Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級顱內動脈瘤的手術時機選擇及預后分析

李永康

邳州市中醫院神經外科，江蘇邳州 221300

顱內動脈瘤也成稱為腦動脈瘤，其主要是指患者由于腦動脈壁出現異常，導致腦動脈擴大從而形成血管瘤樣突起，表現為局部壓迫，一旦動脈瘤破裂就會引起蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorhage，SAH），如果未能及時采取治療，將會導致高致殘率和高致死率，對患者生命安全造成直接危害[1]。針對該疾病開顱動脈瘤夾閉術是重要治療方法，對患者的手術時機如何進行科學選擇，是臨床重要研究課題。臨床上為了科學治療患者并且對患者病情作出精準評估，常采用Hunt-Hess分級法對患者病情進行評估[2]。Hunt-Hess分級法為Ⅰ～Ⅴ級，其中Ⅰ～Ⅱ級為輕型，在手術時機上提倡及早手術，已經成為臨床共識。但關于Ⅲ～Ⅳ級顱內動脈瘤患者的手術時機，目前在臨床上尚具有爭議[3]。此次研究以2018年1月—2021年8月該院收治的40例Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級的顱內動脈瘤手術患者為例，根據手術時機進行分組，對比其預后，以給該類患者手術時間選擇提供借鑒。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的40例Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級的顱內動脈瘤手術患者資料，所有患者對此次研究知曉且簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：①腦血管造影（CTA）、數字減影血管造影（DSA）證實為顱內動脈瘤，均未接受血管內治療；②均為首次破裂出血，且Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級；③臨床資料完整。排除標準：①Hunt-Hess分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ級者；②病情惡化接受急診手術者；③感染性動脈瘤或外傷動脈瘤者；④嚴重肝腎心功能障礙，凝血功能障礙，惡性血液病，溝通障礙者；⑤既往有顱內出血或有其他顱內腫瘤者。

根據患者從發病到接受手術之間的時間間隔進行分組，包括早期組（從發病到接受治療的時間＜3 d，17例）、中期組（從發病到接受治療的時間在3～10 d，9例）、晚期組（從發病到接受治療的時間＞10 d以上，14例）。早期組中男10例，女7例；年齡45～68歲，平均（53.41±5.20）歲；動脈瘤位置上包括15例前循環，2例后循環；有15例Ⅲ級和2例Ⅳ級。中期組中男5例，女4例；年齡47～70歲，平均（57.30±10.18）歲；動脈瘤位置上包括8例前循環，1例后循環；有8例Ⅲ級和1例Ⅳ級。晚期組中男8例，女6例；年齡50～73歲，平均（61.15±10.72）歲；動脈瘤位置上包括13例前循環，1例后循環；有12例Ⅲ級和2例Ⅳ級。3組患者臨床資料（性別、年齡、動脈瘤位置、Ⅲ～Ⅳ級占比）對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術前都需要將血壓控制在合理范圍內，對患者的酸堿失衡和水電解質代謝紊亂情況進行糾正，維持患者呼吸道通暢。患者氣管插管全麻，并且保持仰臥位，常規消毒鋪巾后開展手術。所有患者根據動脈瘤的部位選擇合適入路方式，其中前循環動脈瘤患者主要集中在前交通動脈、后交通動脈以及大腦中動脈，在入路方式上可以選擇翼點入路，經典方法和改良方法均可[4]。后循環動脈瘤患者的入路，主要集中在基底動脈尖端、小腦后下動脈。前者的入路可以根據患者情況采取顳下入路或翼點擴大入路，后者則主要采用經遠外側入路[5]。根據患者具體動脈瘤的位置選擇針對性方法促使動脈瘤頸和載瘤動脈的顯露，并且還需要選擇合適的動脈瘤夾對動脈瘤進行夾閉，手術實施過程中也可對動脈瘤夾的位置進行適當調整，從而推升夾閉效果。

1.3 觀察指標

（1）預后評估：利用格拉斯哥預后評分（GOS）對患者預后情況進行評估，該量表分值為1～5分，其中1～3分表示患者預后不良，4～5分表示患者預后良好[6]。記錄3組患者中預后良好的例數，預后良好例數/總例數×100.00%=預后良好率。

（2）記錄所有患者出現的并發癥，以腦梗死、腦積水、腦血管痙攣為研究分析指標，各項并發癥的判定標準如下。

①腦梗死：經MRI和頭顱CT完成確診。

②腦積水[7]：分別將經統一CT層面的室間孔水平的顱骨板寬度與尾狀核旁腦室基本平行度位置的腦室寬度看作為B、A，A與B的比值視為衡量腦室大小的指數，當該指數高于正常水平時，就視為患者出現腦積水。其中30～50歲、51～60歲以及61～70歲的正常值分別為0.18、0.19、0.20。

③腦血管痙攣：手術結束后相較于手術前，患者意識狀態出現明顯惡化，新出現局灶性定位體征且顱內壓升高，排除其他因素所導致的神經缺失癥狀或原有癥狀加重；或經DSA、超聲檢查證實患者出現腦血管痙攣。2種條件滿足1種即可完成確診[8]。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。采用單因素Logistic回歸分析檢驗預后良好相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組近期預后良好率對比

早期組預后良好率（94.12%）高于中期組（44.44%）、晚期組（42.86%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者近期預后良好率比較Table 1 Comparison of the recent good prognosis rate of the three groups

2.2 3組并發癥發生率對比

早期組腦血管痙攣發生率（5.88%），低于中期組（55.56%）、晚期組（42.86%），差異有統計學意義（P＜0.05）；3組腦梗死、腦積水發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者并發癥發生率對比[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of complications in the three groups[n(%)]

2.3 Logistic回歸分析

Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級顱內動脈瘤患者的預后與手術時機呈現出了良好的相關性（P＜0.05），患者及早接受手術能夠獲得更加良好的預后，見表3。

表3 Logistic回歸分析結果對比Table 3 Comparison of Logistic regression analysis results

3 討論

據相關數據表明，12%的顱內破裂動脈瘤患者在接受干預前死亡，而如果患者直接接受手術，其病死率就會有所下降。因此針對顱內動脈瘤患者，在合適的時機采取手術干預尤為關鍵，但在手術時機的選擇上臨床醫師尚沒有完全達成共識[9]。

Hunt-Hess分級是對顱內動脈瘤患者臨床癥狀評估的重要方法，目前針對Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級的患者，普遍認為需要盡早進行手術，以改善患者預后。而Hunt-Hess分級Ⅴ級的患者由于普遍預后較差，因此大都采取保守治療[10-11]。所以Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級患者的治療時機選擇是臨床重點研究內容。有學者認為由于手術條件的限制，早期手術會對患者已經腫脹的腦組織造成損傷，導致病死率較高，因此可適當延期手術，手術難度低，患者蛛網膜下腔積血少，整體預后好。也有學者認為早期手術能夠清除血腫從而降低顱內壓，釋放血性腦脊液，減輕血管痙攣，能夠對術后并發癥進行預防，改善患者預后[12]。

目前臨床將從發病到接受手術時間為3 d的顱內動脈瘤患者劃分為早期已經成為學者共識[13]，此次研究以3 d以下、3～10 d、10 d以上分別作為早期、中期、晚期的劃分標準。結果顯示，早期組Hunt-HessⅢ～Ⅳ級患者在預后良好率為94.12%明顯高于中期組（44.44%）和晚期組（42.86%）（P＜0.05）。分析原因可能是因為腦血流自動調控機制的損傷，在3 d以后患者可能會因出血、治療操作導致血壓不穩，手術操作中有可能出現繼發性損傷，對患者預后造成影響[14]。而中期組和晚期組在預后良好率上則沒有出現明顯差異，可能是因為早期組及早接受手術治療，其顱內壓迫能夠及早解除，對腦池中的積血進行清除。而中晚組患者在后續等待期間可能會出現其他并發癥，甚至因為腦血管痙攣以及再破裂出血導致死亡[15]。將手術時機作為影響顱內動脈瘤患者預后的獨立因素，及早進行手術預后更好。陳松峰[16]學者在研究中對不同Hunt-Hess分級的腦動脈瘤患者的介入栓塞時機進行研究發現，在發病后第1天接受手術治療的I～Ⅳ級腦動脈瘤破裂患者其預后良好率達95.7%，明顯高于第3天接受手術治療的I～Ⅳ級腦動脈瘤破裂患者的78.30%（P＜0.05），和該次研究結果接近，提示在患者身體情況允許下，需要及早為患者開展手術治療，能夠有效改善患者預后。

以往臨床都將腦血管痙攣作為影響顱內動脈破裂患者預后的危險因素，70%左右的動脈瘤性顱內出血患者都會伴隨腦血管痙攣，且有1/2的腦血管痙攣都會引起遲發型缺血性腦損傷，導致較高的病殘率和病死率[17]。腦血管痙攣大都發生在顱內動脈瘤破裂出血發病后3 d，其中6～8 d是該病發作的高峰期，10～12 d能夠逐漸緩解。如果患者出現持續性腦血管痙攣，會導致患者出現嚴重腦缺血，甚至引發死亡。而早期對患者進行手術干預，能夠對該并發癥進行預防，減少腦血管痙攣發生，整體預后得到改善[18]。該次研究結果也表明，早期組患者在該并發癥的發生率明顯低于中期組和晚期組患者（P＜0.05），提示早期手術能夠對腦血管痙攣進行預防，保證患者治療安全，而腦積水和腦梗死相近。Logistic回歸分析結果顯示，Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級顱內動脈瘤患者的預后與手術時機呈現出了良好的相關性（OR=4.039），充分表明及早手術有助于幫助患者獲得良好預后。針對患者年齡和性別的研究，有臨床相關研究表明，年齡可能是影響該疾病預后的因素之一，且普遍認為，年齡越大患者功能退化越嚴重，實施手術時出現應激反應的各項風險更高，對預后有一定影響。而性別對預后無嚴重影響。為確保結果準確性，該次研究制訂了詳細的納入與排除標準，但因為該次研究為回顧性研究，所選取的樣本數較為有限，且沒有統計手術期間因為腦血管痙攣和再出血死亡的樣本，均是局限性所在。

綜上所述，Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級顱內動脈瘤患者在3 d內接受手術治療干預，能夠獲得良好預后，減少腦血管痙攣的產生。