南寧市0～3歲牛奶蛋白過敏癥患兒生長發育研究及全程營養管理療效觀察

陸俐先 王兆康 黃淑清

[摘要] 目的探討全程營養管理對兒童牛奶蛋白過敏癥（CMPA）的療效。方法選取2019年 3月至2020年 6 月在南寧市第八人民醫院等單位治療的750例 CMPA 患兒為研究對象，隨機分為研究1 組和研究2 組，每組各375例，選取同時期健康體檢的非 CMPA 兒童600例為對照組。對照組正常喂養，研究2 組按常規方法進行營養管理，研究1 組由兒科營養醫生全程指導，個體化補充維生素 A、維生素 D 及鋅等營養，觀察三組生長發育情況及營養指標差異。結果干預前 CMPA 患兒身高、體重、維生素 A、維生素 D、鋅、血清鐵、視黃醇結合蛋白及 IgG 水平低于非 CMPA 兒童，而生長發育遲緩及營養不良發生率高于非 CMPA 兒童，差異有統計學意義（ P <0.05）。干預后，研究1 組 CMPA 患兒與健康兒童的身高、體重、維生素 A、維生素 D、鋅、血清鐵、視黃醇結合蛋白及 IgG 水平一致高于研究2 組，血IgE、嗜酸細胞數低于研究2 組，差異有統計學意義（P <0.05）。結論南寧市0 ～3 歲 CMPA 患兒普遍存在營養不良、生長發育遲緩及維生素 A、維生素 D 及鋅缺乏現象，專業兒保醫師全程營養管理可促進患兒生長發育。

[關鍵詞] 牛奶蛋白過敏癥;生長發育;全程營養管理;0 ～3 歲

[中圖分類號] R722.1??? [文獻標識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0073-05

Study on the growth and development of 0-3-year-old children with cow’s milk protein allergy and observation on the effect of whole-course nutrition management in Nanning

LU? Lixian???? WANG? Zhaokang???? HUANG? Shuqing

Department of Pediatrics， the Eighth People’s Hospital of Nanning， Guangxi， Nanning 530001， China

[Abstract] Objective To explore the effect of whole-course nutrition management on cow’s milk protein allergy （CMPA） in children. Methods A total of 750 children with CMPA in the Eighth People’s Hospital of Nanning and other institutions from March 2019 to June 2020 were selected as the research subjects. They were randomly divided into study group 1 and study group 2， with 375 cases in each group.600 non-CMPA children who underwent physical examination in the same period were taken as the control group. The control group was fed normally， the study group 2 received nutrition management according to conventional methods， and the study group 1 received the whole-course guidance of pediatric nutritionists and individualized supplement of vitamins A， D and zinc. The growth and development and nutritional indexes in the three groups were observed. Results Before the intervention， the height， body weight， levels of vitamins A， D， zinc， serum iron， retinol-binding protein and IgG in CMPA children were lower than those in non-CMPA children， while the incidence of growth retardation and malnutrition was higher than that in non-CMPA children， with statistically significant differences （P <0.05）. After the intervention， the height， body weight， levels of vitamins A， D， zinc， serum iron， retinol-binding protein and IgG of CMPA children in the study group 1 were consistent with those of healthy children， but higher than those in the study group 2， and the levels of blood IgE and eosinophil counts were lower than those in the study group 2， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion Malnutrition， growth retardation and vitamins A， D and zinc deficiencies are common in 0-3-year-old children with CMPA in Nanning. The whole-course nutrition management by professional child-care physicians can promote the growth and development of affected children.

[Key words] Cow’s milk protein allergy; Growth and development; Whole-course nutrition management;0-3-year-old children

0～ 3歲兒童牛奶蛋白過敏癥（cow’s milk? protein allergy， CMPA）的發生率為0.8%～ 3.5%，嚴重影響嬰幼兒的生長發育[1]。CMPA 為患兒對牛奶中 a1、a2、K 酪蛋白的免疫反應[2]。臨床以消化道反應、皮膚受累多見，以腹瀉為表現的 CMPA 患兒常伴有營養不良、佝僂病、免疫功能紊亂等癥狀[3-5]。為了解南寧市0 ～3 歲 CMPA 患兒生長發育，血清維生素 A、維生素 D，鋅水平，及全程營養管理對 CMPA 患兒的療效，本研究選取2019年 3月至2020年 6月在南寧市第八人民醫院等單位治療的726例 CMPA 患兒為研究對象，開展前瞻性研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年 3月至2020年 6月在南寧市第八人民醫院、賓陽縣人民醫院、馬山縣人民醫院、南寧市武鳴區婦幼保健醫院兒科就診的 CMPA 患兒750例，隨機分為研究1 組和研究2組，每組各375例，在研究中途研究1 組6 例退出，研究2 組18例退出，最終完成干預及1 年隨訪的包括研究1 組369例和研究2 組357例;所有患兒病程0.5～ 25個月，平均（14.2±10.3）月。選取同一時期健康體檢的非 CMPA 兒童600例為對照組（中途無退出），三組性別比例、年齡分布、喂養方式、家庭經濟、父母文化程度一般資料比較，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 納入及排除標準

納入標準：均符合中華醫學會兒科學分會免疫學組發表的《中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議》中的診斷標準[6]。排除標準：①患急慢性感染疾病者;②先天性或遺傳代謝性疾病者;③正參加另外一項臨床試驗者;④中途退出研究者。所有研究對象均簽知情同意書，本研究已獲南寧市第八人民醫院醫學倫理委員會批準，并在賓陽縣人民醫院、馬山縣人民醫院、南寧市武鳴區婦幼保健醫院醫學倫理委員會備案。

1.3? 方法

對照組正常喂養，定期隨訪體檢。所有研究組患兒確診CMPA 后進行牛奶回避，改用氨基酸奶粉，純母乳或者混合喂養的患兒母親飲食回避患兒易過敏蛋白，根據檢查結果補充維生素 D、維生素 A 和鋅等。研究2 組參照《嬰幼兒牛奶蛋白過敏癥的診斷與治療指南》[7]進行健康宣教后由家屬按患兒實際情況進行營養管理，每2 個月隨訪1 次，回訪時由營養醫師調整喂養方案。研究1 組在常規管理基礎上，建立營養檔案，組建微信群，由專職兒科營養醫師隨時監測患兒營養狀況并進行全程指導，根據家屬自評表（患兒近期體重變化、食欲及飲食量、癥狀體征、活動量等）和醫務人員測評表（患兒年齡評分、代謝應激狀態評分、體格檢查評分）進行 PG- SGA 評分[8]，0～ 3分為營養良好，4～ 8分為中度營養不良，>8分為嚴重營養不良，結合實驗室檢查結果個體化調整營養方案、每2 個月隨訪1 次，隨訪1 年。1.4? 觀察指標

1.4.1?? 生長發育指標統計分析干預前 CMPA 患兒及非 CMPA 兒童身高、體重，生長發育遲緩及營養不良發生率，根據《WHO 兒童生長發育標準（2006）》，年齡與身高比值（H/A）低于 Z 值兩個標準差為生長發育遲緩，年齡與體重比值（W/A）低于 Z 值兩個標準差為營養不良[9]。

1.4.2? 免疫及營養指標監測比較干預前后兩組 CMPA 患兒嗜酸細胞計數、IgE、IgG、白蛋白、前白蛋白、血清鐵、視黃醇蛋白、維生素 A、維生素 D 及鋅水平（統一送南寧市第八人民醫院進行檢查，中心子單位所送標本運輸途中需置于-80℃環境下保存，不超過48 h），維生素 A 用酶標法（深圳市盛信康科技有限公司，型號： SK=201）檢測，25（OH）D 用化學發光法（北京華科泰生物技術股份有限公司，型號： SAVANT=300）檢測，鋅通過原子吸收光譜法測定儀器（北京博暉創新光電技術有限公司，型號： BH5100T）檢測，白蛋白、前白蛋白、血清鐵、視黃醇結合蛋白由生化自動儀（東芝醫療系統株式會社，型號： TBA=2000FR）自動檢測。

1.5? 統計學處理

采用 SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料用均數± 標準差（x ±s）表示，行 t 檢驗，計數資料用 [n （%）]表示，行χ2檢驗， P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 干預前后生長發育指標比較

干預前，研究1 組與研究2 組患兒身高、體重均低于對照組，生長發育遲緩及營養不良發生率均高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。干預前，研究1 組與研究2 組患兒身高、體重比較，差異無統計學意義（ P >0.05）。干預后，研究1 組與對照組身高、體重都高于研究2 組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表2。

2.2? 干預前后維生素A、維生素D、鋅水平比較

干預前，研究1 組與研究2 組的維生素 A、維生素 D、鋅水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），研究1 組與研究2 組的維生素 A、維生素 D、鋅水平比較，差異無統計學意義（P >0.05），干預后，研究1 組與對照組維生素 A、維生素 D、鋅水平，都高于研究2 組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。干預前研究1 組及研究2 組的所有 CMPA 患兒維生素 A、維生素 D 缺乏相關并發癥總發生率為24.33%，嚴重者可出現典型相關并發癥如佝僂病、骨骼改變、神經發育落后，經補充相應維生素后發生率仍有11.50%，均高于對照組的2.17%，差異有統計學意義（P <0.05）。

2.3? 干預前后IgE、IgG、嗜酸細胞水平比較

干預前，研究1 組與研究2 組的IgE、IgG、嗜酸細胞水平比較，差異無統計學意義（ P >0.05）。干預后，研究1 組IgE、嗜酸細胞水平較研究2 組下降更明顯， IgG 水平均升高，研究1 組較研究2 組明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4? 干預前后營養生化指標比較

干預前，研究1 組與研究2 組的血清鐵和視黃醇結合蛋白均低于對照組，研究1 組與研究2 組間的相關指標比較，差異無統計學意義（ P >0.05）;研究1 組和研究2 組小細胞性貧血發生率分別為 7.86%和 7.56%，對照組小細胞性貧血發生率為 0.83%，差異有統計學意義（P <0.05）。干預后，研究1 組與對照組血清鐵和視黃醇結合蛋白高于研究2 組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表5。

3 討論

CMPA 是0 ～3 歲兒童常見的食物過敏，研究發現，病程超過2 個月的 CMPA 患兒的身高、體重低于同齡兒童，其生長發育遲緩、營養不良發生率總體高達24.52%、22.59%，部分患兒以身材矮小及反復呼吸道感染為主要表現[10]。

本研究顯示， CMPA 患兒普遍存在維生素 A、維生素 D、鋅缺乏及蛋白質營養不良，如 IgG、血清鐵及視黃醇結合蛋白等下降，部分患兒出現小細胞性貧血。部分維生素缺乏嚴重者出現典型相關并發癥如佝僂病、骨骼改變、神經發育落后等，經生理量補充后其缺乏率仍明顯高于健康兒童，與顧志勇等[11-12]研究發現一致，提示 CMPA 患兒組維生素A、維生素 D 缺失發生率高于健康兒童，需及時根據臨床表現及檢測結果補充維生素 A、維生素 D，有助于改善 CMPA 患兒預后，在患兒生長發育中具有重要作用，且未出現中毒表現。

CMPA 通過IgE介導，激活肥大細胞，大量的炎癥因子釋放，導致多器官受損[13]，在 CMPA 患兒發病過程中嗜酸性粒細胞（EOS）發揮吞噬炎性因子以調節機體平衡的作用[14]，因此在未經干預的 CMPA 患兒普遍存在總IgE及嗜酸細胞計數的升高，其可作為一項可靠的診斷參考指標。本研究所有 CMPA 患兒干預后IgE、嗜酸細胞水平降低，且研究1 組下降更明顯，有研究發現，規范的干預后， CMPA 患兒的 IgG 提高，體液免疫能力及抗病毒能力增強，患呼吸道及消化道感染的概率明顯減少[15-18]。

牛奶蛋白回避是治療 CMPA 最有效的方法[19]，但長期過于嚴格的牛奶蛋白回避，有延長病程及導致嚴重過敏反應的風險[20]，由于患兒家屬對 CMPA 的認知度不高，依從性低，導致病程遷延不愈，如何規范健康指導，對 CMPA 患兒的發育至關重要。全程營養管理最早應用于腫瘤及尿毒癥等慢性疾病并取得了良好效果，本研究引入全程營養管理理念是利用現代通信工具結合臨床，通過兒科營養醫師、患兒家屬的共同全程參與，實行一對多的全天候服務，隨時解答患兒家屬的疑慮，患兒家屬對 CMPA 有更充分的認識，其依從性提高，結合實驗室檢查，應用 PG-SGA 評分及時進行營養指導，進行營養篩查，為營養支持提供科學依據，及時干預各種可以導致營養不良或營養過剩的誘發因素，利于營養不良患兒的生長發育，避免未發生營養缺失患兒出現發育遲緩。

綜上所述，南寧市0 ～3 歲 CMPA 患兒普遍存在營養不良及維生素 A、維生素 D 及鋅缺乏現象，須及時進行干預，兒科營養醫師參與的全程營養管理更能及早發現患兒可能出現的問題并進行及時干預。本研究僅隨訪1 年，后期仍需進行更長時間的隨訪，甚至維持到成年，為更規范管理 CMPA 患兒提供臨床依據。

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（收稿日期：2021-08-19）