全肩關節鏡與關節鏡下小切口手術在肩袖損傷中的應用及對關節功能的影響

顏景濤

北京市昌平區醫院骨二科，北京 102200

肩袖位于三角肌與肩峰下方，緊密連接著關節囊，其功能是上臂外展時使肱骨頭向關節盂接近，保證關節孟與肱骨頭的正常支點，然而肩袖損傷能夠減退或喪失這一功能，給上肢外展造成嚴重的影響[1]。由于肩袖損傷不易自愈，所以多數患者仍需要通過手術治療才能改善肩關節功能[2]。然而，傳統肩袖損傷切開修復術具有創傷大、出血多、疼痛感強等問題，阻礙了患者的康復進程[3]。近年來，隨著醫學技術與醫療器械的發展，關節鏡的出現也為肩袖損傷患者的治療提供了新的方向[4]。目前，關節鏡下治療肩袖損傷主要包括全肩關節鏡與關節鏡下小切口手術兩種技術，但臨床關于兩種技術的療效報道卻存有差異性[5-6]。為了進一步完善肩袖損傷患者的治療方案，2019年2月—2021年1月該院對102例肩袖損傷患者分別應用了全肩關節鏡與關節鏡下小切口手術，并對兩種技術的開展效果進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的肩袖損傷患者102例為研究對象。納入標準：符合美國骨科醫師學會《肩肘外科學》（3版）[7]中對肩袖損傷的診斷標準，且具有手術指征；肩袖全層撕裂，單側損傷；所有患者與其家屬已對該次研究方案知情，且已簽署知情同意書。排除標準：肩袖損傷撕裂＞5 cm者；凝血功能障礙者；重要臟器功能障礙或嚴重心腦血管疾病者；嚴重肌肉萎縮或骨質疏松者；合并肱二頭肌長頭腱損傷、盂唇撕裂者；合并肩鎖關節炎、凍結肩等其他肩關節損傷者；上肢周圍神經損傷者；精神疾病者。102例患者以隨機數表法分為兩組，各51例。對照組中男30例，女21例；年齡31～71歲，平均（55.65±4.78）歲；受損部位為左肩26例，右肩25例；Bigliani肩峰分型為Ⅰ型10例，Ⅱ型27例，Ⅲ型14例。研究組中男29例，女22例；年齡31～70歲，平均（55.68±4.75）歲；受損部位為左肩25例，右肩26例；Bigliani肩峰分型為Ⅰ型11例，Ⅱ型27例，Ⅲ型13例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組應用關節鏡下小切口手術治療。全麻，患者取沙灘椅位，首先對肩關節功能活動度進行復查，明確肩關節功能情況。選擇肩關節外側開放縱向手術切口，沿肩峰向下切開皮膚與淺筋膜，尺寸約4 cm，將肩峰下滑囊至三角肌劈開，處理肩峰下滑囊骨膜組織，充分暴露出肩袖附著點，探查并明確肩袖損傷情況，處理變性組織。使用刨削系統打磨肩袖附著點處骨質，保證肩袖足印區骨床新鮮。根據是否需要固定，向肱骨內植入非金屬或金屬鉚釘，中大撕裂者采用雙排縫合進行修復，小撕裂用內排釘進行修復，在足印區牢固縫合肩袖組織。肩關節屈伸旋轉后評估肩袖組織的固定情況，若有肩峰撞擊采用關節動力刨削系統消除撞擊，肩胛下肌腱損傷時適當延長肩峰前外側切口，或者將肱骨外旋，暴露出肱骨小結節。通過生理鹽水沖洗術區，明確無活動性出血后關閉切口，包扎術區。

研究組應用全肩關節鏡手術治療。全麻，患者取沙灘椅位，首先對肩關節功能活動度進行復查，明確肩關節功能情況。使用關節鏡與斜視鏡頭，在肩關節前后方入路，探查肩峰下間隙與關節內結構，評估肩袖組織、關節盂與盂唇、關節軟骨、肱二頭肌腱是否存在損傷，以及有無鈣化性肌腱炎、肩峰撞擊、滑膜炎與關節粘連等問題，并予以處理。針對肩峰下滑囊滑膜組織進行廣泛清理，電凝止血，確保術野清晰。待明確肩袖損傷的大小與部位后，處理損傷處變性組織，使用磨鉆打磨肩袖附著點表面骨質，確保肩袖足印區骨床新鮮。根據是否需要固定，向肱骨內植入非金屬或金屬鉚釘，中大撕裂者采用雙排縫合進行修復，小撕裂用內排釘進行修復，在足印區牢固縫合肩袖組織。完成后，可見肩關節屈伸旋轉時肩袖組織穩固固定且無肩峰撞擊，在關節鏡下再次明確肩峰下間隙與關節腔。最后進行止血操作，關閉切口，包扎術區。兩組患者術后均佩戴肩外展支架，時間為6周；開展被動活動，逐漸進行肩關節外展位、外旋復合位訓練與屈伸訓練，其中術后4周內以被動活動為主，第5～8周為主動訓練，第9周后進行低強度力量訓練。

1.3 觀察指標

①根據《2019年美國骨科醫師學會（AAOS）肩袖損傷臨床實踐指南》[8]中的標準評價兩組患者的臨床療效。顯效：肩痛癥狀基本消失，肩關節外展＞120°，前屈＞150°，內旋或外旋＞60°，后伸＞45°；有效：肩痛明顯改善，肩關節外展在90～120°，前屈在120～150°，內旋或外旋在45～60°，后伸在30～45°；無效：肩痛無明顯改善，肩關節外展＜90°，前屈＜120°，內旋或外旋＜45°，后伸＜30°。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。②比較兩組手術時間、術中出血量與住院時間。③通過美國加州大學肩關節功能評分（university of california at los angeles shoulder rating scale,UCLA）比較兩組術前與術后6個月時的肩關節功能。UCLA量表中包括肩關節功能、疼痛、前屈力量、主動前屈活動度與滿意度，評分0～35分，評分越高，肩關節功能越佳。④比較兩組術后并發癥情況（血管神經損傷、切口不愈合、感染等）。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

研究組治療總有效率96.08%與對照組94.12%對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效對比[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術時間、術中出血量及住院時間對比

研究組術中出血量較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間及住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間對比（±s）Table 2 Comparison of operation time,intraoperative blood loss and hospitalization time between the two groups(±s)

表2 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間對比（±s）Table 2 Comparison of operation time,intraoperative blood loss and hospitalization time between the two groups(±s)

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2.3 兩組患者術前與術后6個月時肩關節功能對比

術前，兩組UCLA評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組UCLA評分均高于術前，且研究組UCLA評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前與術后6個月時肩關節功能對比（±s）Table 3 Comparison of shoulder joint function between the two groups before and 6 months after operation(±s)

表3 兩組患者術前與術后6個月時肩關節功能對比（±s）Table 3 Comparison of shoulder joint function between the two groups before and 6 months after operation(±s)

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2.4 兩組患者術后并發癥情況對比

兩組術后均未見血管神經損傷、切口不愈合、感染等并發癥。

3 討論

肩袖損傷是臨床常見的關節損傷類型，多見于肩關節極度外展的反復性運動中，尤其是重體力勞動者，傷前肩部無明顯癥狀，傷后肩部存在一時性疼痛，且逐漸加重，當上臂伸直肩關節外展與內旋時，肩峰與大結節間壓痛明顯，部分肩袖斷裂者能夠喪失肱骨頭穩定作用，給關節外展功能造成嚴重影響[9-10]。

目前，臨床治療肩袖損傷主要采用全關節鏡手術、關節鏡下小切口手術、切開修復手術等[11]。其中切開修復術創傷大，適用于處理巨大肩袖撕裂，以及肌肉粘連、回縮與殘余組織量差等問題[12]。關節鏡下小切口手術是臨床常見的術式之一，其利用關節鏡能夠準確觀察到患者的組織病理情況，且鏡下操作對于三角肌損傷微小，能夠有效保證正常肌腱功能[13-14]。然而，有研究發現關節鏡下小切口手術沒有充足的手術入路范圍，不利于開展關節鏡內其他操作，所以修復效果仍有欠缺。相較于關節鏡下小切口手術，全肩關節鏡手術視野更佳，且無需剝離三角肌，具有操作空間大、組織創傷小等特點[15]。冷華偉等[15]對56例肩袖損傷患者分別應用了全肩關節鏡（觀察組）與關節鏡下小切口手術（對照組）治療，結果顯示，觀察組治療的優良率92.86%與對照組89.29%相近；手術時間（102.8±15.5）min長于對照組（87.3±10.4）min；術中出血量（25.9±2.0）mL低于對照組（40.0±3.2）min。該研究結果與上述結果基本相符，但在手術時間的觀察結果中存在一定的差異性，分析原因可能與患者個體情況及術者操作水平有關。該研究中，研究組治療總有效率96.08%與對照組94.12%相近（P＞0.05）；研究組術中出血量（25.65±2.06）mL較對照組（41.65±3.03）mL低（P＜0.05）；研究組手術時間（90.65±13.03）min、住院時間（5.95±0.58）d與對照組（88.65±10.78）min、（6.12±0.76）d相近（P＞0.05）。可見，兩種技術的近期治療效果相當，但全肩關節鏡具有足夠的操作空間，術野更為清晰，有效減少了不必要的組織損傷，繼而減少了術中出血量。

陳偉雄等[16]觀察了27例全關節鏡肩袖修補術與29例小切口肩袖修補術肩袖損傷患者的肩關節功能恢復情況，結果發現，術后6個月全關節鏡肩袖修補術患者UCLA（34.8±2.7）分高于小切口肩袖修補術患者的（32.5±3.1）分。該研究結果與上述結果一致，該研究中，術后6個月時研究組UCLA評分（25.65±2.85）分較對照組（22.65±2.06）分高（P＜0.05）。可見，全肩關節鏡手術患者肩關節功能的恢復效果更為理想，究其原因可能為：①全肩關節鏡能夠完全觀察到肩袖組織的解剖結構，加之術中操作空間充分，便于處理其他病變[17]；②術中對于三角肌、肩關節周圍軟組織的侵入性損傷更小，為術后功能康復訓練打下了良好的基礎；③術中可以有效松解軟組織，且保留了三角肌止點，促進了術后關節功能恢復[18]；④術中肩關節肩峰成形術能夠無張力固定肩袖，為術后肩袖愈合提供有利的支持[19-20]。從安全性來看，兩組術后均未見并發癥。結果說明，兩種技術均具有理想的治療安全性。需要注意的是，相較于關節鏡下小切口手術，全肩關節鏡對于術者的技術要求更高，所以應由臨床經驗豐富的醫師進行操作。

綜上所述，全肩關節鏡與關節鏡下小切口手術對于肩袖損傷的近期療效相當，其中關節鏡下小切口手術時間較短，全肩關節鏡對于患者關節功能的改善效果更為理想，且術中出血少。由于該次研究隨訪時間尚短，關于兩種技術對肩袖損傷的遠期療效仍有待進一步的長期隨訪觀察。