醫務社會工作介入醫療糾紛人民調解機制的實踐思考

司嘉欣，侯天慧，姚尚滿，冀曉鵬，牛亞飛，齊 建

1.山西醫科大學，山西 030001；2.山西省衛生健康委員會；3.山西省第三方醫療糾紛人民調解委員會

近年來，隨著經濟、社會、文化等各項事業的快速發展，人民群眾不斷增長的就醫需求與醫療服務質量、醫療技術水平、醫護診療態度等矛盾日益顯現，人民群眾對疾病的治愈期望與醫學技術的客觀局限性之間的矛盾日益突出，醫患糾紛頻發。人民調解是當下人們處理醫患糾紛的主流途徑。按照原衛生部的政策界定，醫務社會工作者是“醫生的助手，護士的伙伴，病人與家屬的朋友，家庭健康福祉的保護人，社區的組織者，慢性病管理者和健康促進者，醫護、心理學家、康復師等其他專業技術人員的專業合作者，是現代醫療健康服務多學科團隊的重要成員”[1]。現從醫務社會工作者介入人民調解的視角，根據在S 省醫療糾紛人民調解組織的調研、訪談、實習經驗，嘗試探究醫務社會工作者作為醫患溝通的橋梁，在人民調解機制中運用專業的理論、方法、技巧，提高調解效率、擴大調解范圍、優化調解結果，從而間接提高病人就醫滿意度、減輕醫務人員工作壓力，減少醫療糾紛，促進社會和諧與穩定。

1 概念界定

1.1 醫患糾紛 醫患糾紛是指基于醫療行為，在醫方（醫療機構）與患方（病人或病人親近家屬）之間產生的因對診斷、治療方案、治療結果及護理過程等有不同的認知而導致的糾紛。楊秀義[2]指出，狹隘的醫患糾紛是指醫療過失所造成的醫療傷害問題；廣義的醫患糾紛是指醫患之間的一切爭議，有費用爭執、醫德爭執、醫療傷害責任歸屬爭執等。

1.2 醫務社會工作 社會工作關注的焦點在于人類與環境的互動，幫助處于困境中的人們解決現實問題，實現自我完善，促進社會和諧，推動社會發展。醫務社會工作是將社會工作服務置于醫療背景下，把社會工作者置于醫療相關機構中，在病人及其家屬和醫務人員之間搭起溝通的橋梁，幫助病人舒緩、解決和預防影響健康的就醫相關問題，維護病人合法權益并賦權于病人，提高病人就醫滿意度，同時幫助醫務人員減緩壓力，減少醫患糾紛，促進“全人健康”[3]。

2 S 省人民調解組織

2.1 S 省人民調解組織基本情況 S 省醫療糾紛人民調解委員會（以下簡稱醫調委）成立于2006 年，是國內成立最早的省級行業性、專業性醫療糾紛人民調解組織[4]。目前已經建立起醫調委統一管理，省、市、縣三級全覆蓋的醫療糾紛人民調解網絡，組建了包括689人的調解員隊伍（其中專職調解員207 人）和482 人的專家團隊。根據《山西省醫療糾紛預防與處理辦法》及《醫療糾紛預防和處理辦法》相關規定，發生醫療糾紛，處理的合法途徑有5 種：①雙方自愿協商；②申請人民調解；③申請行政調解；④向人民法院提起訴訟；⑤法律、法規規定的其他途徑[5]。從S 省多年實踐看，醫療糾紛人民調解是處理醫患糾紛的主要渠道，調解成功率高，得到了醫患雙方和社會各界的普遍認可。S 省醫調委雖然成立較早，但由于行政支持力度較小，相關配套政策不到位，還存在較多問題。

2.2 人民調解機制 從時間上看，醫療糾紛調解過程分為3 個階段：調解前、調解中、調解后。調解前最重要的工作是“術前談話第三方見證”，此環節是針對疑難雜癥病人完善醫患共同決策模式。醫患雙方在此環節中將利害關系、治療方案、存在風險、預后情況等在多方專家的共同見證下進行有效、細致溝通，并簽訂協議，為可能發生的醫患糾紛提供有力證據。之后若糾紛產生，經個人或醫院提出申請，轉介到醫調委接案，由醫患雙方出示證據，同時派工作員到糾紛發生醫院科室進行走訪調查，收集多方資料。然后召開責任評估鑒定會，邀請醫方、患方、醫學專家、法律顧問、保險專家以及醫調委見證人和駐委調解人出席，分別由醫方和患方說明各自認知情況以及調解訴求，專家根據雙方口頭表述和紙質證據（如病歷、詳細診療經過等）商討意見，進行定責定損并解答雙方疑問。根據定責的范圍確定賠償額度，若雙方對賠償額度有異議，則在鑒定結果賠償額度的基礎上下浮動進行調解，最終達成一致，簽訂合約，調解結案。調解后，對整個糾紛案例總結反饋，督促賠償進度，定期跟蹤隨訪等[6]。

2.3 社會工作介入人民調解空間 筆者在實習過程中，通過對調解員展開訪談得知醫調委是掛靠在司法廳下的群眾組織，沒有明確的機構性質和人員編制身份，工作人員工資及運行資金完全來自醫療責任保險的傭金，人員穩定性低，且調解人員以退休返聘的護理、臨床專家為主，沒有形成專業化的調解隊伍。通過對調解過程的全程參與，發現在調解過程中，調解人員僅和病人進行淺層次的談心談話，不具備頂層設計，每次談話框架、專業話術、預期目標、擬解決的問題不做規范，調節周期冗長，且調解完成后，不關注醫患雙方心理狀態和社會功能恢復等問題，調解效果欠佳。筆者根據觀察與訪談展開思考以上人民調解機制的薄弱環節，可以通過社會工作的理論、方法、技巧等優化，同時為醫務社會工作實務提供更多的理論和實踐探索，實現雙贏[7]。

3 S 省醫患糾紛的問題現狀

綜合S 省醫調委掌握的數據分析可知，近年來S省醫療糾紛數量、醫療糾紛案件發生數量呈逐年下降趨勢。見表1。

表1 S 省近年來醫療糾紛相關數據統計表

3.1 科室特征 近年來S 省醫療糾紛多發的科室，主要為急診科、重癥監護室（ICU）、和骨科。

急診科醫務人員要面對的緊急處置具有未知性和緊急性，需要具備巨大的身心承受能力。由于長時間處于強度高、心理壓力大的工作狀態中，隨之而來的緊張、煩躁及麻痹情緒容易體現在工作上[8]。病患的不確定性、費用和治療方法告知不及時等多重因素導致家屬情緒急躁。

ICU 病房是封閉式的，醫務人員在與家屬之間交流上存在一定的生疏感，更不能給病人家屬提供尚未明確的病情肯定性答復，在隔離情況下，醫患最多的交流即是通知病人家屬支付醫療費用，使病人家屬承受心理和經濟等多方面壓力，導致家屬易產生嚴重的情緒抵觸，有可能變為潛在的隱患，增加了糾紛發生的可能性[9]。

骨科也是危重癥病人較多的科室，骨科手術之后并不代表治療成功，還需要術后輔助康復鍛煉，不確定性高；在整個治療過程中的疼痛，也使病人對手術室醫務人員的言行舉止及手術器械較強的撞擊聲音等敏感而放大不良情緒；另外還有一類特殊案例就是在對病人的心肺復蘇搶救過程中造成的肋骨骨折而引起的糾紛也較為頻發[10]。

3.2 就醫過程中醫療操作造成的糾紛特征 S 省醫患糾紛中涉及在就醫過程中醫療操作本身的糾紛分為4 類。關于診斷不及時的糾紛包括錯誤診斷、漏診、搶救措施不到位；關于手術操作的糾紛包括術前檢查不完善、手術適應證、禁忌證評估不完善、手術時機選擇不當、手術操作副損傷、術后感染或出現并發癥等；關于病情處理的糾紛主要包括對病人的病情認識不足、觀察不夠、評估不準確、處理不及時、對檢查結果未認真分析充分重視等；關于物價計費和醫院報銷的糾紛是在病人整個治療過程中自費藥以及器械耗材費用等高計價卻又不計入醫保報銷范疇導致的病人高額花費引起的糾紛[11]。

3.3 醫患溝通過程中產生的糾紛特征 S 省醫患糾紛中涉及在醫患溝通過程中產生的糾紛主要分為3類。關于術前告知的糾紛，部分醫護人員不負責，沒有按照規定要求詳細告知病人家屬相關知情信息，在醫患雙方認知本就不對等的情況下，忽視醫患共同決策模式，導致問題產生；關于醫護服務態度的糾紛，醫務人員工作任務重、心理壓力大，尤其是急診、ICU 等重癥類科室的醫務人員，長期處于高負荷運轉狀態，與病人疏于溝通，容易激起事端；關于醫院管理方面的糾紛，在醫院管理過程中，只看重醫生的醫療技術、工作水平、科研能力，忽略了溝通技巧的培養。還有現存的索取紅包、區別對待病人的現象，對醫務人員出現違反醫德行風的行為懲治不及時、不嚴厲等醫院管理方面的問題。

4 S 省醫患糾紛的成因分析

4.1 病人個體情況復雜性 經濟社會快速發展，病患個體情況復雜。一是傳統醫學難題的眾多性。新的醫學難題不斷出現，疑難雜癥越發多樣，病人治愈期望高，承擔著高昂醫療費用，難以承受不良醫療風險的后果，從而導致因病致貧，因病返貧，甚至造成人財兩空的局面。二是醫療相關信息理解差異性。來自偏遠農村地區的病人平均受教育程度低，他們對醫學知識、就醫方式、醫保政策及當地救助資源等信息掌握不足，部分貧困病人連基本的求助途徑和流程都不甚了解，在治療情境中，難以理解專業醫學術語，醫務人員有不嚴謹的話語，容易被放大聚焦，從而使病人鉆牛角尖，抓住話柄[12]。三是病人對醫療結果理解度受親緣性因素影響。貧困病人家庭由于長期積貧積弱，且又花費高額醫治費用卻并未取得理想治愈效果，病人本人也容易被多系親屬引導，出現思想行為偏差。

4.2 醫院頂層設計落后性 一是醫療技術限制性。我國人口基數大，經濟發展區域差異明顯，S 省處于我國中部欠發達地區，醫療資源分配不均，醫療技術水平存在限制，出現治療風險的可能性高。二是醫務人員負荷重。2021 年S 省衛生健康委一項問卷調查顯示，大部分醫務人員認為薪酬制度不合理，醫護負荷過重，醫院流程復雜，內部協調不暢，容易產生不良情緒和工作懈怠。三是醫院激勵機制不健全。筆者多次介入醫患糾紛案例綜合分析得出，部分醫院不注重對醫務人員的職業水平、個人修養的培訓與監督，激勵機制不完善，醫生具有專業知識技能，在醫院醫療救治系統中為強勢群體，但在醫患雙方互動過程中的情感能量卻為弱勢一方[13]，長時間置于“生死”環境之中，人文關懷意識逐漸淡漠，忽視病人的心理感受。四是醫患共同決策溝通模式流于形式。1982 年，美國醫學倫理學問題研究和生物醫學與行為學研究總統委員會在《制定醫療保健決策：關于醫患關系知情同意倫理和法律含義的報告》中完善了醫患共同決策的含義：臨床決策需基于病人的現實條件和治愈期望，醫生和病人共同參與，相互溝通信息，交流觀點感受，共同制定醫療決策[14]。醫患共同決策模式將醫生的專業見解、臨床知識、經驗技能以及病人的就醫理念、康復期望以及家庭情況充分結合，選取最優化的治療方式。具體體現在現階段醫療救治中則是簽署知情同意書、風險告知書等，部分醫院存在醫務人員“走形式”地將一沓冰冷的紙張放在病人手中，并未進行詳細人性化解讀，家屬在不清不楚的狀態下緊急簽署，以至于后期出現醫療風險后，難以界定雙方責任。

4.3 社會政策環境不健全 一是醫療服務質量生態。醫生對病人為“一對多”模式，病人對醫生卻是“一對一”模式，就醫流程煩瑣，治愈期望高，排隊等待時間長，但問診時間短，服務質量一旦不佳，很容易激發矛盾和爭斗。二是社會大眾關注度高。傷醫事件偶有發生，個人意志不堅定，容易被輿論營銷引導，導致本來在社會地位、資源占有、利益分配和思想觀念等方面差異較大的醫方和患方之間嚴重失和[15]。三是相關政策機制亟待完善。相關政策和法律知識的普及，使病人維權意識有所加強，但另一方面又因為法律環境不甚健全，病人不知道或者無法選擇合適的維權渠道，被迫采取一些無理取鬧行為來申訴[16]。四是醫療責任保險的作用未得到合理重視與利用。醫院不愿拿出收入的一部分給予病人賠償，與病人想要更多的賠償金的意愿相違背，也是導致醫患雙方矛盾激化的另一個重要原因。

5 醫務社會工作介入人民調解機制探究

2010 年司法部、原衛生部、保監會聯合頒發的《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》（司法通〔2010〕5 號）中提出發揮社會工作者的作用，將其納入醫療糾紛人民調解員隊伍。2018 年1 月3 日，國家衛生健康委員會發布了《進一步改善醫療服務行動計劃(2018?2020)》，明確指出要建立醫務社工和志愿者制度，醫療機構設立醫務社工崗位，開通病人服務呼叫中心，統籌協調解決醫患溝通相關需求。醫務社會工作者要找準專業角色、發揮專業優勢、運用專業方法，多方聯動，互為補充，逐步完善醫療糾紛人民調解模式[17]。

5.1 找準專業角色，整合多學科特色協同治理，提供“全人”關懷 醫患糾紛人民調解需要醫學、心理學、法律學、社會學等多學科協作，社會工作者是多學科合作的一員，是輔助性角色，具有較強的專業性和綜合性，獨立于醫方和病人之間，幫助醫療機構與病人更加清晰地認清自身和現實形勢。①解讀者。在整個醫患溝通過程中，盡可能要求做到救治信息透明化，醫務人員在談及醫療救治相關情況時，必須使用專業術語，在這個過程中，社會工作者可以作為解讀者，運用自己的醫學知識背景以及專業方法，以第三方的身份向病人和家屬解釋醫生的治療方法，將專業術語形象化解到病人可以理解的程度[18]，減輕醫務人員工作量的同時，最大限度顧及病人感受。②溝通者。醫務社會工作者還可以作為一個認真的傾聽者、賦權者、溝通者，通過與病人進行溝通建立專業的社會工作關系，尊重病人感受、傾聽病人想法、同理病人困境。同時也要關注醫護人員的心理創傷恢復，重塑醫護人員自我，進而恢復醫護人員的正常生活和工作狀態[19]。③行政者。醫療糾紛產生之后，進入第三方調解環節，部分病人會認為醫調委和醫院同屬于衛生系統，難以保持中立性，很容易讓病人及其家屬懷疑其社會公信力。這個環節社會工作者可以被獨立列出，就像醫學專家、法務專家、保險專家等，作為獨立專家介入證據收集環節，舉證雙方真實客觀、關聯合理。為展開調解奠定公平公正的前提，安撫雙方情緒。④研究者。目前醫療糾紛人民調解工作有明顯的結果導向、指標導向，即注重調解的成功率，往往忽視調解的過程，且調解結果缺乏統一的衡量標準。社會工作者可作為研究者,閱讀相關的文獻、評估實務的結果、討論服務的質量、調查社區的需求等。使服務對象享受優質的社會福利服務，使人民調解機制獲得更高的大眾認知度和滿意度。

5.2 發揮專業優勢，開辟全方位化解糾紛治理新路徑，豐富“人性化”體驗 醫調委接案之后，要為病人建立個人檔案，這個檔案中包含醫患雙方的基本信息、調解請求、案件基本情況，社會工作者可以發揮專業優勢，在檔案中完善該病人的社會信息，包括該病人家庭信息、經濟條件、心理狀況、抗逆力等，并為病人做全方位的需求評估，補充人民調解機制的薄弱環節，可以在后續調解中感同身受病人后顧之憂。同時根據建立的病人社會信息檔案，充分剖析此次醫療事故帶給病人及其家庭的經濟負擔、心理創傷、后續社會融入問題，設計個案介入方案，循序漸進幫助病人解決問題，從醫學知識、醫療行為、規章政策、賠償金額、人文關懷等方面詳盡地為病人提供法律、社會倫理等方面的咨詢，將定責結果的《評估意見書》進行闡釋，引導醫患雙方接受較為合理的賠償，認同定責結果，向“平衡點”靠近，不失客觀性的同時在醫學事故中融入人性化考量。針對病人的心理現狀、家屬的多方面訴求、家庭的照護能力、病人社會融入等多方面分層次的介入，包括抗逆力建設、心理疏導、哀傷輔導、資源鏈接、社區康復、社會融入等助人服務，幫助病人及其家庭在困境中重生。調解達成后，做結果評估，綜合衡量調節結果，注重調解過程中病人的滿意度和舒適感。

5.3 運用專業方法，構建多元主體間的協調聯動，融入“人文”服務 醫調委對醫患糾紛的調解以達成調解協議、商定賠償金額為結案指標，調解的效果按照賠償金是否達到病人期望值為評判，將病人的身心創傷轉移為物質賠償，對產生糾紛的整個醫療事故中帶給病人及其家庭的心理創傷、社會功能創傷等缺少關注，這些往往會對病人及其家庭造成長期、深刻影響。社會工作者的專業價值和優勢方法可以彌補調解效果欠佳這一不足，對當事醫生和病人進行認知糾正、價值澄清和心理疏導，用人文關懷給予雙方愛與尊重，消除雙方的敵對情緒，重新建立醫患關系。后續做好跟蹤隨訪，幫助病人建立社會支持系統，做好社會再融入，恢復和重建社會功能，幫助醫生正面看待問題，減輕心理負擔，重新接納自我工作。具體可以利用個案工作、小組工作和社區工作，根據醫患雙方情況的不同應用于實際操作中，系統設計每次活動的談話框架、專業話術、擬解決的問題、預期目標、調解節奏等，為醫患雙方提供更加專業化和更加合理溫馨的針對性服務。

在個案工作方法中，以“第三方”的身份介入醫患雙方，提前做好收集整理分析案件基本情況的基礎性工作，通過雙方描述，對比各自觀點的真實性和利弊性，整合內部資源，形成客觀意見，平衡醫患雙方關系，一方面消除了病人的防備心理，得到病人的信任，另一方面與醫護人員共同探討資料信息，檢驗醫方是否存在疏漏，找到雙方糾紛的關鍵點，這為進一步調解工作打下堅實基礎。在雙方關心的責任認定和賠償金額上，主動關心患方不良情緒，通過專業方法和技巧幫助患方有效宣泄和疏導，引導患方不要總把焦點放在醫方上，要理性看待事實，為醫患雙方搭建溝通交流的平臺，促使其相互尊重和理解。

醫療糾紛人民調解不強調雙方的對立點，而是著眼于醫患雙方真正的訴求以及隱藏在這種訴求背后的共同性與認知改變，即對話重新建構的可能性，這樣才能使雙方互相接納并解決問題，即達到和諧。所以在調解過程中還可以運用小組工作方法，通過組織醫方、患方及家屬，以及相關醫學、法律專家以小組的形式，多次面對面溝通，引導患方表達疑慮，由醫方進行解釋和說明，社會工作者作為見證人，在溝通中找出問題所在，通過解釋來化解糾紛。

社會工作者還可以運用社區工作方法，針對出現的部分醫療糾紛事件，邀請社區的一些有話語權的社區工作者進行擺道理、說事實、普法宣傳等，從而使患方找到歸屬感，理性對待糾紛，冷靜處理，尋找二者都能接受的解決方案，找準時機，盡快達成一致。如醫患雙方矛盾分歧較大，難以調和，也要將后續維權途徑向醫患雙方講清楚，鏈接法律維權途徑資源，協助醫患雙方通過司法途徑維權。同時，在社區內也要定期進行健康就醫、正確維權知識宣講，做好預防工作，并進行群眾就醫滿意度調研，及時通過合理渠道反饋到醫院，協助醫院完善管理制度[20]。

人民調解工作需不斷適應新形勢下社會發展的需要,雖然S 省醫調委成立時間早，但調解員在調解過程中大部分還是淺層次的談心談話，沒有形成系統的調解方法，在醫務社會工作中，通過工作者的協調可以減少雙方的摩擦，為病人及其家屬提供更多服務的同時，也可以為醫療機構處理類似的問題提供經驗支持，這樣可以有效地預防類似事件的再次發生[21]。黨的十九大報告指出，加強預防和化解社會矛盾機制建設，正確處理人民矛盾，要積極加強矛盾糾紛多元化解，提高社會治理社會化、法治化、智能化、專業化水平。醫務社工有協調溝通者、心理疏導者、資源整合者等多個角色定位，在調解過程中滿足病人除醫療之外的心理、社會關懷。整合醫療和社會資源，緩解病人負面情緒，同時給調解人員做宣教培訓，擴大專業人才隊伍，協助調解員科學、規范、程序化工作，延伸人民調解機制的廣度與深度[22]。