2型糖尿病患者軀體癥狀障礙患病率及關系的調查研究

陳柄旭 張帥 鮑云婷 陳麗珠 姜萌 毛家亮 卜軍

[摘要] 目的調查2 型糖尿病患者中的軀體癥狀障礙發病情況，并分析其相關性。方法選取2019年 1—6 月就診于上海市花木等社區醫院的患者共計9186例作為研究對象，根據是否存在2 型糖尿病分為2 型糖尿病組與非糖尿病組。其中，2型糖尿病組1965例，非糖尿病組7221例。采用軀體化癥狀自評量表（SSS）對糖尿病組及非糖尿病組患者進行軀體癥狀障礙評估，比較兩組間軀體癥狀障礙患病率并進行分析。結果糖尿病患者中軀體癥狀障礙陽性率及分值均高于非糖尿病患者（ P <0.01）。糖尿病患者存在軀體癥狀障礙的危險性是非糖尿病患者的1.470倍，95%的可信區間為1.320～ 1.638;糖尿病患者中存在多種軀體癥狀不適，如視物模糊、注意力下降、肌肉酸痛、疲勞乏力等軀體癥狀陽性率均高于非糖尿病患者（ P <0.01）。結論2 型糖尿病患者中的軀體癥狀障礙陽性率及嚴重程度均高于非糖尿病患者，且糖尿病可能是軀體癥狀障礙的危險因素。

[關鍵詞] 軀體癥狀障礙;2 型糖尿病;軀體化癥狀自評量表;社區患者

[中圖分類號] R587.2??? [文獻標識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0007-05

Investigation on the prevalence of somatic symptom disorders in patients with type 2 diabetes mellitus and the correlation

CHEN? Bingxu1MAO? JialiangZHANG? ShuaiBU? JunBAO? YuntingCHEN? LizhuJIANG? Meng

1. Department of Cardiology， Renji Hospital Affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200127， China;2. The People’s Hospital of Zhangqiu District， Shandong， Jinan 250299， China;3. Department of Pharmacy， Tongji Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200065， China

[Abstract] Objective To investigate the prevalence of somatic symptom disorders among patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） and to analyze the correlation. Methods A total of 9186 patients attending hospitals in Huamu community and other communities in Shanghai from January to June 2019 were selected as the study subjects. They were divided into the T2DM group and the non-diabetic group according to the presence or absence of T2DM， with 1965 cases in the T2DM group and 7221 cases in the non-diabetic group. The somatic symptom disorders of patients in both the diabetic group and the non-diabetic group were assessed using the somatic self-rating scale （SSS）， and the prevalence of somatic symptom disorders was compared between the two groups and analyzed. Results The positive rate and score of somatic symptom disorders in diabetic patients were higher than those in non-diabetic patients （P <0.01）. The risk of somatic symptom disorders in diabetic patients was 1.470 times higher than that in non-diabetic patients， with a 95% confidence interval of 1.320-1.638. The positive rate of various uncomforting somatic symptoms including blurred vision， decreased concentration， muscle pain， fatigue and weakness in diabetic patients were higher than that in non-diabetic patients （P <0.01）. Conclusion The positive rate and severity of somatic symptom disorders were higher in T2DM patients than in non-diabetic patients， and diabetes may be a risk factor for somatic symptom disorder.?? [Key words] Somatic symptom disorder; Type 2 diabetes mellitus; Somatic self-rating scale; Community patients

2型糖尿病是以胰島素分泌相對減少或胰島素抵抗導致的血糖異常升高的慢性疾病，常導致大血管及微血管等器質病變[1-2]。目前糖尿病的治療目標大多為控制血糖及預防靶器官損害為主。然而，臨床上發現部分糖尿病患者軀體不適可能與軀體癥狀障礙有關。軀體癥狀障礙是以軀體不適為表現的心理障礙。既往國內有學者研究提示糖尿病患者的焦慮抑郁障礙可達32.5%[3]，國外研究也顯示糖尿病患者合并較高的焦慮抑郁障礙，且加重社會醫療資源的負擔[4-6]。然而，目前尚不清楚糖尿病患者的軀體癥狀障礙陽性率及兩者間的關系。據此，本研究通過調查社區2 型糖尿病患者的軀體癥狀障礙的流行率，探討其相關性，為臨床醫生提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取上海地區共計100家社區醫院，培訓相關調研員后，于 2019年 1—6 月調查就診于上海部分社區醫院的患者共計9186例，患者年齡18～ 80歲，平均（64.59±13.91）歲，其中男3440例，女 5746例。根據是否存在2 型糖尿病，分為2 型糖尿病組及非糖尿病組。2型糖尿病組共計1965例，非糖尿病組共計7221例。

納入標準：① 18～ 80歲患者;②就診于社區醫院、既往診斷為2 型糖尿病患者及同一時期就診的非2 型糖尿病患者;③認知功能良好，且同意參與調查。排除標準：① 1型糖尿病、妊娠糖尿病，糖尿病合并酮癥酸中毒，糖尿病合并高滲性昏迷、藥物源型糖尿病及其他繼發性糖尿病患者;②認知功能障礙或無法配合患者;③既往或目前服用抗焦慮抑郁藥物患者。

1.2? 方法

1.2.1? 研究設計本研究為橫斷面研究，調查患者基本信息及臨床資料，因既往研究顯示性別可能是焦慮抑郁等心理障礙的相關危險因素[7]，遂采用 logistic 回歸分析，代入性別、年齡等因素進行探索。1.2.2? 研究方法前期，進行規范性化培訓調查員，排除調查員誤差。調查中，獲得知情同意后，調查員介紹注意事項并由患者根據指導語填寫問卷，若患者存在視力或文化程度較低等問題，則由調查員面對面詢問并記錄。調查員檢查自評量表條目是否遺漏，量表收集后統一由一位研究者進行核對。問卷包括：①一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、教育程度等。②軀體化癥狀自評量表（SSS），篩查軀體癥狀障礙。研究所采用的 SSS 量表是國內學者針對非心理專科患者的軀體化癥狀創制的量表，具有較好的信度及效度，被《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》以及《綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》推薦[8-10]。量表共計20個條目，每個條目分為4 級，無=1分、輕度=2分、中度=3分、中度=4分。

1.3? 觀察指標及評價標準

1.3.1? 軀體癥狀障礙既往研究顯示，以 36分陽性界值時 ROC 曲線面積最大，特異度及敏感度達到最佳平衡點[11]，故本研究以≥36分時認為存在軀體癥狀障礙，分值越高表示軀體癥狀障礙越嚴重。

1.3.2? 2 型糖尿病診斷標準[6-7]???? ①空腹血糖≥ 7.0 mmol/L，和 /或餐后2 h 血糖≥ 11.1 mmol/L。②患者既往有2 型糖尿病史，目前正在使用降糖藥物，血糖雖然正常，也診斷為糖尿病。

1.3.3? 各系統癥狀陽性條件以近半年內相應癥狀持續1 個月及以上為陽性。如患者半年內存在1 個月以上的頭暈頭痛，則為頭暈頭痛癥狀陽性。

1.4? 數據校驗

量表數據收集后統一由指定人員校對并錄入數據庫。

1.5? 統計學方法

采用 SPSS 20.0統計學軟件建立數據庫并做統計學分析。計量資料符合正態分布時，以均數± 標準差（ x ± s）表示，組間比較時采用 t 檢驗或單因素方差分析，計數資料用[n （%）]表示，行χ2檢驗。

通過多因素 logistic 回歸分析篩選影響軀體化癥狀出現的相關因素。以 P <0.05表示差異有統計學意義。2 結果

2.1? 社區患者中2型糖尿病患者與非糖尿病患者一般資料及軀體癥狀障礙比較

2型糖尿病組男性占比、平均年齡、軀體癥狀障礙陽性率及軀體癥狀障礙總分高于非糖尿病組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表1。

2.2? 軀體癥狀障礙的單因素分析

以軀體癥狀障礙有無為因變量（賦值：陽性= 1，陰性=0），以年齡（賦值：連續變量）、性別（男=0，女性=1）、2型糖尿病（賦值：無 =0，有=1）納入多因素逐步 logistic 回歸方程中。結果顯示，女性、年齡、2型糖尿病是軀體癥狀障礙的危險因素。2型糖尿病患者存在軀體癥狀障礙的危險性是非糖尿病患者的1.470倍，95%的可信區間為 1.320～ 1.638。見表2 ～3。

2.3? 2型糖尿病及非糖尿病患者的軀體癥狀檢出率比較

2型糖尿病組視物模糊、注意力下降、肌肉酸痛、疲勞乏力等軀體癥狀陽性率高于非糖尿病組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表4。

3 討論

2型糖尿病是一種受環境和遺傳因素共同影響的慢性代謝性疾病，其臨床表現多種多樣，包括心腦血管等大中動脈病變，腎動脈、視網膜等滋養血管的微血管病變，以及外周神經系統病變等。隨著社會生活方式的改變，如運動量減少、高糖高脂飲食等，2型糖尿病的發病率也與日俱增。國外研究顯示2 型糖尿病患病率為6.8%～ 15.3%[12-13]，而中國的糖尿病患病率也從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[14]。臨床發現，部分2 型糖尿病患者雖然血糖控制在標準范圍，且無明顯靶器官損害的臨床證據，依然存在各種軀體癥狀不適的主訴，不僅導致臨床醫生產生挫敗感，也影響患者的生活質量，嚴重者甚或產生自我傷害等危及社會公共安全的想法。國內學者研究顯示20.3%的 2型糖尿病患者存在不同程度的焦慮抑郁[15]。然而目前關于糖尿病患者的軀體癥狀障礙的研究較少涉及。

軀體癥狀障礙是以各種軀體不適為臨床表現的心理障礙，患者對軀體癥狀過度擔憂，致其反復就診社區醫院及綜合醫院各個科室，且主訴常與器質性疾病相似，如以心慌胸悶就診于心血管內科、胃腸道不適就診于消化內科，頭暈頭痛就診于神經內科等，且患者多否認自身心理問題并拒絕精神科或心理科醫生，因此給一線臨床醫生帶來不小的診療壓力[16-18]。

本研究結果顯示，2型糖尿病患者的軀體癥狀障礙陽性率顯著高于非糖尿病患者，可能與患者過度擔心，長期精神緊張，導致應激激素過度分泌有關，如皮質醇、兒茶酚胺等。其次，若臨床醫生未能及時察覺患者可能存在的心理壓力，則會導致軀體癥狀障礙的產生及進展。本研究結果同時提示，2型糖尿病可能是軀體癥狀障礙的危險因素。因此，除了合理控制血糖、定期監測靶器官損害，也需篩查是否合并軀體癥狀障礙。然而，不少臨床醫生因醫療工作繁重，常忽略心理障礙，僅關注器質病變。對此，臨床上可以考慮應用量表進行篩查，不僅可以節約臨床診療時間，及早識別及相應治療也可以緩解其軀體不適，改善其生活質量。治療方面，輕度患者，除了定期隨訪外，適當運動也可緩解相關壓力。中重度患者，除了上述措施外，常需要相關藥物干預，研究顯示5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺及去甲腎再攝取抑制劑及三環類抗抑郁藥物（TCA）有較好的療效，然而，治療過程中，需關注其副作用可能，如 TCA 藥物可能會導致心律失常、口干等副交感神經受體阻斷的癥狀，曲唑酮可能會導致困倦疲乏，氟西汀抑制食欲、文拉法辛導致血壓、心率增高等，因此，需結合癥狀量表進行個體化治療[19]。

研究同時發現社區患者中糖尿病患病率為21.3%，且患者存在多種軀體癥狀，其中視物模糊，肌肉酸痛等均高于非糖尿病患者，與既往研究較一致，可能與微血管病變，過度糖基化及自由基導致的靶器官損傷有關[20]，然而，臨床上仍需警惕是否合并軀體癥狀障礙，特別是對于血糖控制良好、靶器官未受損的患者，早期篩查至關重要。

綜上所述，2型糖尿病患者較易發生且普遍存在軀體癥狀障礙，臨床醫生除了關注患者的血糖及靶器官的損害之外，也需注意其可能存在軀體癥狀障礙等心理障礙。對于疑似患者，自評量表篩查不失為一種簡便有效的臨床手段。同時也可依據量表進行基于評估的個體化治療，緩解患者軀體癥狀，提高其生活質量，避免社會醫療資源過度浪費。

本研究為橫斷面調查研究，部分患者可能存在不同程度的回憶偏倚。其次，調查中發現部分患者未能完成基本信息填寫，導致相關性分析未能納入其可能因素，從而可能產生數據偏倚。再者，研究對象為上海地區的社區醫院患者，也存在一定的樣本選擇偏倚。最后，研究未能納入經濟、運動、家庭關系等因素，上述試驗結果仍需進一步證明。

[參考文獻]

[1] American Diabetes Association.11.MicrovascularComplications and Foot Care： Standards of Medical Carein Diabetes-2020[J].Diabetes Care，2020，43（1）：S135-S151.

[2] Zheng Y，Ley SH，Hu FB.Globalaetiology andepidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications[J].Nature Reviews Endocrinology，2018，14（2）：88-98.

[3] 邵坤寧.2型糖尿病心理障礙及其對糖尿病治療效果的影響[J].中國糖尿病雜志，2008，16（5）：301-303.

[4] Kan C，Silva N，Golden SH，et al.A systematic reviewand meta-analysis of the association between depression and insulin resistance[J].Diabetes Care，2013，36（2）：480-489.

[5] American Diabetes Association.Economic Costs ofDiabetes in the U.S.in 2017[J].Diabetes Care，2018，41（5）：917-928.

[6] Cannon A.，Handelsman Y，Heile M，et al.Burden ofIllness in Type 2 Diabetes Mellitus[J].Journal of Managed Care&Specialty Pharmacy，2018，24（9）：S5–S13.

[7] Albert PR.Why is depression more prevalent inwomen？[J].Journal of Psychiatry&Neuroscience，2015，40（4）：219-221.

[8] 李曉麗，毛家亮，何奔，等. 心臟神經癥患者軀體化癥狀自評量表的臨床應用[J].中國誤診學雜志，2008（20）：16-17.

[9]? 中國康復學會心血管病專業委員會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會. 在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2014，42（1）：6-13.

[10]? 中華醫學會神經病學分會神經心理學與行為神經病學組. 綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識[J].中華神經科雜志，2016，49（12）：908-917.

[11]? 莊琦，毛家亮，李春波，等 .軀體化癥狀自評量表的初步編制及信度和效度研究[J].中華行為醫學與腦科學雜志，2010，19（9）：847-849.

[12]? Kao KT， Sabin MA.Type 2 diabetes mellitus in childrenand adolescents[J].Australian Family Physician，2016，45（6）：401-406.

[13]? American Diabetes Association.4.ComprehensiveMedical Evaluation and Assessment of Comorbidities： Standards of Medical Care in Diabetes-2020[J].Diabetes Care，2020，43（1）：S37-S47.

[14]? 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）[J]. 中國實用內科雜志，2018，38（4）：292-344.

[15] 張彩霞，葉曉青，鄧雪清，等 .2 型糖尿病患者焦慮抑郁情緒與社會心理因素的關系 [J]. 中國心理衛生雜志，2006，20（6）：374-376.

[16] Henningsen P.Management of somatic symptom disorder[J].Dialogues in Clinical Neuroscience，2018，20（1）：23-31.

[17] Kurlansik SL，Maffei MS.Somatic symptom disorder[J].American family physician，2016，93（1）：49-54.

[18] Vand LG，Gerrits MJ，Terluin B，et al.The association between somatization and disability in primary care patients[J].Journal of Psychosomatic Research，2015，79（2）：117-122.

[19] Koelen JA，Houtveen JH，Abbass A，et al.Effectiveness of psychotherapy for severe somatoform disorder： meta-analysis[J].The British Journal of Psychiatry，2014，204（1）：12-19.

[20] van Sloten TT，Sedaghat S，Carnethon MR，et al.Cerebral microvascular complications of type 2 diabetes： stroke， cognitive dysfunction， and depression[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2020，8（4）：325-336.

（收稿日期：2021-02-04）