電子病歷中護理記錄缺陷的防范方式分析

周亞娟 張蕾蕾

摘要 目的：研究電子病歷中護理記錄缺陷的防范方式。方法：隨機選取護理記錄相關培訓前后各60份電子病歷檔案，分析記錄缺陷。結果：共查出培訓之前記錄缺陷190項，培訓之后記錄缺陷61項，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：電子病歷中護理記錄的完整性與患者康復和二次就診的治療效果、醫院醫療水平的發展等息息相關，必須重視各項護理記錄，提高電子病歷護理記錄質量。

關鍵詞 電子病歷；護理記錄；記錄缺陷；缺陷防范

近幾年，隨著醫療管理水平和科學技術的發展，計算機技術被廣泛應用到了患者的病例記錄當中，形成了電子病歷[1]。電子病歷能夠真實反映患者的治療情況和實際病情，同時也展現了醫護人員的職業水平與專業素養。電子病歷為患者的治療和護理提供了文獻依據，同時也是醫療糾紛的重要證據[2]。與傳統的手工病歷相比，電子病歷的記錄效率更高，而且可以以圖表等多種形式反映患者的病情和護理情況。其中危重患者護理記錄單和一般患者護理記錄單在護理各種記錄單中占據了重要位置，反映了護理文書的書寫水平。但在電子病歷的實際應用中，還存在很多的缺陷，這些記錄缺陷的存在給治療、護理以及其他工作的開展帶來了阻礙[3]。為了明確電子病歷中護理記錄缺陷的防范方式，對2014年7月-2017年7月我院電子病歷中護理記錄相關培訓前后各抽取60份電子病歷檔案進行分析，現報告如下。

資料與方法

隨機選取2014年7月-2017年7月我院電子病歷中護理記錄相關培訓前后各抽取60份電子病歷檔案作為研究資料，本次所抽查的電子病歷覆蓋了本院所有病區。一般患者護理記錄單與護理程序對照銜接表，見表1。

方法：根據現行的《病歷書寫基本規范》《護理文件書寫質量評分標準》對電子病歷進行一一核對，危重患者護理計劃單，含危重患者護理記錄單和一般患者護理記錄單。

統計學方法：采用SPSS 21.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用n（%）表示，采用χ₂檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

結果

共查出培訓前記錄缺陷190項，其中護理計劃記錄缺陷70項（36.84%），危重患者護理記錄缺陷55項（28.95%），一般患者護理記錄缺陷65項（34.21%）。查出培訓后記錄缺陷61項，其中包括護理計劃24項（39.34%），危重患者護理記錄單16項（26.23%），一般患者護理記錄單21項（34.43%）。培訓前后對比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

討論

主要護理記錄缺陷分析：①危重患者護理計劃缺陷分析：制定護理計劃缺乏客觀指標，可操作性差。每一項計劃出現兩方面內容。缺少執行的具體時間和次數。未能根據病情隨時修改護理計劃。②危重患者護理記錄單缺陷分析：在病情觀察方面記錄的內容，在不同的時間有反復粘貼現象；有病情觀察內容無處理措施，有處理措施無效果記錄；格式書寫不規范；未見頁碼標注；數據單位使用不規范或未標注單位；存在錯別字；缺少規范的醫學術語或描述不準確；存在連續性的記錄缺陷；內容不全面，無法全面反映危重患者的真實情況；病情變化過程記錄缺失。③一般患者護理記錄單缺陷分析：護理程序應用不熟練，對護理問題評估不充分，護理措施不具體，未能體現護理效果；同樣內容有反復粘貼現象；醫護記錄的內容不相符；漏記、重復記錄；錯別字、丟字、多字；語句不通，表達不清楚；錯記年月日；各班次記錄銜接不夠。

缺陷防范措施分析：①進行相關的培訓，強化全院護理人員對電子病歷記錄的重視程度，同時通過制度的建設、責任制度的實施讓護理人員嚴格按照標準和規范記錄電子病歷[4，5]。組織護理人員加強業務學習，對護理記錄的重要性提高認識。制定培訓計劃，通過講課方式提高護理知識理論水平。②嚴格帶教計劃，選用優秀資深護理人員對新人進行一對一培訓指導，言傳身教，耐心、細致地講解書寫步驟的要求和理論基礎，針對發現的不足給予正確指導，理論結合實際，嚴格要求[6]。③對于優秀病歷互相展示學習，給予點評和借鑒，找出每份病歷的精彩之處供大家參考學習，共同提高護理記錄書寫水平。④管理和質控人員隨時和定期進行質控，實行責任護士一質控員一護士長層層管理，隨時檢查，隨時發現問題及時糾正，對責任護士嚴格要求書寫質量標準。對運行病歷嚴格把握好環節質量控制，保證高標準終末病歷質量[7]。⑤樹立護理人員的法律意識：認真、嚴格、全面并準確記錄電子病歷不僅僅是為了給予患者良好的治療和護理，同時也是發生醫療糾紛事故下的重要證據。因此，需要在全院開展法律意識培訓工作，增強護理人員的法律意識，同時實施作風與道德培養，提高護理人員嚴謹的工作作風和職業道德素養，讓護理人員能夠自覺遵守電子病歷的記錄標準和規范，養成嚴謹、認真的工作習慣[8]。

總之，要提高電子病歷護理資料記錄的完整性、準確性與規范性，就必須從制度的實施、人員培訓、意識建設等方面人手，提高護理人員的電子病歷編輯水平。

參考文獻

[1]胡俊珍，梁瑋倫，楊明玉，等.6072份歸檔病案表格式電子護理記錄缺陷的臨床分析[J].中國醫藥指南，2011，9（19）：179-180.

[2]楊錦鋒，關毅，何彬.等.中文電子病歷命名實體和實體關系語料庫構建[J].軟件學報，2016，27（11）：2725-2746.

[3]楊錦鋒，于秋濱，關毅，等.電子病歷命名實體識別和實體關系抽取研究綜述[J].自動化學報，2014，4（8）：1537-1562.

[4]曲春燕，關毅，楊錦鋒，等.中文電子病歷命名實體標注語料庫構建[J].高技術通訊，2015，25（2）：143-150.

[5]蔣志鵬，趙芳芳，關毅，等.面向中文電子病歷的詞法語料標注研究[J].高技術通訊，2014，24（6）：609-615.

[6]陳渝，路洋，張枝子，等.基于生存分析法的醫療電子病歷系統采納與擴散研究[J].統計與信息論壇，2017，32（6）：121-127.

[7]李昊曼，段會龍，呂旭東，等.結構化電子病歷數據錄入方法[J].浙江大學學報（工學版），2008，42（10）：1693-1696.

[8]陳金雄.電子病歷與電子病歷系統[J].醫療衛生裝備，2010，31（10）：1-4.