分化型甲狀腺癌131I 治療后病人自我報告結局量表的編制

辛笛諾，楊素云，施冰梓，王蒙婷

1.山西醫科大學護理學院,山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

甲狀腺癌是內分泌系統和頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，也是全球發病率增長最快的實體惡性腫瘤，青壯年多見，已成為一個不容忽視的健康問題[1]。分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌最常見的類型，標準治療方式是外科手術治療+131I 放射性治療+促甲狀腺激素(TSH)抑制治療[2]，其中131I 放射性治療是術后重要的靶向治療手段，通過131I 衰變時發出的β 射線有效清除術后殘余甲狀腺組織和轉移癌灶，能明顯降低疾病的復發轉移率及死亡風險[3]。然而，由于131I 為開放型放射性核素，使得該方式在治療手段、住院環境、輻射防護等方面與傳統藥物治療方法相比有其獨特性。病人會經歷治療前準備階段的甲狀腺激素撤退反應、治療期間的隔離住院模式、治療后短期及長期不良反應、出院后終身激素替代治療造成的內分泌水平波動等，嚴重影響了病人的生理、心理、社會功能[4]。研究表明，131I 治療會對分化型甲狀腺癌病人的生活質量產生負面影響[5]。隨著精準醫療的發展，慢性疾病的結局評價在治愈率、生存率等傳統客觀指標的基礎上，增加了對病人主觀體驗及感受的探討。病人自我報告結局(patient‐reported outcomes,PROs)是沒有經過醫護人員或其他任何人的解釋，直接來自病人報告的有關自身健康狀態的任何方面的信息[6]，通常以自評量表的形式呈現。PROs 量表與生化影像等客觀檢查結果相結合，使得對病人臨床結局的評價更加全面、真實、可靠。目前，國內分化型甲狀腺癌131I 治療病人健康相關狀況的測評主要采用國外引進的普適性量表，缺乏針對性；或根據研究目的自行編制的問卷，缺乏理論依據，在一定程度上影響研究結果的準確性。因此，本研究遵循PROs 量表的編制原則和步驟，以現代生物‐心理‐社會醫學模式為依據，編制適用于分化型甲狀腺癌131I 治療病人的自我報告結局量表并檢驗其信效度，以期為該類病人健康狀況測評及治療效果評價提供依據。

1 量表的研制過程及方法

1.1 量表條目池的建立 美國食品及藥品管理局（Food and Drug Administration,FDA）發布的PROs 量表研制指南指出，PROs 測量的主要內容包括與疾病治療相關的癥狀、心理體驗、功能狀態以及病人滿意度和依從性等主觀資料[7]。現代生物‐心理‐社會醫學模式認為，病人是一個整體，疾病是生物、心理和社會子系統在多層次上相互作用的結果[8]。因此在該理論指導下，通過廣泛查閱國內外相關文獻、回顧既往病例、參考現有國內外生存質量及PROs 相關量表及問卷，收集、整理分化型甲狀腺癌131I 治療后病人健康相關臨床結局的測評內容。主要檢索詞有甲狀腺癌、甲狀腺腫瘤、131I 治療、核素治療、放射性131I 治療、病人報告結局、PROs、病人報告結局量表、生活質量、癥狀、不良反應、心理、社會支持、differentiated thyroid cancer、thyroid tumor、thyroid neoplasms、radioactive iodine therapy、radioiodine therapy、symptom、adverse reaction、patient‐reported outcomes、quality of life、psychological、social support 等。并結合12 例分化型甲狀腺癌131I 治療后病人的半結構化訪談結果，經過小組討論，初步擬定分化型甲狀腺癌131I 治療后PROs 量表的概念框架及條目池，包括4 個一級條目、9 個二級條目、74 個三級條目。

1.2 德爾菲法專家咨詢 根據德爾菲法原則，本研究邀請了來自全國8 所醫院的30 名專家進行咨詢。專家遴選標準：①工作年限≥5 年；②本科及以上學歷；③中級及以上專業技術職稱；④主要工作和研究方向為核醫學領域的臨床醫療、護理、科研或管理等；⑤愿意參加本次研究。30 名專家分別來自山西、重慶、上海、天津、湖北、河南、廣西等地。專家年齡30～57（40.43±8.09）歲；男4 名，女26 名；工作年限為5～34（12.80±6.92）年；臨床醫生4 名，臨床護士21 名，護理管理專家5 名；碩士學歷6 名，本科學歷24 名；中級職稱23 名，副高級及以上職稱7 名。專家咨詢問卷以紙質版和郵件形式發放和回收，要求專家對每個條目的重要程度按Likert 5 級評分法進行評分，并提出增減、修改的意見和建議。刪除專家重要程度評分均值≤3.5 分，變異系數（CV）≥0.25 的條目[9]。本研究進行了2 輪專家咨詢，每輪發放咨詢問卷30 份，均全部回收，有效回收率均為100%；專家權威系數（Cr）分別為0.85，0.87；肯德爾和諧系數（Kendall′s W）分別為0.365和0.161（均P<0.01）。根據條目刪除標準及專家意見，經研究小組討論后，量表的一級條目無調整，二級條目“治療評價”修改為“療效及服務評價”；刪除“您有眼部不適（干澀/流淚）嗎？”“您有口面/四肢麻木或針刺感嗎？”“您有皮膚改變（蛻皮、皮膚瘙癢）嗎？”等24個三級條目，增加“您可以遵從醫護人員的健康宣教改變不良的生活習慣嗎？”“您對目前的生活質量滿意嗎？”2 個三級條目，修改部分條目的表述，如將“您在家（或工作單位）的地位或作用因為131I 治療受到影響了嗎？”修改為“您在家（或工作單位）的影響力或作用因為131I 治療受到影響了嗎？”、將“您了解出院后如何正確與他人隔離嗎？”修改為“您了解出院后與他人隔離的時間和距離嗎？”。最終形成包含4 個一級條目、9個二級條目、52 個三級條目的分化型甲狀腺癌131I 治療后PROs 初始量表。量表條目分級見表1。

表1 量表條目分級

1.3 預調查 隨機選取20 例不同年齡及文化程度的分化型甲狀腺癌131I 治療后的病人進行預調查，對量表條目的表述方式及填寫難易程度進行評價，使其更容易被理解和作答。問卷填寫時間為3～8 min，病人表示條目表述清晰、語言通俗易懂、無歧義。預調查后未對量表內容形式進行修改。量表所有條目采用Likert 5 級評分法，正向表述條目正向計分，反向表述條目需反向計分，即用6 減去條目原始得分。總分為各條目得分之和，總分越高表明病人自我報告的臨床結局越理想。

1.4 信效度檢驗 采用方便抽樣法，選取2021年7月—2021 年12 月在太原市某三級甲等醫院核醫學科門診復查的分化型甲狀腺癌131I 治療后的病人共280 例作為調查對象。納入標準：①依據《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》[10]確診為分化型甲狀腺癌；②3 個月內接受過131I 治療；③具有基本的理解和讀寫能力；④自愿參加本調查。排除標準：①合并其他嚴重器官、功能障礙者；②既往有精神病史。采用面對面調查的方式，向研究對象說明研究目的，征得同意后指導病人以匿名方式自行填寫問卷。共發放問卷292 份，回收有效問卷280 份，有效回收率95.9%。其中男88 例，女192 例；年齡18～84（45.03±12.16）歲；婚姻狀況：未婚25 例，已婚249 例，離異/喪偶6 例；文化程度：小學及以下33 例，初中70 例，高中40 例，專科51 例，本科及以上86 例；現居住地：農村95 例，鄉鎮52 例，城市133例；職業：工人58 例，農民61 例，干部81 例，自由職業41 例，無 業39 例；病 程：6 個 月 以 內215 例，6 個 月 至2年44 例，2 年以上21 例；碘療次數：第1 次服碘234 例，第2 次服碘33 例，第3 次及以上服碘13 例；碘療劑量：50～100 mCi 186 例，101～150 mCi 74 例，150 mCi 以上20 例。

1.5 統計學方法 采用Excel、SPSS 26.0 軟件進行數據錄入和分析。

1.5.1 項目分析 采用以下方法對初始量表進行項目分析[11]。①臨界比值法（CR）：將量表總分按降序排列，前27%的病人為高分組，后27%的病人為低分組，將兩組各條目得分進行獨立樣本t檢驗。若條目的CR 值<3 且P>0.05 說明該條目鑒別度較差，考慮刪除。②相關系數法：采用Pearson 相關分析計算各條目得分與總分的相關性，若相關系數（r）<0.4，則說明該條目代表性較差，考慮刪除。③Cronbach′s α 系數法：若刪除某條目后，總量表Cronbach′s α 系數顯著上升，說明該條目同質性較差，考慮刪除。

1.5.2 效度檢驗 ①內容效度：選取8 名專家采用Likert 5 級評分法對量表各條目的相關程度進行評分，計算量表平均內容效度指數（S‐CVI）及各條目內容效度指數（I‐CVI）。②結構效度：根據探索性因子分析特征值>1 及碎石圖結果確定保留的公因子數，需滿足所提取公因子解釋的累計方差貢獻率達到60% 以上[12]，若條目在每個公因子上載荷值均<0.5；在2 個或多個因子上載荷值均>0.5，考慮刪除[13]。③內在相關性檢驗：采用Pearson 相關系數檢測量表各因子之間以及各因子與總量表之間的相關性。

1.5.3 信度檢驗 信度采用Cronbach′s α 系數、分半信度、重測信度評價。便利抽樣法抽取30 例病人進行1 周后復測，重測信度為兩次測量分數之間的Pearson相關系數。

2 結果

2.1 項目分析結果 臨界比值法結果顯示，所有條目在高分組與低分組的得分差異均有統計學意義（P<0.05），各條目的臨界比值（CR 值）為3.074～19.995；相關系數法結果顯示，各條目得分與量表總分間的r值為0.212～0.783，條目A7、B8 與量表總分的r值<0.4；Cronbach′s α 系 數 法 結 果 顯 示，條 目A7、B8 刪 除 后 總量表的Cronbach′s α 系數增加。綜上，刪除A7“您有聲音嘶啞嗎？”、B8“您介意別人知道或談論您的病情嗎？”2 個條目。

2.2 效度分析結果

2.2.1 內 容 效 度 S‐CVI 為0.947，I‐CVI 為0.875～1.000。

2.2.2 結構效度 對經項目篩選后的50 個條目進行探索性因子分析，結果顯示KMO 值為0.943，Bartlett球形檢驗χ2值為13 181.799（P<0.001），適合進行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法正交旋轉，第1 輪提取8 個特征值>1 的公因子，累計方差貢獻率為70.957%，從碎石圖（見圖1）可見，第4 個因子后，坡度趨于平緩，表示無特殊因子值得抽取。因此，根據碎石圖及量表構想，第2 次探索性因子分析固定提取出4個公因子，累計方差貢獻率為61.455%。根據條目刪除標準，刪除條目A17“您有體重改變嗎？”、A18“您對溫度敏感嗎（怕冷/怕熱）？”、C8“131I 治療對您的家庭經濟狀況造成影響了嗎？”3 個條目，因子載荷矩陣見表2。量表結構與最初設想基本相符，將4 個公因子分別概括為治療方面、生理方面、心理方面、社會方面，由此形成分化型甲狀腺癌131I 治療后PROs 量表正式量表，包含4 個一級條目、9 個二級條目、47 個三級條目。

表2 分化型甲狀腺癌131I 治療后PROs 量表各條目因子載荷矩陣

圖1 分化型甲狀腺癌131I 治療后PROs 量表因子分析碎石圖

2.2.3 內在相關性檢驗 各因子與總量表之間的r值為0.778～0.873，各 因 子 之 間r值 為0.524～0.649。見表3。

表3 量表內在相關性檢驗結果

2.3 信度分析結果 總量表的Cronbach′s α 系數為0.971，各因子的Cronbach′s α 系數為0.914～0.952；總量表的分半信度為0.839，各因子的分半信度為0.886～0.935；總量表的重測信度為0.764，各因子的重測信度為0.885～0.984。見表4。

表4 量表信度分析結果

3 討論

3.1 量表的應用價值 近年來，隨著疾病譜及醫學模式的轉變，“以病人為中心”“傾聽病人的聲音”等理念深入人心，采用PROs 的方式來衡量臨床結局的理念越來越受到重視。目前廣泛應用于臨床研究的各類生存質量量表、焦慮抑郁量表、癥狀評估量表、護理滿意度量表等本質上均是PROs 測量。《分化型甲狀腺癌術后管理中國專家共識》[14]指出，131I 治療是分化型甲狀腺癌病人術后有效的治療手段，對病人的預后具有重要價值。然而由于131I 的放射毒性會對周圍環境和人群造成一定的輻射危害，病人需在特殊防護的病房進行住院隔離，家屬和醫護人員無法在床旁陪護，加之對碘療副作用及核輻射的恐懼、對療效及預后的不確定感，病人會產生不良的身心體驗，影響生活質量[15‐16]。目前，臨床醫生更側重對客觀檢查結果的關注，往往忽略了治療對病人生理、心理及社會方面的影響。PROs提供了一種從病人的角度來量化健康狀況的方法，可以幫助醫護人員捕捉到臨床診療過程中容易忽略的問題，從而更好地指導臨床實踐，改善醫療服務質量，進一步改善病人的診療體驗[17‐18]。目前用于分化型甲狀腺癌131I 治療病人健康相關狀況的測評工具多為國外引進的普適性量表，未考慮疾病及治療方式特異性。當前，PROs 量表在研制和應用上都趨向于針對特定疾病、特定治療方式、特定文化和人群的研究，因此，編制分化型甲狀腺癌131I 治療后PROs 量表對醫護人員全面有效獲取此類病人健康相關的主觀信息、制訂相應的干預策略、探討最優照護模式具有重要意義。

3.2 量表的科學性及可靠性 本研究量表在編制過程中，以美國FDA 發布的PROs 量表研制指南相關內容及現代生物‐心理‐社會醫學模式為指導，確保量表具有科學的理論依據；通過大量文獻查閱、病例回顧、參考現有相關量表研究成果、半結構式訪談后確定量表結構和條目池，涵蓋內容全面，補充了131I 治療的特異性條目，彌補了普適性量表敏感性低的不足，保證量表測評內容的特異性和全面性；專家咨詢階段，所納入的專家來自8 個省市，在核醫學臨床、護理及管理領域具有較深的理論研究及實踐經驗，表明專家在地域和專業領域上均具有較好的代表性。兩輪專家咨詢的積極程度、權威程度及協調程度均較高，根據咨詢結果反復修訂條目內容形成預試量表，具有較高的可靠性。信效度考評階段，納入了數量合理、代表性好的研究對象，采用3 種項目分析方法對條目進行嚴格篩選，保證條目的區分度和同質性。最終研究小組結合條目的意義進行多次討論才形成正式量表，保證量表條目的嚴謹性。因此本研究編制的分化型甲狀腺癌131I 治療后PROs 量表具有較好的科學性。

3.3 量表的信效度分析 量表的效度包括內容效度、結構效度、內在相關性檢驗。當I‐CVI 值達到0.78 或以上，S‐CVI 值達到0.9 或以上時，即可認為量表內容效度較好[19]。本量表S‐CVI 為0.947，I‐CVI 為0.875～1.000，說明本量表具有比較好的內容效度，條目內容及分布較合理。結構效度用探索性因子分析評價，在第1 次探索性因子分析中，提取出特征根值>1 的公因子8 個，但碎石圖從第4 個因子后開始變得平坦，可從拐點處及相鄰前后1 個點提取因子。有研究表明[20]：單把特征根值>1 的因子作為最后提取的公因子數量是不嚴謹的，還需參考碎石圖及轉軸后的因子結構來綜合判斷公因子是否被保留。因此，固定提取出4 個公因子后對應的條目與原假設基本一致，4個公因子累計方差貢獻率>60%，各條目在相應因子上具有較高載荷（>0.5），且無多重載荷出現。內在相關性檢驗是描述各公因子與量表整體或各因子間的關聯程度，絕對值越大關聯程度越大[21]。本研究中量表各因子之間r值為0.524～0.649，各因子與總量表之間的r值為0.778～0.873，各因子之間的r值均小于各因子與總量表的r值，以上結果表明量表結構效度較好。

量表的信度包括內部一致性和穩定性。通常用Cronbach′s α 系數和分半信度衡量量表的內部一致性信 度。一 般 認 為，Cronbach′s α 系 數 和 分 半 信 度 在0.7以上為可接受標準[22]。本研究中總量表的Cronbach′s α系 數 為0.971，各 因 子 的Cronbach′s α 系 數 為0.914～0.952；總量表的分半信度為0.839，各因子的分半信度為0.886～0.935，表明量表內部一致性較好。重測信度可反映量表的時間穩定性，一般應該大于0.7，本研究總量表的重測信度為0.764，各因子的重測信度為0.885～0.984，表明量表的穩定性較好。

4 小結

本研究初步編制了分化型甲狀腺癌131I 治療后PROs 量表，量表編制過程科學、合理，內容符合測量學要求，具有較好的信效度。由于時間限制，本量表僅選取1 所三級甲等醫院核醫學科的病人進行調查，樣本量及區域受到限制；另外，重測信度時間間隔1周，病人可能因病情恢復使得健康狀況有一定變化，影響結果的穩定性。在今后研究中該量表可采用項目反應理論、驗證性因子分析，在不同區域、不同等級醫院進行大樣本的完善和驗證。

(本研究量表條目修訂過程得到上海市第十人民醫院范素云護士長、重慶醫科大學附屬第一醫院胡鳳瓊護士長、天津醫科大學總醫院何雅靜護士長、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院秦春元護士長、山西白求恩醫院李晉灝護士長、廣西醫科大學第一附屬醫院王秀萍護士長的大力協助與支持，特此致謝。)