腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡下結直腸癌術后慢性術后疼痛的影響

侯長征，李小榮，李博

1 中南大學湘雅三醫院麻醉科，長沙410013；2 中南大學湘雅三醫院普外科；3 中南大學湘雅三醫院手術中心

慢性術后疼痛（CPSP）一般是指外科手術后手術區域持續至少3 個月疼痛的臨床綜合征，但不包括感染、惡性腫瘤導致的疼痛以及術前已存在的疼痛［1］。有研究報道，CPSP 在結直腸癌術后的發生率為17%～19%［2］。FREGOSO 等［3］研究認為，術后急性疼痛是CPSP發生的重要因素。因此，預防術后急性疼痛發生理論上可以降低CPSP 的發生率。腹橫肌平面（TAP）阻滯是將局麻藥注入腹橫肌與腹內斜肌之間的神經筋膜平面，以阻斷其間分布的脊神經分支，從而達到鎮痛的效果［4］。目前，TAP 阻滯已廣泛用于婦科和腹部手術后的疼痛控制，但能否改善CPSP 尚缺乏證據。本研究探討了TAP 阻滯對腹腔鏡下結直腸癌術后CPSP的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2018年10月在中南大學湘雅三醫院收治的結直腸癌患者216 例。所有患者經術后組織病理檢查明確診斷。納入標準：①符合結直腸癌診斷標準；②接受擇期全麻下腹腔鏡結直腸癌手術，術后經靜脈自控鎮痛（PCIA）；③年齡＞18歲；④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①再次接受結直腸癌手術者；②術后切口感染者；③術后入住ICU 者；④術后使用非甾體類抗炎藥鎮痛者；⑤隨訪資料不完整者。216例結直腸癌患者中，接受TAP 阻滯聯合PCIA 85 例（TAP 阻滯組）、僅接受PCIA 131 例（PCIA 組）。其中，TAP 阻滯組男44 例、女41 例，年 齡（53.27 ± 1.04）歲，BMI（22.50 ±0.31）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級1 例、Ⅱ級60 例、Ⅲ級24例；PCIA 組男74 例、女57 例，年齡（52.74 ± 0.79）歲，BMI（22.67±0.27）kg/m2，ASA分級Ⅰ級1例、Ⅱ級91例、Ⅲ級39例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級具有可比性。本研究經中南大學湘雅三醫院倫理委員會批準（No：2019-S473），所有研究對象知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 麻醉和鎮痛方案 所有研究對象接受擇期全麻下腹腔鏡結直腸癌手術。

麻醉方案：①全麻誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/㎏、丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.7 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg；②麻醉維持：泵注丙泊酚2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），麻醉過淺或血壓過高時，間斷追加舒芬太尼，每次0.10～0.15 μg/kg，維持平均動脈壓在基礎值20%之內和BIS在40～60。術中間斷給予苯磺酸順式阿曲庫銨0.08～0.10 mg/kg 維持肌肉松弛。

鎮痛方案：兩組術后均接受PCIA 48 h。鎮痛泵配方：舒芬太尼150 μg 和帕洛諾司瓊0.25 mg 用生理鹽水稀釋至150 mL。鎮痛泵參數設置：背景劑量1.5～2.0 mL/h，單次劑量1.5～2.0 mL，鎖定時間5 min。TAP 阻滯組手術前5～10 min 由同一位麻醉醫師在超聲引導下行雙側TAP阻滯，每側注射0.5%鹽酸羅哌卡因20 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術時間、麻醉時間 統計兩組手術時間和麻醉時間。

1.3.2 圍術期阿片類藥物用量 統計兩組術中和術后7 d內舒芬太尼、瑞芬太尼用量。

1.3.3 疼痛強度和CPSP 術后24、48 h及術后3、6個月，采用數字評分法（NRS）評估手術相關區域運動時和靜息時疼痛強度。根據國際疼痛研究協會規定，將術后3、6個月手術相關區域疼痛（除外術前疼痛或由其他原因導致的慢性疼痛）定義為CPSP［5］。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計軟件。服從正態分布且方差齊性的計量資料以±s表示，結果比較采用獨立樣本t檢驗或重復測量數據的方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、麻醉時間比較 TAP 阻滯組手術時間為（3.86 ± 0.11）h、麻醉時間為（4.36 ±0.11）h，PCIA 組 分 別 為（3.85 ± 0.13）、（4.35 ±0.13）h。兩組手術時間、麻醉時間比較差異均無統計學意義（t分別為-0.020、-0.018，P均＞0.05）。

2.2 兩組圍術期阿片類藥物用量比較 TAP 阻滯組術中舒芬太尼用量為（54.49 ± 1.23）μg、瑞芬太尼用量為（1.22 ± 0.05）μg，舒芬太尼術后24 h 內用量為（57.11 ± 3.60）μg、48 h 內用量為（102.96 ±5.13）μg，圍術期舒芬太尼總用量為（157.46 ±5.30）μg；PCIA 組術中舒芬太尼用量為（69.92 ±1.47）μg、瑞芬太尼用量為（1.39 ± 0.05）μg，舒芬太尼術后24 h 內用量為（48.30 ± 2.64）μg、48 h 內用量為（91.81 ± 4.22）μg，圍術期舒芬太尼總用量為（161.72 ± 4.22）μg。TAP 阻滯組術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量低于PCIA 組（t分別為7.22、2.44，P均＜0.05），術后24 h 內舒芬太尼用量高于PCIA 組（t=-2.01，P＜0.05）。兩組術后48 h 內舒芬太尼用量和圍術期舒芬太尼總用量比較差異均無統計學意義（t分別為-1.67、0.63，P均＞0.05）。

2.3 兩組疼痛強度和CPSP發生率比較 兩組不同時間運動時和靜息時NRS評分比較見表1。

表1 兩組不同時間運動時和靜息時疼痛強度比較（分，±s）

表1 兩組不同時間運動時和靜息時疼痛強度比較（分，±s）

注：與PCIA組同時間同狀態下比較，*P＜0.05；與同組同狀態下術后24 h比較，△P＜0.05；與同組同狀態下術后48 h比較，▲P＜0.05。

組別TAP阻滯組運動時靜息時PCIA組運動時靜息時n 85 131 NRS評分術后24 h 2.93±0.13*1.05±0.15*3.69±0.16 1.77±0.14術后48 h 2.95±0.16 1.05±0.15 3.05±0.14△1.13±0.12△術后3個月0.63±0.14△▲0.18±0.04*△▲0.68±0.12△▲0.30±0.06△▲術后6個月0.27±0.08△▲0.11±0.04*△▲0.34±0.08△▲0.05±0.03△▲

TAP 阻滯組與PCIA 組術后3 個月CPSP 的發生率分別為22.4%（19/85）、22.9%（30/131），術后6個月分別為14.1%（12/85）、13.7%（18/131），兩組術后3、6 個月CPSP 的發生率比較差異均無統計學意義（χ2分別為0.011 5、0.006 1，P均＞0.05）。

3 討論

CPSP 是外科手術后較為常見的一種遠期并發癥，并且疼痛程度嚴重，必須給予阿片類藥物鎮痛。有研究認為，術后急性疼痛是CPSP 發生的重要因素［3］。因此，優化圍術期疼痛管理，如靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛、椎旁阻滯或區域阻滯等，理論上能夠降低CPSP 的發生率［6-7］。目前，CPSP 的預防措施主要是針對圍術期急性疼痛處理，包括加速康復外科（ERAS）、圍術期外科之家（PSH）、急性疼痛管理（APS-OPC）等。但這幾種綜合方案均有弊端，如ERAS 和PSH 無法針對性個體化治療，APS-OPC 無法對術前危險因素進行干預。因此，探索新的圍術期急性疼痛處理方案具有重要意義。

TAP阻滯技術是一種降低圍術期疼痛強度的區域鎮痛技術，通過將局麻藥注入腹橫肌與腹內斜肌之間的神經筋膜平面，以阻斷其間分布的脊神經分支，從而達到鎮痛的效果。有研究證實，TAP阻滯能夠改善急性術后疼痛，術后鎮痛時間長達24 h 且其鎮痛效果滿意［8-9］。但TAP 阻滯能否改善腹腔鏡下結直腸癌手術急性術后疼痛，從而減少此類手術患者CPSP的發生尚缺乏證據。

本研究發現，兩組手術時間、麻醉時間比較差異均無統計學意義，說明TAP 阻滯不會影響手術和麻醉進程。本研究還發現，TAP 阻滯組術中阿片類藥物用量明顯低于PCIA組，說明TAP阻滯組術中疼痛程度降低，阿片類藥物用量減少；但TAP 阻滯組術后24 h阿片類藥物用量卻高于PCIA組，而兩組術后48 h以及圍術期阿片類藥物總用量比較差異均無統計學意義，表明TAP 阻滯組術后24 h 疼痛明顯，需要使用阿片類藥物補救鎮痛，與KELLER 等［10］研究結果類似。這是因為TAP 阻滯作用時間一般為8～16 h，阻滯效果消失后，大多數患者會追加更多的阿片類藥物，以達到良好的鎮痛效果［11］。

既往研究報道，TAP 阻滯能夠顯著降低腹腔鏡下結直腸癌手術后24 h 運動時和靜息時疼痛強度，但不能降低術后48 h 疼痛強度［12-13］。本研究結果顯示，TAP 阻滯可降低腹腔鏡下結直腸癌術后3、6 個月靜息時NRS 評分，但對術后3、6 個月運動時NRS評分無明顯影響，與THEODORAKI 等［9］研究結果類似，這可能是因為羅哌卡因的半衰期相對較短（8～10 h），對晚期疼痛（24～48 h）的鎮痛效果較差［14］。有學者指出，TAP 阻滯不能降低剖宮產術后6 個月CPSP 的發生率以及以腹部為基礎的自體組織乳房重建術后6、12 個月CPSP 的發生率［15］。本研究結果發現，腹腔鏡下結直腸癌術后3 個月CPSP 的發生率為22.7%，術后6 個月CPSP 的發生率為13.9%。其中，TAP 阻滯組術后3、6 個月CPSP 的發生率分別為22.4%和14.1%，而PCIA 組術后3、6 個月CPSP 的發生率分別為22.9%和13.7%。兩組術后3、6 個月CPSP 的發生率比較差異均無統計學意義。結果提示，TAP 阻滯雖然能夠降低腹腔鏡下結直腸癌術后CPSP的疼痛強度，但并不能降低CPSP的發生率。

綜上所述，TAP 阻滯能夠降低腹腔鏡下結直腸癌術后3、6個月靜息時疼痛強度，但對術后3、6個月運動時疼痛強度和CPSP的發生率并無明顯影響。