根治性前列腺切除術手術入路創新進展與加速康復外科

摘 要 隨著機器人微創外科技術的引入和不斷發展，根治性前列腺切除術的手術入路也有了不同程度的創新和發展，此外加速康復外科理念在臨床實踐中不斷深入，其目的都是為了更好地實現“三連勝（腫瘤控制、尿控及性功能保留）”的治療目標。本綜述將從手術入路的角度進行總結和分析，希望能為泌尿外科醫師選擇不同手術入路時提供一定的參考和借鑒。

關鍵詞 前列腺癌；根治性前列腺切除術；手術入路；加速康復外科；微創手術；機器人輔助手術

中圖分類號 R608 R697+.3 R493 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0500-11

Abstract With the development of minimally invasive robotic techniques， surgical approaches for radical prostatectomy have also been innovated and developed to some extent. In addition， the concept of enhanced recovery after surgery has been further promoted in clinical practice with the purpose of achieving the Trifecta Goal （cancer control， preservation of continence and preservation of sexuality） better. By reviewing and summarizing experiences on different surgical approaches， this article hopes to provide some references for urologists on choosing different surgical approaches in performing radical prostatectomy.

Key words Prostate cancer; Radical prostatectomy; Surgical approach; Enhanced recovery after surgery; Minimally invasive surgery; Robot-assisted surgery

在全球范圍內，前列腺癌（Prostate Cancer）位居男性最常見惡性腫瘤的第2位。雖然我國前列腺癌發病率遠低于西方歐美國家，但是發病率也在逐年上升[1-2]。然而，由于前列腺癌發病隱匿、臨床癥狀不典型及國內早期血清前列腺特異性抗原（Prostate Specific Antigen，PSA）篩查仍尚未普及等，在我國初診患者中出現骨轉移患者約占54%，而處于晚期前列腺癌患者約占68%[3]。前列腺癌正在逐步成為我國男性健康的首要問題。

根治性前列腺切除術（Radical Prostatec-tomy，RP）是治療前列腺癌的有效外科手段，是局限性前列腺癌的首選治療方式。目前，有研究表明寡轉移性前列腺癌患者也可從中獲益[4-5]。

同時，隨著機器人微創外科技術的不斷發展及對前列腺與其周圍解剖結構認識的不斷加深，RP術的手術入路也有不同程度的持續創新和發展，其目的都是為了更好地實現“三連勝（腫瘤控制、尿控及性功能保留）”的治療目標。本綜述將從RP術手術入路的角度進行總結和分析，希望能為泌尿外科醫師選擇不同手術入路提供一定的參考。

1 根治性前列腺切除術的發展歷程

1.1 開放手術時代

開放性RP術由美國約翰霍普金斯醫院的Young H H醫生于1905年首次報道[6-7]，此為前列腺癌的外科治療奠定了最初的基礎，研究報道了經會陰入路RP術的手術過程。隨后，Millin T [8]于1945年首次開展了恥骨后RP術，雖然此新術式為RP術提供了新的手術路徑，但它并未改善當時RP術致命性出血、術后性功能喪失及尿失禁等嚴重并發癥的結局。20世紀80年代，Walsh P C[9]通過對前列腺周圍解剖結構的深入研究，進一步改進和推廣了Millin T學者的恥骨后入路手術。1979年，他首次描述了背深靜脈叢復合體（Dorsal Vein Complex，DVC）的解剖，并提出在前列腺切除術中早期結扎DVC的技術，從而顯著減少術中出血。1981年，在對胎兒尸體精細解剖研究的基礎上，其發現支配陰莖的神經血管束（Neuro-vascular Bundles，NVB）沿著前列腺后外側、前列腺包膜與盆內筋膜臟層之間行走，為保留神經的RP術奠定了解剖學基礎，隨后于1982年成功實施了首例保留神經的RP術。該術式可減少手術出血，改善患者術后尿失禁和性功能情況，從此解剖性恥骨后根治性前列腺切除術（Radical Retropubic Prostatectomy，RRP）也成為當時開放性RP術的世界公認的標準外科技術。

1.2 腹腔鏡手術時代

在20世紀90年代，腹腔鏡微創外科技術被引入，當時主要作為婦科的檢查手段。隨后在泌尿外科中開始運用腹腔鏡技術來實施淋巴結清掃術對膀胱癌和前列腺癌進行診斷和分期[10]。1997年Schuessler W W等[11]首次報道了9例腹腔鏡下RP術（Laparoscopic Radical Prostatectomy，LRP），因此RP術逐漸過渡到腹腔鏡手術時代。雖然當時在技術上證實了其可行性，但是與開放手術相比，其臨床療效并不具備優勢。隨后Guillonneau B和Vallancien G對LRP術進行了不斷的技術改進和器械改良，使得LRP術在保留開放手術技術優點的同時，又具備創傷小、出血少及視野清晰的特點[12-13]。因此LRP術逐漸取代了開放手術成為主流術式。

1.3 機器人手術時代

“達芬奇（DaVinci）”和“宙斯（Zeus）”機器人手術系統的相繼研制成功標志著真正手術機器人的產生。雖然LRP術具備創傷小、出血量少、術后恢復快等微創優勢，但是其操作困難、學習曲線偏長等缺點也對泌尿外科醫生造成了一定的困擾。因此，機器人外科技術被運用到RP術中以改善這種不足。2000年Binder J等人[14]報道了第1例機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術（Robot-assisted Laparoscopic Radical"Prostatectomy，RARP），從此開啟了RP術的新篇章。2004年Menon M等人[15]總結和推廣RARP術的手術經驗，促進了RARP術的進一步發展。在2010年，美國80%的RP術是在機器人輔助下完成的，目前最新數據表明該占比已高達90%[16-17]。因此RARP術已經幾乎逐漸取代LRP術和RRP術，成為治療前列腺癌的主流術式。相較于傳統的開放手術，RARP術具備出血少、術后并發癥少、住院時間短、手術切緣陽性率低等優勢，同時它還具備傳統腹腔鏡所不具備的優勢，如三維視角、視野放大、操作靈活及學習周期短等[18]。與LRP術和RRP術相比，RARP術能達到相似的腫瘤控制效果，并且手術時間更短、術中出血更少，在術后長期尿控和保留性功能方面也更具有優勢[19-20]。隨著機器人微創外科的引入和腫瘤學及功能學結局的更好實現，RP術的手術入路方面也得到了不同程度的創新和發展。

2 RARP手術路徑的發展與特點

RP術改變了前列腺癌自然進展結局，從而使患者取得極大的生存獲益。有研究表明[21]，前列腺癌患者術后15年未復發的比例達75%，腫瘤特異生存率達95%。相對較好的預后和腫瘤學結局為前列腺癌治療提出了更高的治療目標——“三連勝（腫瘤控制、尿控及性功能保留）”，這已成為綜合評估不同RARP技術的標準[22]。為了更好地實現“三連勝”目標，RARP的手術入路也得到了不斷創新和較大的發展。目前按照初始路徑的不同，可將RARP手術入路分為前入路、后入路、側入路、經會陰入路、經膀胱入路等。

2.1 前入路路徑

前入路是目前最廣泛被泌尿外科醫師接受的手術入路，也是經典的標準術式。前入路路徑主要以阿芙羅狄蒂面紗（Veil of Aphrodite）技術[23]和經恥骨后間隙入路的Vattikuti式前列腺切除術[24]為代表。Walsh P C等人[25]對“神經血管束”的最初解剖學描述是發展保留神經手術的基礎，從而保護患者的術后勃起功能。有研究表明，一些支配海綿體的神經還分散在前列腺兩側，位于前列腺外側筋膜內[26-27]。

阿芙羅狄蒂面紗技術有效地保留了前列腺外側筋膜，其可以最大程度地保留盆腔神經，保護患者性功能[20]。此外，顯微解剖研究表明，復雜的神經還分布在前列腺前表面的周圍[28-29]，因此保留DVC和逆行分離NVB的前入路技術被改良創新，已證實其是安全、可行的，并且具有較好的腫瘤學和功能學結局[30]。同時，Wagaskar V G等人[31]改良前入路技術而創新了“護罩”技術，該技術保留了逼尿肌群、腱弓、恥骨前列腺韌帶和骨盆內筋膜等結構而獲得良好的早期尿控優勢，并且還具有手術切緣陽性低和解剖清晰等特點。然而在本研究中該技術目前僅應用于局限性前列腺癌患者，并且排除了位于前葉的前列腺腫瘤，因此該改良技術的臨床療效均需進一步推廣和研究驗證。

前入路是采用順行分離的手術路徑，該入路依次分離恥骨后間隙、前列腺前表面與尖端、精囊腺、前列腺后表面，在此過程中要注意結扎DVC并避免損傷兩側NVB。此外，該入路操作空間大，且解剖結構為大家所熟知，因此也成為許多醫師的首要選擇，尤其是RARP術初學者。同時，術前預估局部情況較差的患者，如局部高危前列腺癌、行挽救性前列腺癌手術等患者，均可優先選擇該術式[32]。

2.2 后入路路徑

后入路主要包括Montsouris技術的部分后入路[33]和保留恥骨后間隙（Retzius Sparing）入路為代表的完全后入路（Bocciardi術）[34]。Montsouris技術是一種經腹腔的后入路技術，在分離恥骨后間隙之前先經直腸膀胱陷凹分離輸精管和精囊，然后打開恥骨后間隙依次完成手術，這與Walsh P C的RRP技術形成明顯的對比。保留恥骨后間隙入路由Bocciardi A M團隊于2010年首次提出，是一種經直腸膀胱陷凹筋膜內技術。該技術避免打開恥骨后間隙，從而避免破壞盆內筋膜、恥骨前列腺韌帶、NVB與DVC等重要的前列腺周圍前解剖結構，這些組織結構的保留對于術后患者尿控功能的恢復至關重要[28]。

隨后Bocciardi A M等人的研究隨訪結果證實了保留恥骨后間隙入路技術的可行性和臨床療效[34]。Dalela D等人[35]隨機對比研究標準前入路與后入路RARP術的短期（≤3個月）尿控和排尿功能的結果表明，拔除導尿管后1周后入路的尿控率為71%，而前入路僅有48%，后入路恢復尿控中位時間為2d，而前入路為8d。不同的是，Menon M等人[36]研究顯示，后入路在早期尿控恢復方面優于前入路，而在長期（gt; 6周）尿控方面，兩者并無明顯差異。基于此，Checcucci E等人[37]發表了關于兩種入路的系統評價和對比分析，后入路的手術時間要短于前入路，然而在術后并發癥及術中估計出血量方面，兩者沒有顯著差異，但前入路的手術切緣陽性率要明顯低于后入路（15.2% Vs 24%，P=0.01），這或許與后入路學習曲線長等因素有關。在術后尿控方面，后入路在術后3個月、6個月、12個月均優于前入路。因此后入路在早期尿控中有明顯優勢，但易出現手術切緣陽性，尤其是尖端陽性[31]。后入路存在著解剖空間狹小、操作困難及學習曲線長等不足，因此當患者存在尖端及精囊侵犯時應避免選擇該術式，建議術者學習初期選擇前列腺體積偏小的患者以便快速渡過學習曲線，進而掌握該術式。

2.3 經會陰入路路徑

在1867年，Billroth T等人首先利用經會陰入路技術來治療前列腺癌[38]。隨后Young H H于1905年首次報道了經會陰開放性根治性前列腺切除術（Radical Perineal Prostatectomy，RPP）[6]。至此，經會陰入路是第一種RP術的手術路徑。隨著經恥骨后入路的發展，經會陰技術的受歡迎程度也逐漸下降。雖然經會陰技術已改良，但均因其狹小的手術空間和相對陌生的解剖結構而限制了發展[39]，存在直腸損傷、術后嚴重尿失禁等風險。機器人微創外科技術的發展也給經會陰入路技術帶來了新的發展機遇。2014年Kaouk J H等人[40]首次在尸體上描述了保留神經的經會陰入路機器人輔助RP術，隨后也在臨床上證實其技術的可行性。Tugcu V等人[41]研究表明，經會陰RARP術的即刻尿控率為40%，而術后3個月的尿控率高達94%。已有研究進行對比分析顯示，經會陰RARP術的術后6個月尿控率要優于經腹腔RARP術（94% Vs 72%，P=0.001），并且性功能恢復占比為66%[42]。因此，經會陰入路的RARP手術是一種安全、可行的術式。

為了克服經會陰RARP手術操作空間狹小等不足，Intuitive Surgical公司推出了針對經會陰的單孔機器人手術系統Da Vinci SP 1098，該機器人平臺置入1個鏡頭和3個6mm機械套管的多通道單孔套管。隨后，Kaouk J H等人也報道了使用該平臺進行的3例經會陰RP術和盆腔淋巴結清掃術[43]。但單孔機器人尚處于萌芽階段，有待進一步發展。經會陰入路手術因不需要氣腹而減少了心血管并發癥的風險。機器人手術系統很大程度上改良了經會陰入路技術，但其臨床療效仍有待進一步的臨床實踐驗證。因此，經會陰入路手術是一種可供患者選擇的安全、可行的術式，尤其是對于既往有腹部手術史、肥胖的患者，可免除來自腹腔因素的干擾。

2.4 側入路路徑

為了更好地實現術后尿控和性功能保護，Gaston團隊在2007年首次提出經外側入路無張力、無熱損傷的神經血管束筋膜內分離為關鍵技術的側入路RARP術，并報道了100例最初接受該手術治療的局限性前列腺癌[PSA≤10mg/dl，Gleason評分≤7，國際勃起功能評分（International"Index of Erectile Function，IIEF）≥17]患者的療效[44]。患者術后1周完全尿控率達到80%，術后4個月完全尿控率達到92.4%；T2和T3期患者切緣陽性率分別為12.1%和29%；術后4個月時64.5%的患者IIEF評分gt;17分，17.2%的患者gt;26分。隨后，該團隊將該方法成功運用到腹腔鏡手術中，雖然該技術是一種可行的全新術式，但其遠期腫瘤控制效果有待進一步隨訪觀察[45]。該技術目前也僅運用于低、中危局限性前列腺癌患者。

2.5 經恥骨后間隙（腹膜外）入路路徑

經恥骨后間隙（腹膜外）入路首先由Memon M團隊首次提出，并以其所在的醫療中心Vattikuti Urology Institute命名為RARP，稱為VIP術（Vattikuti Urology Institute Prostatectomy）[24]。

該技術結合了開放手術和腹腔鏡手術的技術優勢和解剖層面，同時也融合了經腹膜入路的技術特點。隨后，Memon M團隊報道了最初開展的100例手術的效果及技術細節，結果表明該技術是一種可供選擇的可行性術式，并且在腫瘤學及功能學結局方面均比較理想[15]。該術式與傳統的經恥骨后間隙RP術非常相似。與經腹腔入路相比，該入路的操作空間相對狹小，但非常適合不宜或者難以采用經腹腔入路的患者，如既往有腹部手術史和肥胖患者。因為經腹膜外路徑會減少來自腹腔內容物的干擾（如腸粘連等），所以該技術會降低胃腸道損傷的風險。同時，基于此，術中需要采取的頭低腳高位（Trendelenburg）的角度也偏小，從而會降低腦水腫等相關手術風險。針對肥胖患者，選擇經腹膜外入路存在明顯優勢，因為其可減小與手術操作平面的距離和角度，使得手術更容易進行。

不適合實施該術式的人群包括：①既往雙側腹股溝疝修補術的患者，若局部粘連則可導致手術空間的建立和操作更困難，這將增加腹膜、膀胱損傷的風險。但對于無疝片修補和單側腹股溝疝修補而言，修補術并不會明顯增加根治術的難度；②存在CO2蓄積（如慢性阻塞性肺疾病、心肺疾病）患者，因手術空間的建立需要分離腹膜外組織，因其富含豐富的微血管和淋巴管等，故長時間的手術會造成體內CO2的蓄積。同時有研究表明[46]，與經腹腔入路相比，手術開始1h后經腹膜外入路會明顯造成體內動脈血氣pH值下降和PaCO2升高。有一項相關Meta分析研究顯示[47]，與經腹腔入路相比，經腹膜外入路RARP術可顯著縮短手術時間、術后住院時間，并減少術后腸梗阻與腹股溝疝的發生，但兩者在總體手術并發癥、術中出血、手術切緣陽性率、術后6個月尿控率等方面均無明顯差異。另外一項有關腹腔鏡與機器人RP的Meta研究也表明[48]，經腹膜外入路可明顯縮短住院時間，降低術后腸梗阻的風險，并且在腹腔鏡手術組中經腹膜外入路的短期尿控率更高，但兩者長期療效并無差異，同時淋巴漏的發生率更高。因此，經腹膜外入路與經腹入路RARP術具有相似的腫瘤學及功能學結果，但經腹膜外入路可為RARP術提供圍手術期優勢[47]。

2.6 經膀胱入路路徑

經膀胱入路是一種通過膀胱腔內分離前列腺組織及周圍結構的順行路徑，它由Desai M M等人[49]于2008年首次報道，其在尸體上進行嘗試，并證明了該入路在技術上的可行性。2013年國內Gao X等人[50]首次報道了單孔經膀胱LRP術治療低危、局限性前列腺癌的臨床療效。在此基礎上，為進一步優化功能、腫瘤學結局及改良技術的可行性，王共先教授團隊于2018年報道了第1例經膀胱入路RARP術，隨后，有研究證實經膀胱入路RARP術是治療局限性低風險前列腺癌的可選手術方式之一[51-53]，同時經膀胱入路與后入路RARP術在術后即刻尿控率方面相似且均優于前入路[54-55]。經膀胱入路通過分離尿道內口周邊一圈膀胱壁可直接解剖、暴露前列腺及周圍組織結構，并可達到筋膜內解剖。該路徑的操作空間局限于膀胱腔及盆腔深部，術中通過膀胱壁懸吊等處理可使手術操作空間得到改善。經膀胱入路無需進入恥骨后間隙即可使盆底神經、盆腔筋膜等組織結構得到更好的保護，因此可達到同保留恥骨后間隙（Retzius Sparing）后入路術式一樣的手術效果，具有良好的術后尿控功能和性功能。后入路的主要操作步驟均在膀胱下后方進行，其操作空間狹小且膀胱尿道吻合難度更大，而經膀胱入路時膀胱尿道吻合與前入路相似，較易進行。

多孔機器人經膀胱入路須縱行切開膀胱壁，因此不可避免地會對術后膀胱功能恢復的形成而擔憂，然而目前研究并未表明其對膀胱功能恢復造成影響，但需要進一步遠期隨訪[52]。

徐臻等人[56]研究也表明，經膀胱入路術式具有損傷小、控瘤效果好、患者恢復快、術后尿控和性功能滿意等優勢，并且在日間手術模式下行經膀胱入路RARP術治療前列腺癌是安全、有效的，能顯著縮短患者引流管留置時間、住院時間和住院費用。目前已有學者在嘗試應用單孔經膀胱RARP術，此術式進一步減少了膀胱壁的創傷。2021年Kaouk J等人[57]率先報道了20例基于Da Vinci SP?機器人手術系統的單孔經膀胱入路RARP術，并且初步證實其技術的可行性、較好的短期腫瘤學及功能學結局。單孔經膀胱入路可直接通過腹壁到達膀胱腔內，避免了對腹腔內容物的干擾，同時不需要采取頭低腳高位（Trendelenburg），但是在單孔經膀胱入路下行擴大盆腔淋巴結清掃術是困難的。因該手術無需進入腹腔，因此對于既往有腹部手術史的患者而言，選擇該術式具有優勢。建議在開展經膀胱入路初期所選取的前列腺體積不宜偏大（lt;50ml），以確保手術安全。

2.7 其他

2.7.1 前列腺部分切除術

根除腫瘤病灶與最大限度地保護尿控和性功能是治療局限性前列腺癌的手術目標。為進一步優化治療結局，Villers A等人[58]首次報道了17例機器人輔助前列腺部分切除術（Robot-assisted Partial Prostatectomy，RAPP），研究對象主要為中、低危前列腺癌患者，并且腫瘤位于前葉，結果表明術后3個月的尿控率為100%，性功能恢復者占83%；2年無復發生存率為86%。該術式需要游離膀胱頸、前列腺移行區和前葉纖維肌層，同時保留膜下尿道的后外側、周圍區域和前列腺周圍組織，最后將最初被切開的膀胱頸前部縫合到尿道上。該術式的主要對象為中、低危局限性前列腺癌，同時伴淋巴轉移者除外。Menon精準前列腺切除術（Menon Precision Prostatectomy）的概念也被提出，該術式是沿著NVB解剖位置在腫瘤腺體外1～2mm處精準切除腫瘤病灶。盡管前列腺部分切除術得到了不同程度的進展，但目前尚處于研發萌芽階段，有待進一步的發展以證實療效。

2.7.2 經自然腔道入路

Krambeck A E等人[59]于2010年首次在狗尸體上實施經尿道根治性前列腺切除術（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Radical Prostatectomy，NOTES-RP），并證實其可行性。Humphreys M R等人[60]和Nagele U等人[61]分別在2011和2012年率先報道了采用鈥激光和銩激光的NOTES-RP術治療局限性前列腺癌患者。但該術式在廣泛應用于臨床之前仍存在許多問題亟需解決，如解剖層次識別、膀胱尿道吻合等[62]。

3 加速康復外科理念在根治性前列腺切除術的應用

RP術手術入路的創新和優化均是為了達到更好的腫瘤學和功能學效果，并進一步提高患者術后的生活質量。合理應用加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念為患者提供正確的信息和期望將有助于治療效果的最大化，提高患者術后滿意度。

ERAS理念于1997年被首次提出，之后被廣泛應用于臨床。它是以循證醫學證據為基礎，通過整合多學科知識不斷優化一系列圍手術期的臨床路徑和措施，有利于減輕患者的手術創傷應激反應，縮短住院時間，進而加速促進患者的術后康復。對于前列腺癌患者而言，RP術是主要治療手段，可能對患者造成較大的手術創傷應激，從而不可避免地在心理上造成擔憂。

應用ERAS理念及早期干預將有利于手術的實施和術后的康復。YE Z等人[63]和LV Z等人[64]的Meta分析研究表明，ERAS可以顯著縮短患者住院時間、排便和排氣時間，并降低術后嘔吐的發生率，但不能改善手術時間、術中估計出血量及術后并發癥等結局。此外Schoentgen N等人[65]Meta分析結果也顯示，應用ERAS理念可以明顯提高RARP術后患者IIEF評分與IIEF-5評分，并取得了較好的性功能恢復效果。另有研究表明[66]，與多孔經腹RARP術相比，單孔腹膜外RARP術可顯著降低患者術后阿片類藥物的使用劑量，這也說明不同的手術入路勢必會對ERAS的效果造成一定影響。有研究已經證實，RARP術后滿意度主要取決于患者的個人認知、期望等因素，而非患者術后尿控和性功能等客觀情況[67]。ERAS理念的應用可以極大地改善患者圍手術期的生理及心理狀態，進而對手術效果造成影響。同時RARP術的不同術式也會反作用于ERAS理念的應用效果，因此在實際臨床工作中也需要根據患者圍手術期實際情況實施個體化的醫療，并在ERAS合理化應用的基礎上合理選擇RARP術式，以期達到手術效果的最大化。

4 展望與小結

新技術的引入使RP手術入路得到極大的發展和豐富，ERAS理念的應用也將進一步促進RP患者術后的康復。隨著新型生物工程材料與手術導航系統的運用，RP術的腫瘤學與功能學結局也有望得到進一步改善。有關保留恥骨后間隙入路RARP術的研究表明，在NVB周圍放置脫水人羊膜/絨毛膜生物材料可改善患者術后性功能及尿控功能[68]，類似有關殼聚糖膜的生物醫學材料研究也證實了這一點[69]。

同時手術導航系統的運用也使得手術更趨向于精細化，如近紅外熒光圖像導航、3D打印與增強現實技術等。Manny T B等人[70]已初步證實熒光RARP術是安全、可行的，注射吲哚菁綠后可發現76%的前哨淋巴結，但缺乏特異性。這些新進展將為RP術帶來新的機遇與挑戰，但其療效有待進一步研究。

RP手術入路的選擇需要依據患者的具體臨床分期、前列腺大小及術者經驗等因素綜合考慮，以確保手術安全與療效。雖然目前RARP手術入路已獲得較大的創新和發展，但其改善的結局有限，且較多局限于短期功能學結果，而對長期結局似乎并沒有影響，同時也有待更大樣本的、長期隨訪的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

參考文獻

[1] Siegel R L， Miller K D， Fuchs H E， et al. Cancer Statistics， 2021 [J]. CA Cancer J Clin， 2021， 71（1）： 7-33.

[2] LIU X， YU C， BI Y， et al. Trends and age-period-cohort effect on incidence and mortality of prostate cancer from 1990 to 2017 in China [J]. Public Health， 2019.DOI： 10.1016/j.puhe.2019.04.016.

[3] 馬春光， 葉定偉， 李長嶺， 等. 前列腺癌的流行病學特征及晚期一線內分泌治療分析[J]. 中華外科雜志， 2008， 46（12）： 921-925.

[4] Lancee M， Tikkinen K A O， De Reijke T M， et al. Guideline of guidelines： primary monotherapies for localised or locally advanced prostate cancer [J]. BJU Int， 2018， 122（4）： 535-548.

[5] Tilki D， Pompe R S， Bandini M， et al. Local treatment for metastatic prostate cancer： A systematic review [J]. Int J Urol， 2018， 25（5）： 390-403.

[6] Young H H. VIII. Conservative perineal prostatectomy： the results of two years’ experience and report of seventy-five cases [J]. Ann Surg， 1905， 41（4）： 549-557.

[7] Sathianathen N J， Konety B R， Crook J， et al. Landmarks in prostate cancer [J]. Nat Rev Urol， 2018， 15（10）："627-642.

[8] Millin T. Retropubic prostatectomy： a new extravesical technique; report of 20 cases [J]. Lancet， 1945， 2（6380）： 693-696.

[9] Walsh P C. Radical prostatectomy for the treatment of localized prostatic carcinoma [J]. Urol Clin North Am， 1980， 7（3）： 583-591.

[10] Ferzli G， Trapasso J， Raboy A， et al. Extraperitoneal endoscopic pelvic lymph node dissection [J]. J Laparoendosc Surg， 1992， 2（1）： 39-44.

[11] Schuessler W W， Schulam P G， Clayman R V， et al. Laparoscopic radical prostatectomy： initial short-term experience [J]. Urology， 1997， 50（6）： 854-857.

[12] Guillonneau B， Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy： the Montsouris experience [J]. J Urol， 2000， 163（2）： 418-422.

[13] Saranchuk J W， Kattan M W， Elkin E， et al. Achieving optimal outcomes after radical prostatectomy [J]. J Clin Oncol， 2005， 23（18）： 4146-4151.

[14] Binder J， Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy [J]. BJU Int， 2001， 87（4）： 408-410.

[15] Menon M， Tewari A， Peabody J O， et al. Vattikuti Institute prostatectomy， a technique of robotic radical prostatectomy for management of localized carcinoma of the prostate： experience of over 1100 cases [J]. Urol Clin North Am， 2004， 31（4）： 701-717.

[16] Costello A J. Considering the role of radical prostatectomy in 21st century prostate cancer care [J]. Nat Rev Urol， 2020， 17（3）： 177-188.

[17] Arenas-Gallo C， Shoag J E， Hu J C. Optimizing surgical techniques in robot-assisted radical prostatectomy [J]. Urol Clin North Am， 2021， 48（1）： 1-9.

[18] Ficarra V， Cavalleri S， Novara G， et al. Evidence from robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy： a systematic review [J]. Eur Urol， 2007， 51（1）： 45-56.

[19] Yaxley J W， Coughlin G D， Chambers S K， et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy： early outcomes from a randomised controlled phase 3 study [J]. Lancet， 2016， 388（10049）： 1057-1066.

[20] Coughlin G D， Yaxley J W， Chambers S K， et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy： 24-month outcomes from a randomised controlled study [J]. Lancet Oncol， 2018， 19（8）： 1051-1060.

[21] Bianco F J Jr， Scardino P T， Eastham J A. Radical prostatectomy： long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function （“trifecta”） [J]. Urology， 2005， 66（5 Suppl）： 83-94.

[22] OU Y C， YANG C K， WANG J， et al. The trifecta outcome in 300 consecutive cases of robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy according to D’Amico risk criteria [J]. Eur J Surg Oncol， 2013， 39（1）： 107-113.

[23] Savera A T， Kaul S， Badani K， et al. Robotic radical prostatectomy with the “Veil of Aphrodite” technique： histologic evidence of enhanced nerve sparing [J]. Eur Urol， 2006， 49（6）： 1065-1074.

[24] Menon M， Tewari A， Peabody J. Vattikuti Institute prostatectomy： technique [J]. J Urol， 2003， 169（6）： 2289-2292.

[25] Walsh P C， Donker P J. Impotence following radical prostatectomy： insight into etiology and prevention [J]. J Urol， 1982， 128（3）： 492-497.

[26] Zvara P， Spiess P E， Merlin S L， et al. Neurogenic erectile dysfunction： the course of nicotinamide adenine dinucleotide phosphate diaphorase-positive nerve fibers on the surface of the prostate [J]. Urology， 1996， 47（1）： 146-151.

[27] Sato Y， Rehman J， Santizo C， et al. Significant physiological roles of ancillary penile nerves on increase in intracavernous pressure in rats： experiments using electrical stimulation of the medial preoptic area [J]. Int J Impot Res， 2001， 13（2）： 82-88.

[28] Walz J， Burnett A L， Costello A J， et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy [J]. Eur Urol， 2010， 57（2）： 179-192.

[29] Eichelberg C， Erbersdobler A， Michl U， et al. Nerve distribution along the prostatic capsule [J]. Eur Urol， 2007， 51（1）： 105-111.

[30] De Carvalho P A， Barbosa J， Guglielmetti G B， et al. Retrograde release of the neurovascular bundle with preservation of dorsal venous complex during robot-assisted radical prostatectomy： optimizing functional outcomes [J]. Eur Urol， 2020， 77（5）： 628-635.

[31] Wagaskar V G， Mittal A， Sobotka S， et al. Hood technique for robotic radical prostatectomy-preserving periurethral anatomical structures in the space of retzius and sparing the pouch of douglas， enabling early return of continence without compromising surgical margin rates [J]. Eur Urol， 2021， 80（2）： 213-221.

[32] 王共先， 劉偉鵬， 周曉晨. 前列腺癌根治術入路的選擇[J]. 臨床泌尿外科雜志， 2018， 33（6）： 423-427.

[33] Pasticier G， Rietbergen J B， Guillonneau B， et al. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy： feasibility study in men [J]. Eur Urol， 2001， 40（1）： 70-74.

[34] Galfano A， Ascione A， Grimaldi S， et al. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy： a feasibility study for completely intrafascial surgery [J]. Eur Urol， 2010， 58（3）： 457-461.

[35] Dalela D， Jeong W， Prasad M A， et al. A pragmatic randomized controlled trial examining the impact of the retzius-sparing approach on early urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy [J]. Eur Urol， 2017， 72（5）： 677-685.

[36] Menon M， Dalela D， Jamil M， et al. Functional recovery， oncologic outcomes and postoperative complications after robot-assisted radical prostatectomy： an evidence-based analysis comparing the retzius sparing and standard approaches [J]. J Urol， 2018， 199（5）： 1210-1217.

[37] Checcucci E， Veccia A， Fiori C， et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy vs the standard approach： a systematic review and analysis of comparative outcomes [J]. BJU Int， 2020， 125（1）： 8-16.

[38] Garisto J， Bertolo R， Wilson C A， et al. The evolution and resurgence of perineal prostatectomy in the robotic surgical era [J]. World J Urol， 2020， 38（4）： 821-828.

[39] Minafra P， Carbonara U， Vitarelli A， et al. Robotic radical perineal prostatectomy： tradition and evolution in the robotic era [J]. CurrOpinUrol， 2021， 31（1）： 11-17.

[40] Kaouk J H， Akca O， Zargar H， et al. Descriptive technique and initial results for robotic radical perineal prostatectomy [J]. Urology， 2016.DOI： 10.1016/j.urology.2016.02.063.

[41] Tugcu V， Akca O， Simsek A， et al. Robot-assisted radical perineal prostatectomy： First experience of 15 cases [J]. Türk üroloji Dergisi/turkish Journal of Urology， 2017， 43（4）： 476-483.

[42] Tu?cu V， Ak?a O， ?im?ek A， et al. Robotic-assisted perineal versus transperitoneal radical prostatectomy： A matched-pair analysis [J]. Turkish Journal of Urology， 2019， 45（4）： 265-272.

[43] Ramirez D， Maurice M J， Kaouk J H. Robotic perineal radical prostatectomy and pelvic lymph node dissection using a purpose-built single-port robotic platform [J]. BJU Int， 2016， 118（5）： 829-833.

[44] Mattei A， Naspro R， Annino F， et al. Tension and energy-free robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy with interfascial dissection of the neurovascular bundles [J]. Eur Urol， 2007， 52（3）： 687-694.

[45] Cusumano S， Annino F， Selas E R， et al. Feasibility， technique， and principles of tension-and energy-free laparoscopic radical prostatectomy with lateral intrafascial dissection of the neurovascular bundles with the use of a high-definition optical device [J]. J Endourol， 2008， 22（9）： 1981-1987.

[46] Dal Moro F， Crestani A， Valotto C， et al. Anesthesiologic effects of transperitoneal versus extraperitoneal approach during robot-assisted radical prostatectomy： results of a prospective randomized study [J]. Int Braz J Urol， 2015， 41（3）： 466-472.

[47] Uy M， Cassim R， Kim J， et al. Extraperitoneal versus transperitoneal approach for robot-assisted radical prostatectomy： a contemporary systematic review and meta-analysis [J]. J Robot Surg， 2021.DOI： 10.1007/s11701-021-01245-0.

[48] Kallidonis P， Rai B P， Qazi H， et al. Critical appraisal of literature comparing minimally invasive extraperitoneal and transperitoneal radical prostatectomy： A systematic review and meta-analysis [J]. Arab JUrol， 2017， 15（4）： 267-279.

[49] Desai M M， Aron M， Berger A， et al. Transvesical robotic radical prostatectomy [J]. BJU Int， 2008， 102（11）： 1666-1669.

[50] Gao X， Pang J， Si-Tu J， et al. Single-port transvesical laparoscopic radical prostatectomy for organ-confined prostate cancer： technique and outcomes [J]. BJU Int， 2013， 112（7）： 944-952.

[51] 周曉晨， 胡兵， 傅斌， 等. 3種機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術手術入路對比研究： 前入路、后入路及經膀胱入路[J]. 臨床泌尿外科雜志， 2019， 34（7）： 501-506.

[52] ZHOU X， FU B， ZHANG C， et al. Transvesical robot-assisted radical prostatectomy： initial experience and surgical outcomes [J]. BJU Int， 2020， 126（2）： 300-308.

[53] Martini A， Falagario U G， Villers A， et al. Contemporary techniques of prostate dissection for robot-assisted prostatectomy [J]. Eur Urol， 2020， 78（4）： 583-591.

[54] DENG W， JIANG H， LIU X， et al. Transvesicalretzius-sparing versus standard robot-assisted radical prostatectomy： a retrospective propensity score-adjusted analysis [J]. Front Oncol， 2021. DOI： 10.3389/fonc.2021.687010.

[55] DENG W， ZHANG C， JIANG H， et al. Transvesical versus posterior approach to retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy： a retrospective comparison with a 12-month follow-up [J]. Front Oncol， 2021.DOI： 10.3389/fonc.2021.641887.

[56] 徐臻， 李忠義， 鄭嘉文， 等. 日間手術模式行經膀胱入路機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術的臨床研究[J]. 機器人外科學雜志（中英文）， 2021， 2（4）： 287-294.

[57] Kaouk J， Beksac A T， Zeinab M A， et al. Single port transvesical robotic radical prostatectomy： initial clinical experience and description of technique [J]. Urology， 2021. DOI： 10.1016/j.urology.2021.05.022.

[58] Villers A， Puech P， Flamand V， et al. Partial prostatectomy for anterior cancer： short-term oncologic and functional outcomes [J]. Eur Urol， 2017， 72（3）： 333-342.

[59] Krambeck A E， Humphreys M R， Andrews P E， et al. Natural orifice translumenal endoscopic surgery： radical prostatectomy in the canine model [J]. J Endourol， 2010， 24（9）： 1493-1496.

[60] Humphreys M R， Sauer J S， Ryan A R， et al. Natural orifice transluminal endoscopic radical prostatectomy： initial perioperative and pathologic results [J]. Urology， 2011， 78（6）： 1211-1217.

[61] Nagele U， Anastasiadis A G， Walcher U， et al. Natural orifice （NOTES） transurethral sutureless radical prostatectomy with thulium laser support： first patient report [J]. World J Urol， 2012， 30（5）： 625-631.

[62] Duty B， Roy O， Micali S， et al. The application of natural orifice surgery for adenocarcinoma of the prostate [J]. Urol Oncol， 2011， 29（3）： 330-333.

[63] YE Z， CHEN J， SHEN T， et al. Enhanced recovery after surgery （ERAS） might be a standard care in radical prostatectomy： a systematic review and meta-analysis [J]. Ann Palliat Med， 2020， 9（3）： 746-758.

[64] LV Z， CAI Y， JIANG H， et al. Impact of enhanced recovery after surgery or fast track surgery pathways in minimally invasive radical prostatectomy： a systematic review and meta-analysis [J]. Transl Androl Urol， 2020， 9（3）： 1037-1052.

[65] Schoentgen N， Califano G， Manfredi C， et al. Is it worth starting sexual rehabilitation before radical prostatectomy？ Results from a systematic review of the literature [J]. Front Surg， 2021. DOI： 10.3389/fsurg.2021.648345.

[66] Sawczyn G， Lenfant L， Aminsharifi A， et al. Predictive factors for opioid-free management after robotic radical prostatectomy： the value of the SP（R） Robotic Platform [J]. Minerva UrolNefrol， 2020.DOI： 10.23736/S0393-2249.20.04038-2.

[67] Reynolds B R， Bulsara C， Zeps N， et al. Exploring pathways towards improving patient experience of robot-assisted radical prostatectomy （RARP）： assessing patient satisfaction and attitudes [J]. BJU International， 2018， 121（Suppl 3）： 33-39.

[68] Patel V R， Samavedi S， Bates A S， et al. Dehydrated human amnion/chorion membrane allograft nerve wrap around the prostatic neurovascular bundle accelerates early return to continence and potency following robot-assisted radical prostatectomy： propensity score-matched analysis [J]. Eur Urol， 2015， 67（6）： 977-980.

[69] Porpiglia F， Bertolo R， Fiori C， et al. Chitosan membranes applied on the prostatic neurovascular bundles after nerve-sparing robot-assisted radical prostatectomy： a phase II study [J]. BJU Int， 2018， 121（3）： 472-478.

[70] Manny T B， Patel M， Hemal A K. Fluorescence-enhanced robotic radical prostatectomy using real-time lymphangiography and tissue marking with percutaneous injection of unconjugated indocyanine green： the initial clinical experience in 50 patients [J]. Eur Urol， 2014， 65（6）： 1162-1168.