血栓彈力圖預防股骨頸骨折圍手術期深靜脈血栓的應用研究

高宜川 朱家佳 王趙洋 徐雪山 張明生

[摘要] 目的探究血栓彈力圖（TEG）預防股骨頸骨折患者圍手術期深靜脈血栓（DVT）形成的作用。方法選擇 2020年 1月至2021年 7月鄭州大學第二附屬醫院健康體檢者30例為對照組，僅做一次 TEG 檢測;髖關節置換術（HA）治療的股骨頸骨折患者60例為試驗組，分別于入院第1 天（D1）、術后第1 天（D2）、術后第3 天（D3）、術后第7 天（D4）、術后第10天（D5）行 TEG 檢測，統計兩組所得參數進行相關性分析。試驗組 D5時行下肢靜脈彩超，根據結果分為 DVT 組、非 DVT 組，使用受試者工作曲線（ROC）分析 TEG 預防 DVT 的臨床效能。結果對照組 TEG 各參數均在正常范圍。與對照組比較，試驗組 D1、D2、D3、D4、D5時凝血反應時間（R）、血液凝固時間（K）顯著下降，凝固角（α）、最大振幅（MA）、綜合凝血指數（CI）值均上升，差異有統計學意義（ P <0.05）;與 D2比較， D3、D4時 R、K 下降，α 角、MA、CI 值顯著上升，差異有統計學意義（ P <0.05）;與 D3、D4比較，D5時 R、K 上升，α角、MA、CI 值下降，差異有統計學意義（ P <0.05）。 DVT 組與非 DVT 組， R、K、α角、MA、CI 值比較，差異有統計學意義（ P <0.05）， ROC 曲線顯示α 角、MA、 CI 預防 DVT 形成有較高價值。結論 TEG 可及時評估股骨頸骨折患者圍手術期的凝血功能狀態，為降低 DVT 形成風險提供有利的幫助。

[關鍵詞] 血栓彈力圖;深靜脈血栓;創傷;骨折

[中圖分類號] R619??? [文獻標識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0011-04

Application? ofthromboelastography? in? the? prevention? of perioperative deep vein thrombosis of femoral neck fracture

GAO? Yichuan???? ZHU? Jiajia???? WANG-ZHAO? Yang???? XU? Xueshan???? ZHANG? Mingsheng

Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan， Zhengzhou 450014，China

[Abstract] Objective To explore the role of thromboelastography （TEG） in preventing perioperative deep vein thrombosis （DVT） in patients with femoral neck fracture. Methods? A total of 30 healthy patients undergoing the physical examination in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2020 to July 2021 were included in the control group and only underwent one TEG test. A total of 60 patients with femoral neck fracture treated by hip replacement （HA） were included in the experimental group and underwent TEG tests on the first day of admission （D1）， the first postoperative day （D2）， the third postoperative day （D3）， the seventh postoperative day （D4）， and the tenth postoperative day （D5）， respectively. A correlation analysis was conducted on the statistical parameters obtained from the two groups. Patients in the experimental group underwent color Doppler ultrasound of the lower limb vein on the D5， and they were divided into DVT group and non-DVT group according to the ultrasound results. The receiver operating characteristic curve （ROC） was used to analyze the clinical efficacy of TEG in preventing DVT. Results The TEG parameters of the control group were all in the normal range. Compared with the control group， the coagulation reaction time （R）， blood clotting time （K） on D1， D2， D3， D4 and D5 in the experimental group significantly decreased， while the coagulation angle （α）， maximum amplitude （MA） and c o mpre he nsi v e c o a g ul at i o n index （ C I） v a l ue s inc re a se d， a l l w it h st at isti c a l lysi g nifi c a ntdiffe re nc e s （P < 0 .0 5） ; Compared with those on D2， R and K decreased， and α angle， MA and CI increased significantly on D3 and D4， all with statistically significant differences （P <0.05）. Compared with those on D3 and D4， R and K increased， and α angle， MA， and CI decreased on D5， allwith statistically significant differences （P <0.05）. Compared with the non-DVT group， the R， K， and α angle， MA and CI were significantly different in the DVT group （P <0.05）， and the ROC curve showed that α angle， MA， and CI had a higher value in preventing the formation of DVT. Conclusion TEG can timely assess the coagulation function of patients with femoral neck fracture during the perioperative period， and provide beneficial help for reducing the risk of DVT.

[Key words] Thromboelastography; Deep vein thrombosis; Trauma; Fracture

隨著醫療技術快速發展，人口老齡化問題日益嚴重。據相關研究稱，由于Ⅱ型肌纖維[1]、維生素 D 缺乏[2]等因素影響，股骨頸骨折好發于高齡患者[3]。雖然髖關節置換術（hip arthroplasty， HA）治療股骨頸骨折取得了滿意療效[4]，但高齡患者通常存在下肢活動受限、長期臥床等情況，術后易致外源性凝血路徑亢進，誘發深靜脈血栓（deep vein thrombosis， DVT）形成[5]，因此圍手術期如何預防 DVT 形成顯得至關重要。臨床常用的凝血功能檢查存在檢測成分單一、耗時長等弊端，無法及時反饋血液狀態信息，而血栓彈力圖（thrombelastography， TEG）可快速監測全血成分動態變化，為纖維蛋白變化分析提供幫助[6]，具有連續性、快速性等優點，目前 TEG 在肝移植[7]、神經外科[8]、成分輸血[9] 等方面已廣泛應用，而在股骨頸骨折方面卻鮮有報道。故本研究旨在評估 TEG 在股骨頸骨折患者圍手術期預防 DVT 形成的作用。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

本研究選擇2020年 1月至2021年 7月鄭州大學第二附屬醫院體檢的健康體檢者30例作為對照組，平均年齡（64.7±13.1）歲，平均身高（167.7±6.2）cm，平均體重（67.7±10.7）kg，平均體重指數（BMI）（25.0±3.6）kg/m2;行 HA 治療的股骨頸骨折患者60例為試驗組，其中女30例，男30例，平均年齡（66.6±12.3）歲，平均身高（168.9±6.9）cm，平均體重（68.5±10.9）kg，平均 BMI（25.2±3.6）kg/m2。兩組患者年齡、身高、體重、BMI 等一般資料比較，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①診斷為股骨頸骨折，首次行 HA 治療的患者;②術前雙下肢靜脈彩超陰性者;③術前凝血功能無異常者;排除標準：①既往有 DVT 病史者;②凝血障礙性疾病者;③ 2個月內接受抗凝治療者;④有嚴重精神系統疾病患者。

1.3? 治療方法

手術均由同一主刀醫師實施。全身麻醉下取側臥體位，后外側弧形入路，逐層切開皮膚，顯露關節囊，截斷股骨頸，擴大髓腔至合適大小，股骨柄插入，見前傾角度可，安裝股骨球頭。置入引流管，逐層縫合。試驗組術后12 h 皮下注射低分子肝素鈣（low molecular weight heparin calium， LMWHC，煙臺東誠北方制藥有限公司，國藥準字 H20153155，規格 6150AXalU），1次 /d，持續至抗凝末期。

1.4? 標本采集

對照組僅行1 次 TEG（Haemoscope TEG500）檢測;試驗組于入院第1 天（D1）、術后第1 天（D2）、術后第3 天（D3）、術后第7 天（D4）、術后第10天（D 5）行 T E G 檢測;D 5時行下肢靜脈彩色超聲檢查。

1.5?? TEG參數正常范圍

凝血反應時間（reaction time，R）：5 ～10 min;血液凝固時間（clotting time， K）：1 ～3 min;凝固角（α角）：53°～72°;最大振幅（MA）：50～ 70mm;凝血指數（CI）：-3～ 3。

1.6? 統計學處理

應用 SPSS 23.0統計學軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數± 標準差（x ±s）表示，組間比較采用 t 檢驗;不符合正態分布的計量資料采用 M（P25， P75）表示，采用 Mann-Whitney U? 檢驗;不同時間點檢測指標比較采用重復測量的方差分析;應用受試者工作特征曲線（ROC）評價差異性指標評價臨床診斷效能。 P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 不同時間點兩組TEG參數比較

對照組 TEG 各參數均在正常范圍;與對照組比較，試驗組D1、D2、D3、D4、D5時 R、K 顯著下降，α? 角、MA、CI 值均上升，差異有統計學意義（ P <0.05）;與 D2比較， D3、D4時 R、K 下降，α 角、MA、CI 值顯著上升，差異有統計學意義（ P <0.05）。與D3、 D4比較， D5時 R、K 上升，α 角、MA、CI 值下降，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表1。

2.2? 抗凝終點DVT形成相關參數分析

試驗組患者60例， D5時行下肢靜脈彩超，共有 DVT 患者6 例（股靜脈1 例，脛前靜脈2 例，腘靜脈1 例，肌肉靜脈2 例），無 DVT 患者54例，分為 DVT 組和非 DVT 組，將兩組 TEG 參數比較， R、K、α角、MA、CI 值差異有統計學意義（ P <0.05）。見表 2。

2.3TEG預測抗凝終點DVT形成的價值分析R、K、α 角、MA、CI 指標 ROC 曲線下面積（AUC）依次為 0.37、0.42、0.53、0.55、0.59。α 角、MA、CI 參數 AUC > 0.50，具有診斷價值。見圖 1、表 3。

3 討論

DVT 作為骨科大手術圍手術期常見的并發癥之一，主要由纖維蛋白網狀物及誘導后的細胞層組成，若未及時發現，甚至有肺栓塞發生的風險[10]，因此如何快速準確地預測 DVT 發生，對于降低 DVT 發病率及病死率十分必要。從臨床角度來看， TEG 可提供凝血過程所有階段（ 包括血漿因素和細胞因素） 的累積效應信息，較常規凝血功能檢查具有明顯優勢。本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組 D1至 D5時 R、K 顯著下降，α 角、MA、CI 值均上升，預示患者此階段血液狀態呈高凝狀態，張彥等[11]研究認為 R、K 顯著下降可能與血小板或凝血因子活性增高相關，使凝血酶生成時間減少;而 α角、MA、 CI 值上升說明血小板的凝集功能加強，可認為血小板聚集及活化存在一定的關聯性，側面反映了血液高凝的問題，這與魏傳寧[12]研究相似。與 D2比較， D3、D4時 R、K 下降，表明 D3、D4時血液高凝狀態得到一定改善，這可能與應用 LMWHC 有關，但α 角、MA、CI 值顯著上升，意味著發生 DVT 的概率仍較大。葉楠等[13]發現 MA 可反映血小板的動態變化，若 MA 值上升，預示血小板凝集反應持續亢進，反之降低。張星晨等[14]也在研究中認為 MA 值受血小板功能及數量影響較大，據此可分為血小板型、混合型、凝血因子型高凝三種。與 D3、D4比較，D5時 R、 K 上升，α 角、MA、CI 值下降，表明 D5時患者凝血因子活性較 D3、D4降低，凝血酶產生時間增加，但纖維蛋白原功能、血小板功能與之前無太多變化，這可能預示 D5之后仍需增加抗凝藥物應用時間來預防 DVT 形成，白超文等[15]也指出 R、MA、CI 參數可作為監測抗凝藥物療效的重要參考依據，為臨床監測抗凝藥物療效帶來便利。另外，本研究仍存在樣本量偏少、單中心研究等不足之處，需進一步增加病例數量進行更詳細的研究。綜上所述， TEG 可精確掌握及動態監測股骨頸骨折圍手術期患者的凝血狀態，為預測 DVT 形成提供重要的參考信息，并且當 TEG 參數α 角> 67.42°、MA >63.21 mm、CI >1.22時需高度注意 DVT 的形成。

[參考文獻]

[1] 藺海山，米爾阿里木·木爾提扎，李鵬，等. 絕經后女性髖部骨折患者骨骼肌肌纖維特點與骨密度的相關性[J].中國組織工程研究，2021，25（20）：3144-3149.

[2] 邱貴興，裴福興，胡偵明，等. 中國骨質疏松性骨折診療指南- 骨質疏松性骨折診斷及治療原則[J].黑龍江科學，2018，9（2）：85-88，95.

[3] 周洋洋，倪英杰，李滎娟，等. 老年股骨頸骨折治療研究進展[J].中國修復重建外科雜志，2019，33（8）：1033-1040.

[4] 胡翔，劉保健，鄭永浩. 不同年齡段股骨頸骨折治療研究進展[J].中國老年學雜志，2018，38（14）：3547-3550.

[5] 李世飛，祝孟海，姚琦.D-二聚體及纖維蛋白原對老年髖部骨折患者圍術期深靜脈血栓形成的診斷價值 [J].北京醫學，2017，39（2）：143-145，149.

[6] 曹敏，張軍. 血栓彈力圖的臨床應用新進展[J].國際檢驗醫學雜志，2019，40（2）：246-249.

[7] 邵長峰，秦麗鳳，趙真，等. 血栓彈力圖和常規凝血參數在指導肝移植術中輸血率的回顧性分析[J].中國輸血雜志，2019，32（11）：1137-1140.

[8] 代瓊，于曉，張濤，等. 血栓彈力圖與常規凝血試驗應用于腦血管疾病患者檢測的相關分析[J].中國輸血雜志，2021，34（7）：724-727.

[9] 吳珊，劉淮.血栓彈力圖對產科出血及輸血的指導意義[J].中華產科急救電子雜志，2019，8（4）：202-205.

[10]&nbsp; Yusof NNM，McCann A，Little PJ，et al.Non -invasive imaging techniques for the differentiation of acute and chronic thrombosis[J].Thromb Res，2019，177：161-171.

[11]? 張彥，王大城，郭漢明，等 .血栓彈力圖相關參數對股骨粗隆間骨折術后深靜脈血栓形成的預測價值研究[J].中國醫學創新，2020，17（11）：17-22.

[12]? 魏傳寧. 血栓彈力圖對分析創傷骨折圍手術期凝血狀態的應用價值[J].中外醫療，2015，34（15）：38-39.

[13]? 葉楠，鄭佳利，石波. 血栓彈力圖在老年股骨頸骨折圍術期抗凝起止點選擇中的作用研究[J].中國骨與關節雜志，2020，9（7）：537-541.

[14]? 張星晨，鄭欣，李成宇，等. 血栓彈力圖預測髖、膝關節置換術圍術期血栓形成的診斷價值[J].中華骨與關節外科雜志，2017，10（5）：386-390.

[15]? 白超文，鄭欣，易林洪，等 .血栓彈力圖評估利伐沙班預防全髖關節置換術后高凝狀態[J].中國矯形外科雜志，2019，27（7）：582-586.

（收稿日期：2021-09-27）