硅油填充期間發(fā)生的硅油乳化、高眼壓是這一現(xiàn)象的重要影響因素，可能機(jī)制為乳化硅油造成的缺氧和氧化應(yīng)激機(jī)制，乳化硅油滲入視神經(jīng)和視網(wǎng)膜而導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的機(jī)械性阻塞和視網(wǎng)膜血氧飽和度的降低。

6 研究結(jié)論與展望

硅油填充在復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中的效果是顯著的，但存在需要二次手術(shù)、硅油填充時和取出時的并發(fā)癥、不明原因術(shù)后視力下降等弊端。因此，對于硅油的使用要充分權(quán)衡利弊，并采取一定的措施提前預(yù)防。提醒患者定期隨訪，充分評估硅油取出的時機(jī)，對于解剖情況理想的患者盡量提早取出硅油。需要注意的是，術(shù)前告知患者不可預(yù)料的視力下降是有必要的，尤其是對于聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者，需了解最終視力的主要限制為其需聯(lián)合硅油填充治療的重大眼部疾病。眼科醫(yī)生在硅油取出時術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性損傷、對黃斑區(qū)的特別關(guān)注，對硅油取出術(shù)后的視力均有積極意義。

實際工作中，臨床醫(yī)師經(jīng)常關(guān)注預(yù)防硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，而忽略了術(shù)后無法用角膜水腫、眼底結(jié)構(gòu)改變等肉眼可見的臨床證據(jù)解釋的視力下降。相比硅油下液體代謝改變學(xué)說，若能增大樣本量進(jìn)一步探究光照的改變及光毒性的影響，為提高硅油取出術(shù)的預(yù)后措施提供理論依據(jù)。建議取油時采用中央遮擋照明裝置，避免非必要的黃斑照明下抽吸硅油，以盡量減少光照量以避免光毒性的潛在危害，Dogramaci等還提到注意使用室溫狀態(tài)的灌注液，這可能會增加視網(wǎng)膜對有毒物質(zhì)的抵抗力。再者，治療性的補(bǔ)充脂溶性黃斑色素、葉黃素和玉米黃質(zhì)等光損傷物質(zhì)是否能減少硅油相關(guān)視力下降的概率有待進(jìn)一步研究。

目前這一現(xiàn)象的病理生理機(jī)制仍不明確。陳娟等[4]利用OCT在1名硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的患者中觀察到中心凹旁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(GCC)環(huán)形變薄，提示進(jìn)一步完善術(shù)后不明原因視力下降和術(shù)后為發(fā)生視力下降的患者進(jìn)行取油術(shù)前與術(shù)后GCC厚度對比，并結(jié)合電生理表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)新的病理生理改變。值得注意的是，近年來脈絡(luò)膜變化與內(nèi)眼手術(shù)的關(guān)系為研究的熱門。萬宇等[18]發(fā)現(xiàn)硅油取出術(shù)后黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)增厚，且在術(shù)后3個月時仍未恢復(fù)術(shù)前水平。脈絡(luò)膜為黃斑中心凹的唯一血供，盡管該文章并未對術(shù)前術(shù)后視力進(jìn)行描述，但這一發(fā)現(xiàn)仍為探究硅油取出術(shù)后視力下降提供了新的思路。