陳瑩教授從腎脾論治先兆流產的臨證經驗

于士雅 陳瑩

[摘要]先兆流產是臨床較為常見的妊娠疾病，發病率逐年升高，嚴重影響著孕齡婦女的身心健康，同時給其家庭帶來精神與經濟的雙重負擔。陳瑩教授認為本病主要病機為腎脾不足，氣血沖任失調。胎失所養，輕則胞漏下血、動而不安，重則胎萎不長而墮。腎系胞胎，脾能載胎，血能養胎，治療上以補養腎脾為本，益氣養血為輔。陳瑩教授從醫四十余載，總結多年臨證經驗，結合古人之經方、驗方自擬出補腎安胎方，根據患者的不同臨床表現，辨證審因，靈活施治，采用中醫藥治療為主體，必要時輔以西藥治療的方法，收到顯著的臨床療效。本文主要總結陳瑩教授從腎脾論治胎動不安的臨證經驗，并附驗案一則，對其運用補腎安胎方的治療方法進行分析。

[關鍵詞]胎動不安;先兆流產;腎脾虛證;臨證經驗

[中圖分類號] R271.9? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0086-04

Professor Chen Ying's clinical experience in treating threatened abortion from the perspective of kidney and spleen

YU? Shiya1????? CHEN? Ying2

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Liaoning， Shenyang 110032， China;2.First Affiliated Hospital of Liaoning University ofTraditional Chinese Medicine， Liaoning， Shenyang 110033， China

[Abstract] Threatened abortion is a common clinically pregnancy disease， which seriously affects the physical and mental health of women in gestational age， and at the same time brings a double burden of mental and economic to their families， with the incidence rate increasing year by year. Professor Chen Ying believes that the main pathogenesis of this disease is the kidney and spleen deficiency， and the imbalance of qi and blood; If the fetus is deprived of support， the parturient may experience vaginal bleeding and restlessness， or the fetus may even fail to grow and abort; due to the kidney’s direct connection to the fetus in the uterus， the spleen’s importance to the fetus protection， and the blood’s ability to nourish the fetus， the treatment should be based on tonifying the kidney and spleen， supplemented by nourishing qi and blood. As a physician for more than 40 years， she has summed up many years of clinical experience and formulated her own BushenAntai Decoction， combining ancient prescriptions and proven prescriptions. By differentiating and examining the causes according to the different clinical manifestations of the patients， she chooses flexible treatment， with traditional Chinese medicine as the main body， supplemented by western medicine when necessary， and has received significant clinical effects. This article mainly summarizes Professor Chen Ying’s clinical experience in treating fetal irritability from the perspective of kidney and spleen， and analyzes the treatment method of BushenAntai Decoction in one case.

[Key words] Fetal irritability; Threatened abortion; Kidney and spleen deficiency syndrome; Clinical experience

《諸病源候論》中首次提出“胎動不安”之病證名，主要表現為婦女妊娠后自覺腰酸﹑陣發性小腹疼痛或墜脹，繼而發生陰道少量出血，時下時止、淋瀝不斷等癥狀U。現代醫學常將發生在早期的胎漏、胎動不安，稱之為“先兆流產”。研究表明，近年來先兆流產的患病率逐年升高，給妊娠婦女及其家庭帶來極大的身心創傷與壓力2，其發生機制復雜，目前西醫學普遍認為與遺傳、內分泌、免疫等因素相關，近年來中西醫結合方法治療胎動不安療效顯著3。陳瑩教授從醫四十余載，在治療先兆流產疾病方面經驗豐富，巧用經方、驗方并結合現代醫學思維，考量現代婦女生活習慣、體質等綜合因素，總結出臨床療效頗佳的經驗方。本文旨在總結分析陳瑩教授從腎脾論治胎動不安的臨床經驗，附驗案一則，供廣大同仁志士參考學習。

1病因病機

中醫認為導致胎漏﹑胎動不安總的病機為沖任損傷，胎元不固。《諸病源候論·妊娠胎動候》言：“若其母有疾以動胎，治母則胎安;若其胎有不牢固，致動以病母者，治胎則母瘥。”指出先兆流產原因責在母體和胎兒兩方面，可因母體過勞、觸冒冷熱、飲食不當、起居失宜、跌撲損傷或胎元先天不健引起[4]。《景岳全書》中記載，妊娠下血可因火熱迫血妄行、孕者郁怒逆則動血、外傷致胎氣受傷下血、脾腎氣陷命口不固而脫血。《傅青主女科》妊娠病篇認為病因在于氣虛不能攝胎、血虛不能蔭胎、腎虧不能固胎、血熱擾動胎元、外傷損及胎元[5]。《女科秘旨·安胎論》中認為脾胃起決定作用，其言：“安胎論凡孕婦脾胃旺，氣血充足，則胎安產正。”細數歷代醫家對胎動不安的記載，多認為與腎虛、血熱、氣血虛弱和血瘀相關[6]。近年來亦有學者強調心與先兆流產疾病發生的相關度，如李明越等[7]認為心通過與腎的相互作用及心主神志的生理功能對妊娠產生影響。

2陳瑩教授思想

2.1 補腎脾，調氣血，盛沖任

陳瑩教授認為臨床上胎動不安以虛證多見，更以腎脾不足為多。《素問·六節藏象論》曰：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也。”《靈樞·本神》云：“生之來，謂之精。”腎藏先天之精，是胚胎發育的物質基礎。腎通過腎精來調節沖任，沖為血海，任主胞胎，二脈調和，匯聚精血，濡養胞胎，為胚胎的生長發育提供優良的環境。《景岳全書·論脾胃》曰：“精血之司命門，水谷之司在脾胃”。中醫認為脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則精血無以生，胎失精血濡養則易萎易墜。蓋腎能系胎，脾能載胎，血能養胎，安胎當以補腎健脾為本，輔以益氣養血為大法。腎脾調運，氣血調和，沖任充盛，胎自當穩固生長。

2.2 重補益，輕攻伐

宋珂等[8]總結《傅青主女科》的安胎思想，傅山主張安胎當以扶正為主，祛邪為輔，即“養胎不留邪，祛邪不傷胎”。陳瑩教授在臨證時亦遵守此原則，認為先兆流產患者以虛證多見，亦可兼雜諸證，如熱、瘀等病理因素。常有患者臨床表現為一派實證之象，四診合參仔細辨證大多仍以虛證為本，若一味清熱瀉火、活血祛瘀，恐傷正氣，令其胎墮，在治療上當以補虛扶正為主，去邪去實為輔，重視補益而輕攻伐。

2.2.1 扶正化瘀法陳瑩教授在多年臨床實踐中總結認為，先兆流產患者中一部分患者有反復流產史，大多偏腎虛血瘀證體質，采用補腎活血法治療臨床效果顯著。《景岳全書·婦人規·數墮胎》中所述：“凡妊娠之數見墮胎者，必以氣脈虧損而然。”復發性流產患者房勞多產，屢孕屢墮，腎氣重傷，腎氣虛則無力推動氣血運行，淤血叢生，阻滯氣機，胎元不得氣血榮養，定當胎動不安、日久枯萎。在治療中應以補虛為主酌情配伍活血化瘀藥，如當歸、川芎、丹參等藥，輔以養血活血、化瘀安胎，治療時應當注意中病即止，過度使用恐致傷胎。舒宏廣等[9]通過對相關文獻的 meta 分析表明，當歸、川芎、丹參、赤芍、蒲黃、三七、五靈脂這七味活血化瘀藥，選擇單獨1味或2～4味配伍在方藥中治療先兆流產效果顯著，在西醫保胎治療中加用活血化瘀法，臨床療效顯著提升。研究表明，活血化瘀藥的恰當應用能夠改善胎盤血液循環，促進胚胎的生長發育[10]。張婧等[11]在臨床研究中指出，妊娠后孕婦處于生理性高凝狀態，部分復發性流產患者胎盤局部管內有微血栓形成，徐敏倩等[12]總結出抗磷脂綜合征相關性流產的最有效治療方法為抗血小板及抗凝治療，經過阿司匹林和低分子肝素等抗凝藥物治療后成功妊娠率大幅度提升。陳瑩教授采用扶正化瘀法治療思維與現代醫學采用抗凝藥物治療復發性流產的思路不謀而合。

2.2.2 益氣養陰法胎漏、胎動不安患者常表現出心煩、口渴、夜臥不寧等熱象。診病之初，見熱象明顯，故以為實熱迫血妄行，然《傅青主女科·妊娠小便下血名胎漏》有云：“倘氣不虛而血熱，則必大崩，而不止些微之漏矣！”臨床也鮮少見實熱胎漏者，多為腎脾氣虛證，氣不足而血不歸經，致胎漏下血。孕者血聚以養胎，易偏陰血不足，陰血虧則虛熱內擾，波及心神則夜臥不安，陰血不足則濡養失司，可致口干口渴。陳瑩教授多用益氣養陰之法治療，常以黨參、黃芪補其氣不足，以白芍、熟地黃養血填精，以黃芩泄其陰火之有余。

2.3 既病也需先防

《黃帝內經·四氣調神大論》曰：“上工不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”強調了“治未病”的重要思想。陳瑩教授亦強調“未病先防”在習慣性流產等疾病的重要應用。自然流產診治中國專家共識中指出連續發生兩次流產患者，再次流產的病因與三次者相近，復發流產的風險隨著流產次數的增加而顯著升高，應當高度重視，并給予風險因素評估[13-14]。陳瑩教授倡導有流產史的患者，再次備孕前需經系統調理，降低再次流產率，通常以補腎健脾、活血化瘀之法治療，臨床反饋療效頗佳。

3陳瑩教授自擬補腎安胎方

3.1 組成

陳瑩教授總結前人經驗，自擬補腎安胎方：菟絲子25g，桑寄生20g，黨參15g，黃芪20g，白術20g，山茱萸20g，續斷15g，杜仲15g，白芍15g，熟地黃15g，陳皮15g，砂仁10g，炙甘草10g。

3.2 方解

補腎安胎方以壽胎丸與胎元飲加減化裁而成。《醫學衷中參西錄》中記載，壽胎丸為補腎安胎的首選方劑，能夠補腎益氣、養血安胎。楊柳青等[15]通過網絡藥理學探究表明，壽胎丸通過調節絨毛微血管密度、促進子宮內膜血管生成、刺激滋養層細胞的增殖、分化等生物過程來維持早孕。陳瑩教授認為，腎主蟄藏，乃先天之本，宜藏而不宜瀉，宜重用味厚之品，滋其化源，熟地黃養血柔肝、補肝腎陰精，山茱萸補益肝腎、收斂固脫，《本草經疏》有云：山茱萸氣溫而主補，味酸而主斂，故精氣益而陰強也，則五臟自安。氣為血之帥，血為氣之母，方中黃芪、黨參、白術能培萬物之母，健脾益氣、養血安胎。龍骨、牡蠣入肝腎經，取其收斂固澀，滋補腎陰之效。陳瑩教授認為孕早期患者體內激素水平變化明顯，加之有先兆流產跡象，難眠產生焦慮情緒。孫夢云等6多利用中國孕產婦心理健康隊列（NSMCP）數據，分析出焦慮在孕產期普遍發生。《格致余論》言：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，喜調達而惡抑郁，患者肝氣不舒，氣機失調，佐以陳皮、砂仁理氣疏肝氣以穩胎氣，正如《女科秘旨》道：“砂仁安胎以其止痛行氣故耳”。白芍、熟地黃二藥合用，能夠滋肝陰而壯水之主，陰血充盈不燥而氣得以和，則怒氣自息火自平。

縱觀全方，以壽胎丸與胎元飲加減化裁，以補腎精、健脾氣、益氣血、安胎元為治療思路，數藥并用，共奏安胎之效。

4 驗案選隅

患者韓某，31歲，2020年11月17日初診。訴：懷孕40d，陰道少量流血2d。現病史：患者平素月經規律，5～6d/27～30d型，量中，色常，經行有血塊，經行腹痛，末次月經為2020年10月8日。11月10日因月經周期錯后于外院診斷為早孕。患者2d前無明顯誘因出現陰道少量流血，伴有肛門墜脹感，時有腹痛、腰酸。平素易乏力、困倦，納寐尚可，小便常，排便無力。患者既往自然流產3次。檢查結果：β—血清人絨毛促性腺激素（humanchorionic gonadotropin，β-HCG）：32 033.63 IU/L↑， 孕酮（progesterone，P）：28.66ng/ml↑，雌二醇（estradiol，E2）：280.53 pg/ml↑彩超提示宮內早孕，宮腔內可見妊娠囊（1.9cmx0.9cm），囊內未見胎芽、胎心，可見卵黃囊，宮腔積液（1.2cmx0.8cm）。中醫四診：舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白，左脈滑，右脈細，尺脈弱。中醫診斷：胎漏、胎動不安，脾腎兩虛證。西醫診斷：1.先兆流產;2.復發性流產。處置：1.中藥湯劑：補腎安胎方加味，菟絲子25g，桑寄生20g，續斷20g，杜仲20g，黨參20g，黃芪20g，茯苓10g，麩炒白術20g，熟地黃20g，白芍20g，山茱萸25g，陳皮10g，砂仁5g，海螵蛸20g，龍骨30g，牡蠣30g，藕節10g，炙甘草10g。7付，水煎，早晚分服（藥材來源于遼寧中醫藥大學附屬醫院中藥房）。2.地屈孕酮片（商品名：達芙通，AbbottHealthcare Products B.V.，批準文號：H20170221，規格：10mgx20片/盒）1盒，一次10mg，日三次口服。囑患者臥床休息、禁止性生活，一周后復查，病情變化隨診。

2020年11月24日二診：患者現孕6周+，訴服藥后血量漸少，肛門墜脹感及腰酸癥狀明顯減輕，現癥見：胃脘不適伴惡心欲吐，不欲飲食，睡眠尚可，排便改善，大便可成形。舌質略紅，邊有齒痕，苔薄白，左脈滑，右脈細。檢查：β—HCG：113 974.23 IU/L ↑，P：31.76 ng/ml ↑，E2： 1 063.58 pg/ml↑，婦科彩超提示宮內早孕，約6周+，胚胎存活，宮腔少量積液（1.0cmx0.4cm）。宮腔內妊娠囊（2.3cmx1.8cm），囊內可見胎芽、胎心，可見卵黃囊，胎芽長0.7cm，胎心率123次/min。處置：1.中藥湯劑：前方砂仁加量至10g，加連翹10g，炒紫蘇子10g，焦六神曲20g。7付，水煎，早晚分服。2.地屈孕酮片1盒，一次10mg，日三次口服。囑病情變化隨診。

2020年12月1日三診：患者現孕7周+，自述服藥后食欲提升，納差、惡心等胃部不適癥狀明顯改善，自服藥血止后陰道未見流血，患者近期因工作壓力較大，常出現頭痛昏沉癥狀，寐差，多夢易醒。處置：中藥湯劑：前方減海螵蛸、藕節，加羌活12g，制遠志12g，首烏藤30g，茯神20g。7付，水煎，早晚分服。

2021年9月電話隨診，患者訴連續服藥后再未出現陰道流血、腰酸及小腹下墜感，早期的孕吐反應緩解明顯，使得孕期狀態較好，提升了孕期生活質量，并于2021年7月18日，剖宮產下一女，母女平安。

按語：患者初診，中醫四診合參，辨證為腎脾兩虛，沖任不固。治以補腎健脾，止血安胎。陳瑩教授認為患者屢孕屢墮，腎氣重傷，用藥遣方時需著重補養腎氣，常用菟絲子、杜仲、桑寄生等補腎填精安胎之藥。臨床檢查彩超提示宮腔積血，且患者出現陰道流血、腹痛的癥狀，故在原方基礎上加海螵蛸、龍骨、牡蠣、藕節以收斂固澀、止血安胎，方中白芍、炙甘草合用，調肝和脾，有緩急止痛之效，《本草經》中記載：芍藥，主治邪氣腹痛，有止痛、益氣等功效。吳玲芳等[17]通過整理研究表明芍藥甘草湯對外周神經末梢及炎癥反應引起的疼痛均有鎮痛作用;氣不攝血，血不循經，溢出脈外，形成宮內積血，故將原方黃芪20 g 加量到30g，取其健脾補氣攝血，引血歸經之效。二診患者出現早孕反應，納差，舌質略紅，砂仁增量，配伍連翹、炒紫蘇子、焦六神曲以行氣寬中、健脾和胃止嘔;三診患者睡眠不實、頭痛，乃血聚以養胎，陰血益感不足，血不上榮于腦，腦失所養，遂致頭痛，陰虧則虛熱內生，擾亂心神。中國醫學院蔡連香主任以“黃連阿膠湯”為主方治療妊娠失眠，亦正是以“精血理論”為綱[18]。陳瑩教授自擬方中白芍、熟地黃養血填精，配伍麥冬清心除煩，配以制遠志、夜交藤、茯神、龍骨、牡蠣以寧心安神，配伍羌活，因其性微溫，善治頭身疼痛。正如張子維教授道：氣血充盛，陰陽升降如常，則無頭痛之疾[19]。

5小結

陳瑩教授認為胎漏、胎動不安責之腎脾不足，氣血沖任失調。婦人受娠，本于腎氣之旺也，脾胃旺，氣血足，則胎安產正，治療上以補虛扶正為主，補養先后二天，輔以益氣養血，調節沖任。以自擬補腎安胎方為主方，臨證加減，衷中參西，結合現代醫學，為患者制訂最優治療方案。《女科秘旨》曰：“勞心多慮，心胞絡虛，不能養胎則墮治。”陳瑩教授認為情志調節對于先兆流產的預后有著重要的影響，在治療中重視對患者的心理疏導，緩解其焦慮情緒。

在先兆流產的治療中，還應結合病史、臨床檢查如動態血 HCG 值、雌孕激素、婦科彩超等指標綜合判斷，不可盲目保胎，發現異位妊娠，應當盡早終止妊娠以免危害母體。

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（收稿日期：2021-11-15）