產后急性子宮內翻3例并文獻復習

冷芹 秦瑤 林麗蘋

[摘要] 子宮內翻指宮底向宮腔內陷，使子宮內膜面向宮頸外翻出的病癥，系產科罕見但危及生命的并發癥，若診治處理不及時，嚴重時可造成孕產婦病死等。子宮內翻多發生于產后，而引起產后急性子宮內翻的原因常見第三產程處理不當。及時發現和治療產后子宮內翻可以改善患者的不良結局，降低病死率。本文回顧總結廈門大學附屬婦女兒童醫院3 例子宮內翻患者的臨床資料，并查閱文獻分析總結子宮內翻的發病原因、臨床表現、診斷及預后，通過學習提高對該病的認識并進行有效的處理。

[關鍵詞] 子宮內翻;產后急性子宮內翻;產褥期;分娩;第三產程

[中圖分類號] R714.6??? [文獻標識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0197-04

Analysis of 3 cases of acute postpartum uterine inversion and literature review

LENG? QinQIN? Yao???? LIN? Liping

Department of Obstetrics， Women and Children’s Hospital， School of Medicine， Xiamen University， Fujian， Xiamen 361000， China

[Abstract] Uterine inversion refers to the inversion of the fundus of the uterus to the uterine cavity， causing the endometrium to turn out facing the cervix， which is a rare but life-threatening complication in obstetrics. If not timely diagnosed and treated， it will cause maternal death in severe cases. Uterine inversion mostly occurs after delivery， and the cause of acute postpartum uterine inversion is usually due to improper handling of the third stage of labor. Timely diagnosis and treatment of postpartum uterine inversion can improve the adverse outcome of patients and reduce mortality. This article reviewed and summarized the clinical data of 3 patients with uterine inversion in Women and Children’s Hospital， School of Medicine， Xiamen University， and reviewed the literature to analyze and summarize the etiology， clinical manifestations， diagnosis and prognosis of uterine inversion， with the intention of improving the disease understanding and treatment efficacy through learning.

[Key words] Uterine inversion; Acute postpartum uterine inversion; Puerperium; Childbirth; Third stage of labor

子宮內翻（uterine inversion）是指宮底向宮腔內陷致使子宮內膜面經宮頸口向陰道方向翻出的病癥。產褥期子宮內翻在初產婦中常見，通常發生在第三產程，再次妊娠其復發的風險增加到25%[1]。在自然分娩和剖宮產時均可發生子宮內翻。盡管其是產褥期罕見的并發癥，但作為真正的產科急癥，其往往未被及時識別，導致治療延誤，從而引起休克、大出血及感染，病情兇險，如處理不當，極易威脅產婦的生命，有報道產婦的病死率高達15%[2]。快速的識別和及時的復位可以減少并發癥及病死率。當手法復位失敗時，內翻的子宮可能會因失去張力而壞死，需要經腹手術復位，甚至切除子宮。非產褥期子宮內翻較少見，多與子宮體相關的良性或惡性腫瘤有關[3]。現將廈門大學

附屬婦女兒童醫院（本院）3例順產后子宮內翻病例報道分析如下，并進行相關文獻復習，通過學習提高對子宮內翻的認識，早發現、早處理，使患者轉危為安。

1 病例資料

病例 1：31歲，孕 3產 0，頭位，以“停經 40周，腹部陣痛6 h 余”為主訴2018年 9月 24日入本院，入院時生命體征平穩，血紅蛋白115 g/L，紅細胞比容 34.3%，血小板 134×109/L。自然臨產，產程進展順利，2018年 9月 24日 22 ∶45會陰側切下順產娩一活男嬰，會陰切口無延裂，新生兒出生體重 3590 g，臍帶繞手一周，臍帶長58 cm，22 ∶48胎盤、胎膜自然剝離娩出，第一產程8 h 30 min，第二產程2 h 15 min，第三產程3 min，總產程10 h 48 min。胎盤娩出后見活動性出血多，且陰道口有一球形腫物，考慮出現子宮內翻，立即行經陰道子宮內翻手法復位術，一次成功，同時建立靜脈通道、予縮宮素20 U 及卡前列素氨丁三醇注射液（輝瑞制藥，注冊證號： H20170146，規格：1 ml ∶ 250 μg）2支（復位前 1支，復位后1 支），肌內注射，促進宮縮，后因子宮收縮差，下端呈喇叭口狀，予放置庫克球囊壓迫止血后逐漸好轉，產后出血1905 ml，輸注少白紅細胞6 U、新鮮冰凍血漿500 ml。術后給予縮宮素、抗感染、支持治療，糾正貧血，產后4 d 出院，出院時血紅蛋白91 g/L，紅細胞比容26.5%，血小板 119×109/L。

病例2：33歲，孕1 產0，頭位，以“停經38+5周，陰道流水1 h”為主訴2019年 3月 24日入本院，β 型地中海貧血，入院時生命體征平穩，血紅蛋白 103 g/L，紅細胞比容31.0%，紅細胞平均體積69.5 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量23.2 pg，血小板188×109/L。自然臨產，產程進展順利，2019年 3月 24日 10 ∶19會陰保護下順產娩一活男嬰，會陰Ⅰ度裂傷，新生兒出生體重3000 g，臍帶繞頸一周，臍帶長 60cm，胎盤、胎膜自然娩出，第一產程3h 30 min，第二產程19 min，第三產程6 min，總產程3 h 55min。

查胎膜不完整，陰道檢查發現距離陰道口約5 cm 可捫及一球狀腫物，觸診腹部恥骨聯合上空虛，考慮子宮內翻，立即予杜冷丁100 mg 肌內注射，行經陰道子宮內翻手法復位成功，術后予卡前列氨丁三醇250μg 肌內注射、卡貝縮宮素100μg 入壺靜滴促進宮縮。產后出血560 ml，給予預防感染、支持治療，糾正貧血，產后3 d 出院，出院時血紅蛋白79 g/L，紅細胞比容24.6%，紅細胞平均體積69.9 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量22.4 pg，血小板177×109/L。

病例3：30歲，孕4 產3，頭位，以“停經39+3周，發現血壓高12 d”為主訴2021年 1月 21日入本院。入院時血壓 141/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血紅蛋白108 g/L，紅細胞比容 32.4%，血小板 197×109/L。因妊娠期高血壓，宮頸不成熟，予宮頸球囊放置術促進宮頸成熟后行人工破膜引產，于 2021年 1月 23日 11 ∶27會陰保護下順產娩一活女嬰，會陰Ⅰ度裂傷，新生兒出生體重3031 g，臍帶繞頸一周，臍帶長58 cm，胎盤、胎膜自然娩出，第一產程9 h 50 min，第二產程7 min，第三產程10 min，總產程10 h 7 min，產程中予硝苯地平片口服降壓，血壓波動于140～ 160/80～ 99 mmHg。胎盤、胎膜自然剝離，常規檢查宮頸見一暗紅色內膜樣球狀物，檢查子宮底向宮腔內陷入約2/3，宮口松，考慮出現急性子宮內翻，立即行內翻子宮手法復位，復位成功后予縮宮素10 U、卡貝縮宮素100 μg入壺靜滴促進宮縮。產后出血300 ml，給予預防感染、支持治療，糾正貧血，產后5 d 出院，出院時血紅蛋白 95 g/L，紅細胞比容28.4%，血小板 183×109/L。

3例均為經陰道分娩，均及時經陰道手法復位成功，恢復快，1例發生產后大出血，經過輸血、補液等搶救恢復較好。3例患者在產后42 d 至本院常規產后體檢時均無異常，2021年 8月病例收集書寫時再次隨訪，均未發生預后不良事件。

2 討論

子宮內翻是一種少見但非常危險的癥狀，表現為疼痛、出血、休克，如不及時診斷和處理，嚴重者可在發病后3 ～4 d 內死亡[4]。其分為與分娩、流產或終止妊娠有關產褥期子宮內翻及非妊娠子宮的非產褥期子宮內翻，而非產褥期的發生最常與子宮腫瘤共存，如肌瘤、肉瘤[5]。在美國進行的一項2004—2013年為期十年的隊列研究中發現產后子宮內翻的發生率為每10000次分娩2.9次 [6]。作為一個真正的產科急癥，根據發病時間可分為：急性（分娩后24 h 內發生，發生率83.4%）、亞急性（產后24 h 至4 周內發生，發生率2.62%）、慢性（產后超過4 周發生，發生率13.9%）[7];根據發生程度可分為不完全子宮內翻（內翻的宮底進入宮頸管但不超出宮頸口）、完全性子宮內翻（內翻的宮底超出宮頸口位于陰道內）、內翻子宮脫垂（內翻的宮底脫出于陰道口）[8]。

2.1? 子宮內翻的危險因素

子宮內翻的病因尚不清楚，在多達50%的病例中無法確定其促發因素。目前已知的一些可能增加子宮內翻風險的因素有胎盤植入、臍帶過短、先天性子宮壁或子宮頸薄弱、胎盤植入部位子宮壁薄弱、宮底胎盤植入、子宮腫瘤、子宮收縮乏力、子宮突然排空、巨大兒、手取胎盤、不適當的宮底受壓、過度的臍帶牽引以及在取出胎盤前使用子宮收縮劑等[9]。有研究發現分娩時間過長也會導致子宮內翻的風險增加[2]，但巨大兒作為危險因素差異無統計學意義，本文3 例均非巨大兒。既往的病例報告多認為子宮內翻與第三產程管理不善有關，宮底壓力、過度牽引臍帶或兩者兼有均易導致子宮內翻。但近年的研究認為其不是真正的風險因素，而只是可能導致子宮內翻的事件。長期以來，初產婦也被認為是一個風險因素，病例1、2均為初產婦，但多數研究表明初產婦、經產婦發生子宮內翻的比例大致相當[10]，本文病例3 即為第4 次分娩。

2.2? 子宮內翻的診斷

子宮內翻的診斷幾乎完全是臨床診斷。子宮內翻最常見的特征是產后出血、低血容量性休克和盆腹腔疼痛。Coad 等[6] 的研究發現2427例子宮內翻病例中有37.7%的病例發生產后出血，22.4%需要輸血治療，1.3%發生休克。既往報告描述休克與失血不成比例，這很可能是由于嚴重低估了失血量或由于闊韌帶和腹膜神經的牽拉以及卵巢被拉入倒置的子宮時受到的壓力引起的迷走神經張力增加所致[11]。體格檢查是診斷子宮內翻的關鍵，當懷疑子宮內翻時，雙合診可能是最有用的體格檢查。在腹部無法觸及宮底的正確解剖位置，對于腹壁較薄的患者，可能會看到宮底塌陷呈杯狀凹陷，同時在陰道口周圍觸到或看到柔軟、充血的球形腫物即可確診。在亞急性或慢性，甚至不完全子宮內翻的情況下，可能不能及時診斷，子宮底可能被誤認為是子宮息肉或脫垂的子宮肌瘤。在這些情況下，超聲和磁共振成像可用于協助診斷[12]。本文3 例均為體格檢查時發現子宮內翻，對陰道分娩后有急性下腹痛、休克癥狀者，盡快進行陰道聯合腹部檢查能排除有無子宮內翻的發生。

2.3? 子宮內翻的治療

子宮內翻治療成功的關鍵取決于及時發現并積極有效地搶救。及時進行液體復蘇和控制出血非常重要，必須盡快恢復內翻的子宮，因為成功率會隨著宮頸的嵌頓而降低。為避免內翻的宮體卡在收縮的宮頸環下，造成復位困難及宮體組織缺血、水腫、壞死，使出血量增多，復位前需禁用宮縮劑。復位越早，效果越好，合理使用鎮痛藥或麻醉藥以減輕患者疼痛并松弛子宮平滑肌，及時探查宮腔并行正確手法復位。1949年 Johnson 首次描述手動子宮復位法，即將宮底握在手掌中，并保持指尖在宮頸、宮體的反折處，輕輕向上推送至臍部水平，另一手在腹部協助[13]。世界衛生組織建議，如果手動復位失敗，也可使用流體靜力學方法。復位成功后應給予子宮收縮藥物使子宮恢復其正常形狀，并使用抗生素預防感染。因子宮內翻易致神經性疼痛性休克，且胎盤剝離后大出血可加重休克，常造成不可逆損害而失去搶救機會。所以，隨著復位時間的推移，子宮變得無張力、松弛和壞死，應選擇手術復位和/ 或子宮切除術[14]，包括經腹Hungtington法、Haultain法和經陰道Kustner法、Spinelli 法，是否保留子宮還應考慮患者年齡、孕產次、感染程度、內翻程度、急性、慢性、有無再生育要求等。有多個病例報告復位后再次發生子宮內翻，有學者認為使用宮內填塞球囊有助于治療復歸后再次發生內翻，因為放置的球囊可使子宮保持正常的輪廓位置，且有利于預防子宮收縮乏力導致持續的產后出血[15]。本文3 例均為手法復位成功，且手法復位進行得越早，成功率越高，病例1 因持續出血放置庫克球囊后出血減少，未出現再次內翻。

2.4? 產后子宮內翻的預防及再次妊娠的管理

避免出現子宮內翻，預防是關鍵，要求正確處理第三產程。胎兒娩出后，切勿用力擠壓子宮底或強行牽拉臍帶，應查清宮底高度及縮復情況，按摩子宮或應用宮縮劑，使子宮收縮變硬如球狀。有胎盤剝離征兆在子宮收縮變硬后向下推壓胎盤。若有胎盤粘連或植入者應在宮縮良好的情況下輕壓宮底或行人工胎盤剝離等，切勿未剝離時牽拉臍帶，亦應避免牽拉子宮壁。應重視臍帶過短、纏繞或急產，對于出血多、不明原因休克者，應及早進行陰道檢查，盡早明確診斷。一些研究者建議再次妊娠時進行手術分娩，而另一些研究者則不鼓勵這樣做，因為不能保證不會復發。無論分娩方式如何，多數均同意再次分娩應該在必要時能進行全身麻醉和輸血的情況下進行。對于行Haultain法或 Spinelli 法手術干預者可以考慮進行剖宮產，因為切口位于子宮體，類似于經典的剖宮產子宮切口[16]。由于子宮內翻的發生率以及需要手術干預的發生率低，對于是否需要計劃性引產，目前無相關研究。

3 總結

產褥期子宮內翻是一種多發生在第三產程的罕見且可能危及生命的妊娠并發癥。其發生的風險因素不能完全預測，對于產時、產后任何有出血、低血容量性休克和腹盆腔疼痛癥狀的患者都應考慮子宮內翻可能，治療的關鍵是迅速糾正休克、恢復子宮正常解剖結構。再次妊娠分娩時是否會再次發生子宮內翻不可預測，除常規產科指征外，不建議再次妊娠選擇行剖宮產術分娩。

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（收稿日期：2021-10-29）