基于以方測證理論探討亡陽證動物模型的建立與評價

徐敬婭，馬欣雨，趙佳鶴，段婷婷，張春蕾，李寶龍*

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學佳木斯學院，黑龍江 佳木斯 154007）

亡陽證為臨床危重證候，主要表現為體內陽氣極度衰微而欲脫，是以冷汗、肢厥、面白、脈微等為主要表現的危重證候。亡陽常見于陽虛到陽衰并進一步發展，但亦可因陰寒之邪極盛而致陽氣暴傷，或因大汗、失精、大失血等陰血消亡而陽隨陰脫，或因劇毒刺激、嚴重外傷、瘀痰阻塞心竅等而使陽氣暴脫。目前中醫動物模型研制方法主要有復制的現代醫學病理模型、中醫病因動物模型和病證結合動物模型3 種，其中病證結合方法建立中醫證候動物模型占六成[1-2]。評價中醫動物模型方法有正向思維“四診分析”和逆向思維“以方測證”（又名以藥測證），兩種方法單獨或者聯合使用[3]。既往關于“亡陽證動物模型”研究較少，為尋求亡陽證中醫動物模型的方法，通過數據庫搜索資料，用“病證結合”和“中醫病因對應”的造模方法篩選亡陽證動物模型參考，再用評價中醫動物模型的方法“以方測證”反證，最終篩選出一定程度上可用于參考的亡陽證動物模型。

1 思路和方法

1.1 基于“病證結合”理論篩選與亡陽證體征表現相對應西醫疾病模型 西醫的“病”和中醫“證”相結合即為“病證結合”。采用現代醫學病因復制疾病動物模型，令動物模型具有西醫疾病特征，通過中醫病因復制證候動物模型，令動物模型具有中醫證候特征；病證結合動物模型綜合現代醫學病理學模型和中醫證候模型兩方面共同的因素和特點，使模型動物同時具有西醫疾病和中醫證候特征[4]。亡陽證是一個中醫證候，而一個證候是一個或多個疾病在人身體表現出相同病理變化的一個階段，亡陽證是體內陽氣極度衰微欲脫或暴脫的階段，是以冷汗、肢冷、面白、脈微等為主要表現的危重證候[5]，其中，以汗出不止為主癥。亡陽證是由于一種或多種病因造成體內陽氣暴脫而導致的，陽氣具有溫養組織臟器、維持生理功能和固衛體表功能，陽氣突然衰竭，固衛體表功能失效，汗水失去陽氣的固攝而汗出不止。亡陽證的證候在古代各醫家描述中有些許偏差，但汗出不止為亡陽證首位體征，如《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。”《醫略六書·雜病證治》：“亡陽汗者，每每病篤虛極之人，多有頭面汗淋，口鼻俱冷，而手足青色，氣促不止者，急宜溫補以追欲絕之陽。”《雜病源流犀燭·諸汗源流》：“汗多不止，真陽亡脫，名曰亡陽。”其次，四肢厥冷在臨床與冷汗不止皆為亡陽證的重要體征表現[6]，以及其他伴隨體征如脈搏微細（外周血壓下降）及神志癥狀如煩躁、昏迷等。綜上，根據醫案及臨床記錄總結[7-8]亡陽證的典型體征為冷汗不止、四肢冷、血壓下降（脈微細）；非典型體征為神智昏迷，口唇青紫等。中醫證候動物模型是用動物復制出與人類疾病癥狀和病理改變相同或相似證候的實驗對象[9-10]，亡陽證的中醫動物模型應與亡陽證在人身上體現的體征對應，即研制出有人亡陽階段體征表現的動物模型。

根據人亡陽證的三個典型體征：冷汗不止，四肢冷，血壓下降，查閱文獻，這三個體征表現的疾病或病理生理變化階段為膿毒血癥休克、失血性休克、心源性休克。

1.1.1 膿毒血癥休克 膿毒癥休克為膿毒血癥的危重階段。王慶等[11]研究認為膿毒性休克屬于“厥證”“脫證”范圍。而張淑文[12]根據臨床觀察將膿毒癥危重休克期歸為厥脫證，而其歸于厥脫證是見患者面白、膚冷、汗多、脈細數或微欲絕，這些體征屬于厥脫證中的陽氣欲脫類別，即厥脫證中屬亡陽證分類的。周學平等[13]認為，陽脫證是中醫厥脫癥中的危重證，陽脫證的體征和病因病機都與亡陽證高度相似，很難區分，甚至治療陽脫的治法及方劑都為亡陽證驗方參附湯。

1.1.2 失血性休克 失血性休克缺血性缺氧期（代償期）病人的臨床表現為面白、肢端冰冷、出冷汗、低體溫、脈搏細速、脈壓降低、尿量減少、煩躁不安[14-15]。操良玉[16]將大失血造成患者突然昏厥，冷汗、膚涼、面色蒼白、肢顫、呼吸微弱、脈芤或細數無力歸為厥脫血虛厥，而亡陽的病因也有津液過耗而陽隨陰泄，最終陽氣外脫導致亡陽。張敏思等[17]認為，失血性休克屬中醫厥脫，治當回陽救逆、益氣固脫，按亡陽證處理救治患者可取得成效。石瑩、劉羽等[18-19]認為參附湯對應“回陽救逆，肢冷，大汗”之陽脫證候，這些表現類似于現代醫學的休克，以參附湯治療失血性休克患者，療效明顯。

1.1.3 心源性休克 心源性休克患者臨床表現為心慌、心悸、煩躁不安、皮膚蒼白、出冷汗、肢體濕冷、血壓下降、胸悶、呼吸困難等[20]。曾海等[21]臨證發現，心源性休克患者發病后可不同程度地出現四肢厥冷、大汗淋漓、煩躁不安、神志遲鈍或昏迷等亡陽證表現，以亡陽證辨治，效果顯著。莫佳瑤等[22]臨床發現，心肌梗塞合并休克患者體征均為大汗，肢冷脈弱，心音低，心律失常及神智異常，將其歸于中醫厥證（虛證）范疇，以亡陽證回陽救逆、益氣固脫之法，予參附湯治之，患者起效快，療效顯著。范同心等[23]診治心源性休克患者伴冷汗濕衣，四肢厥冷及脈微欲絕癥1例，診為厥證元陽虛脫，用亡陽證驗方參附湯治療后血壓上升，體溫和脈搏恢復，效果較好。另數據庫可搜索部分用亡陽證驗方參附湯治療心源性休克有效臨床案例，但沒有記錄患者體征來比較能否對應亡陽證體征，不加列舉。

綜上，符合中醫亡陽證體征，且有相同體征表現的西醫疾病對應“膿毒血癥休克，失血性休克，心源性休克”，但西醫疾病動物模型是否成功制造多以儀器檢測的指標變化來判斷，鮮有查到動物體征描述。因此，為了更精確查到中醫亡陽證動物模型的參照模型，用中醫傳統病因法再次篩選。

1.2 “中醫病因對應”的造模方法及“以方測證”理論篩選亡陽證動物模型 亡陽證病因較復雜，歸納為陽虛日久突然衰竭，寒邪劇烈至陽氣暴傷，或因大汗、大失血等陰血消亡而陽隨陰脫，或因劇毒刺激、嚴重外傷、瘀痰阻塞心竅等而使陽氣暴脫。把造成病證的病因用于實驗動物上，從而使實驗動物產生和人病證相似的體征表現，是中醫動物模型建立中的常用方法，即用傳統病因來建立中醫證候動物模型。有研究者[24]根據陰虛病因“暴怒傷陰” 激怒大鼠建立肝腎陰虛模型，喬天陽等[25]報道多種虛證中醫模型用中醫病因方法。亡陽證的病因和三種休克制造的西醫動物疾病模型的方法相比較，如果有與亡陽證病因相似的造模方法，該動物模型為亡陽證參考模型的可能性提高，篩除部分造模方法與病因不匹配的動物模型。如由革蘭氏陰性菌產生的脂多糖引起的膿毒血癥的危重階段膿毒癥休克，病毒細菌感染人體在中醫辨證中屬外邪入侵，而亡陽證的病因之一為外邪劇毒刺激使陽氣暴脫，膿毒癥休克SD 大鼠造模方法之一為靜脈注射脂多糖[39]，屬于亡陽證病因中外邪劇毒刺激因素，該造模方法符合亡陽證中醫病因。

中醫“以方測證”即根據方劑的功效，推測方劑對應證候的屬性[26]，“以方測證”應用于中醫證候動物模型建立，根據預設證方劑治療的證候制造該證候的假設模型，假設模型用方藥處理并進行觀測，用統計學方法分析后確認方藥對假設動物模型有關的異常指標有效，據此來判定該假設模型為方藥的預設證模型[27]。中醫古籍及中醫醫案中記載參附湯是應用最多且對診斷為亡陽證的病人有明顯療效的方劑，是亡陽證的經典對證方藥，參附湯古籍描述其功效“補陽氣、救暴脫”即回陽救逆。以參附湯為方藥，用“以方測證”方法查找亡陽證可能的參考模型。探究參附湯功效而制造的動物模型中，如果參附湯對該疾病動物模型的疾病有改善，那么可以在不確定動物體征表現的情況假設該動物模型之所以有改善，是參附湯回陽救逆的作用起效果，而反推該動物模型為陽氣暴脫的證候。以方測證的方法篩選已經通過體征和亡陽證建立起聯系的三種休克模型，實驗結果為參附湯可改善休克動物模型的異常值標的動物模型及造模方法，作為亡陽證動物模型的參考。

2 亡陽證動物模型篩選結果

用以上的步驟方法，篩選出亡陽證動物模型，見表1，表2。

表1 大鼠動物模型

表2 其他動物模型

3 討論

為探尋符合中醫證候特征的亡陽證動物模型，本文基于以方測證理論，第一步“中醫證型通過體征對應西醫疾病并搜索相關西醫動物模型”，第二步“觀察西醫疾病動物模型的造模方法，分析西醫疾病造模方法能否對應中醫證型病因”，第三步“用中醫證型的典型方藥篩查對應的西醫疾病相關實驗，選擇實驗結論為方藥可以改善對應西醫疾病動物模型異常數值的部分”，最終篩查出可用于制造亡陽證動物模型的造模方法。其中第三步“以方測證”法為關鍵的一步。而評定中醫動物模型兩種常見方法之一觀察實驗動物造模后的中醫四診表現，因為鮮有亡陽證動物模型，資料中缺乏相關動物行為學觀察。那么“以方測證”法就為評定用病證結合和病因查找篩選出的動物模型是否為亡陽證動物模型的“金標準”。有研究者質疑“以方測證”方法，認為該方法有不可行之處，用“以方測證”理論，復制了一個動物模型為未知證型，已知甲方劑對X 證型有效，甲方劑對未知證型有效，那么未知證型不一定是X 證型，甲方劑或許也對Y 證型有效[51]，另有研究者從邏輯的角度提出“以方測證”的可靠性建立在方與證屬于“一一關系”即方劑只與一證有關系，能排除方劑治療其他證的情況，而實際應用中不少經方是多功效的且在臨床治療中所治療的病證不斷增加，與證屬于“一多關系”[52]。參附湯與證型亡陽證不是嚴格的“一一關系”，參附湯在古籍及臨床記載多用于亡陽證，但也有記載如《景岳全書》中參附湯可用于脾腎虛寒，泄瀉、腹痛、陽痿等證[53]；參附注射液作為中成藥在臨床應用廣泛對循環系統、呼吸系統、血液系等統均有一定改善作用[54]，有些用參附注射液治療的病證無法歸類到亡陽證，如臨床有應用參附注射液治療肺癌氣虛證[55]。因此參附湯及參附湯注射液和亡陽證不是嚴格意義上的方與證“一一關系”，但本文中篩選亡陽證動物模型用了“以方測證”法，并不因為參附湯除亡陽證外還可能對應其他證而沒有價值。文中用“以方測證”法是在先用“病證結合”和病因篩選出的動物模型基礎上再次篩選的方法。“病證結合”法找到的用來參考的三種休克模型，根據臨床四診和病因，部分可歸類于亡陽證，而“以方測證”用參附湯，也是在醫案臨床中證實參附湯對亡陽證有明顯療效，參附湯治療的證型中肯定有亡陽證。用“病證結合”法和中醫病因篩選后的三種休克動物模型看做一個集合A，“以方測證”法篩選出的中醫證型不確定但參附湯治療有效的動物模型看做一個集合B，集合A 與集合B 的交集部分就是亡陽證動物模型（A ∩B：亡陽證動物模型）。

亡陽證動物模型的制造方法，直接從中醫角度出發從亡陽證病因之一“大汗、大失血等陰血消亡而陽隨陰脫”擬定實驗，使實驗動物大量失汗或失血，讓實驗動物產生亡陽證體征“冷汗肢冷血壓驟降”，再用亡陽證的方劑作用于實驗動物看體征表現有無好轉，但無參考時可能會加大試驗次數，造成一定實驗動物浪費以及實驗時間延長。中醫動物模型稀少的中醫證型可以參考與其病因病機的相似其他中醫證型的造模方法，如“亡陽證”與厥脫中的“陽脫”病因病機方藥都相似，但是有時相似的中醫證型能查到的中醫動物模型也寥寥無幾。不同的中醫證型制造動物模型方法不盡相同，動物模型的成功制作還在于實踐，進行實際操作制作出動物模型后，動物模型表現出相關中醫證型的體征表現且該中醫證型的治療方劑對動物模型的病理狀態有改善，相關實驗數據達到一定指標，該中醫動物模型才屬于研制成功。