半量尿激酶原溶栓后早期PCI與延遲PCI治療STEMI早期心功能的對比研究

李凡 陳晨 郭靖濤 羅東雷 周江

[摘要]目的通過對比觀察半量尿激酶原溶栓聯合早期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）與延遲PCI對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者早期心功能的影響，探討STEMI患者行半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI治療對早期心功能的療效。方法隨機選取2019年9月至2021年5月在承德市中心醫院住院的50例行半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI治療的STEMI患者為試驗組，同時期的50例行延遲PCI治療的STEMI患者為對照組，比較兩組患者早期心功能的變化情況，包括腦鈉肽（BNP）水平，患者入院時、出院前及出院后1個月的左心房內徑（LAD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）指標及出院后1個月內主要不良心血管事件發生情況。結果試驗組患者在入院時LAD、LVEDD、LVEF指標與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），試驗組入院時BNP水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組出院前LAD水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組LVEDD、LVEF指標比較差異無統計學意義（P>0.05）;試驗組出院后1個月LAD、LVEDD水平顯著低于對照組，LVEF水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組出院后1個月內主要不良心血管事件發生情況與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI較延遲PCI的STEMI患者在1個月內心臟結構及心臟功能的恢復有顯著優勢;隨訪兩組患者出院后1個月內主要不良心血管事件發生情況未見明顯差異。

[關鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死;經皮冠狀動脈介入治療;半量尿激酶原溶栓;心功能

[中圖分類號]R542.2+2??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）05-0001-05

A comparative study on the effects of early PCI after half dose urokinase thrombolysis versus delayed PCI on early cardiac function in patients with STEMI

LI Fan1??? CHEN Chen1??? GUO Jingtao2??? LUO Donglei2??? ZHOU Jiang2

l.Graduate School，Chengde Medical University，Hebei，Chengde 067000，China;2.Department of Cardiology，Chengde Central Hospital，Hebei，Chengde 067000，China

[Abstract] Objective To observe the effects of half-dose urokinase thrombolysis （HDUT）combined with early percutaneous coronary intervention （PCI）versus HDUT combined with delayed PCI on early cardiac function in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods A total of 50 patients with STEMI treated with HDUT combined with early PCI who were hospitalized in Chengde Central Hospital from September 2019 to May 2021 were randomly selected as the experimental group，and 50 patients with STEMI treated with delayed PCI during the same period were selected as the control group. The changes in early cardiac function，including the level of brain natriuretic peptide （BNP），the levels of left anterior descending coronary artery （LAD），left ventricular end-diastolic dimension （LVEDD）and left ventricular ejection fraction （LVEF）at admission，before discharge and 1 month after discharge，and the occurrence of major adverse cardiovascular events within 1 month after discharge was determined and compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the experimental group and the control group in the levels of LAD，LVEDD and LVEF at admission （P>0.05），and the BNP level in the experimental group was significantly lower than that in the control group at admission，with statistically significant differences （P<0.05）. The LAD level in the experimental group was significantly lower than that in the control group before discharge，with statistically significant differences （P<0.05），and there were no statistically significant differences between the two groups in the levels of LVEDD and LVEF （P>0.05）. LAD and LVEDD levels in the experimental group were significantly lower than those in the control group 1 month after discharge，and the LVEF level was significantly higher than that in the control group，with statistically significant differences （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the experimental group and the control group in the occurrence of major adverse cardiovascular events within 1 month after discharge （P>0.05）. Conclusion The combination of HDUT and early PCI has a more significant advantage than the combination of HDUT and delayed PCI in the recovery of cardiac structure and cardiac function of STEMI patients within 1 month. There is no significant difference between the two groups in the occurrence of major adverse cardiovascular events during the followup within 1 month after discharge.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Halfdose urokinase thrombolysis;Cardiac function

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者首要的治療原則是盡快地縮短患者從發病到開通梗死相關血管（infarction relate artery，IRA）的時間，盡早恢復梗死相關區域心肌的血液灌注，減少梗死及相關區域的心肌損傷和壞死，降低心力衰竭發生率。目前仍有許多STEMI患者由于延遲就醫或錯過直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）而選擇延遲PCI，根據2016年國家衛計委PCI網絡所統計的信息，即使最樂觀的估計，接受直接PCI的患者僅為STEMI總人數的26.6%（55 833/210 000）[1]。因此在沒有機會盡早就診或轉診至具備急診PCI資質的醫院的情況下，采取更快捷、有效的早期再灌注治療方案，可能會對STEMI患者產生更好的療效。本研究探究半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI治療對STEMI患者早期心臟結構及心臟功能的恢復是否有優勢，同時為STEMI患者早期再灌注治療提供一種新的選擇，在減小全量溶栓后PCI出血風險的同時適當延長直接PCI時間窗，能夠使STEMI患者獲得更快捷及有效的心肌再灌注治療。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

隨機選取2019年9月至2021年5月在承德市中心醫院就診的STEMI患者100例，其中半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI組（進行半量重組人尿激酶原溶栓且有意愿行PCI的患者50例）為試驗組，延遲PCI組（進行保守藥物治療8～14d后有意愿進行延遲PCI的患者50例）為對照組。兩組患者年齡、性別、合并高血壓、合并2型糖尿病、吸煙史、體重指數（BMI）、梗死部位及Killip分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2??? 納入及排除標準

納入標準：①符合STEMI的診斷標準⑵;②生命體征及血流動力學平穩。排除標準：①年齡>80歲;②有溶栓禁忌證患者;③對擴容和血管加壓劑無反應的心源性休克患者;④相同部位的再發心肌梗死患者;⑤惡性腫瘤、腎功能衰竭患者。

1.3??? 方法

基礎治療：所有患者首次醫療接觸均立即給予阿司匹林（北京曙光藥業有限責任公司，國藥準字H11021614）300 mg，氯吡格雷（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20000542）300 mg嚼服;肝素（天津生物化學制藥有限公司，國藥準字H12020505）60 IU/kg靜脈推注，最大量不超過5000 IU。所有患者住院期間給予口服阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，皮下注射低分子肝素5～7 d，每日2次，據患者病情給予擴冠、利尿、調脂、降壓、改善心臟遠期預后等藥物治療。

半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI （試驗組）：入選患者入院后立即開通靜脈通路給予半量重組人尿激酶原（天士力生物醫藥股份有限公司，國藥準字S20110003）25 mg，溶栓開始后2 h評估溶栓效果。臨床判斷溶栓成功的STEMI患者于溶栓后3～24 h內行冠狀動脈造影檢查，根據冠狀動脈造影結果判斷是否行PCI治療;臨床判斷溶栓失敗的STEMI患者立即給予冠狀動脈造影檢查，行補救PCI。

延遲PCI （對照組）：入選患者為因延遲就診或拒絕早期PCI及溶栓治療而錯失早期再灌注時機的STEMI患者，住院期間均給予基礎治療，術前對患者進行常規檢查，依據患者具體情況選擇合適的時機行冠狀動脈造影檢查，據患者冠狀動脈情況行PCI治療。

1.4??? 觀察指標

觀察患者心功能指標，包括入院時腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平，入院時、出院前及出院1個月的左心房內徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室壁瘤指標的變化情況;同時比較兩組患者出院后1個月內主要不良心血管事件發生情況，包括心源性猝死、充血性心力衰竭、再發心肌梗死及復發心絞痛。

1.5??? 統計學分析

時應用Fisher精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??? 結果

2.1??? 兩組患者治療情況

試驗組有4例（8.00% ）患者溶栓后胸痛癥狀未完全緩解，抬高的ST段下降<50%，行補救PCI。46例（92.00%）患者溶栓成功后3～24 h內接受診斷性冠狀動脈造影，其中有5例患者經冠狀動脈造影檢查后判斷不需要行支架置入。對照組50例患者均需行支架置入。

2.2??? 兩組患者入院時BNP、心臟超聲比較

試驗組入院時BNP水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組入院時心臟超聲提示LAD、LVEDD、LVEF、心室壁瘤比較，差異無統計學意義（均P>0.05），見表2。

2.3??? 兩組患者出院前心臟超聲比較

試驗組出院前心臟超聲提示LAD水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組出院前LVEDD、LVEF、心室壁瘤比較，差異無統計學意義（均P>0.05），見表3。

2.4??? 兩組患者隨訪1個月的心臟超聲比較

試驗組LAD、LVEDD水平低于對照組，LVEF 水平高于對照組，差異有統計學意義（均P<0.05），兩組患者心室壁瘤比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5??? 兩組患者出院后1個月內主要不良心血管事件發生情況比較

兩組患者出院后1個月內均未出現心源性猝死及再發心肌梗死事件;兩組患者充血性心力衰竭及復發心絞痛發生事件比較，差異無統計學意義（均P>0.05），見表5。

3??? 討論

心肌梗死再灌注的目標是實現心外膜血管的早期、完全并且持續的再通，并且心臟微循環血管能夠恢復正常的血流灌注，一般認為發生心肌梗死2 h內（特別是在1 h內）是實現心肌早期再灌注的“黃金時間”，及時開通IRA通常可以挽救50%以上的心肌。如果能夠實現12 h內給予再灌注治療，有利于減少心肌梗死的面積，挽救更多的心肌細胞。若延誤IRA開通的時間，會加重心肌細胞的損傷、水腫、壞死及微循環血管的阻塞，甚至出現急性心力衰竭導致嚴重的并發癥，即使再有效的治療方案仍無法恢復心肌組織的灌注[3-4]。對于STEMI患者的早期再灌注治療策略，歐美國家藥物溶栓與早期PCI治療比例相當，對于我國人群，早期以溶栓治療為主，目前以早期PCI治療為主，而《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》中強調STEMI患者的救治應貫徹因時、因地制宜的理念，選擇合理的策略[5-6]。

溶栓后早期PCI自研究起一直備受關注，ASSENT-4 PCI研究通過全量瑞替普酶溶栓聯合早期PCI組治療，因其3個月的心血管事件的發生率明顯高于直接PCI組且小出血的發生率也較高而提前終止研究[7-8]。雖然溶栓后早期PCI的研究一直飽受爭議，但對溶栓后早期PCI的探討從未停止，EARLY-MYO試驗給予STEMI患者半量阿替普酶，隨后3～24 h行早期PCI，單一終點均不劣于直接PCI組[9]，該研究也為溶栓后早期PCI提供了新的思路和方向。

目前我國各地區胸痛中心建設數量尚未能滿足需求，醫療資源分布不均衡，醫療技術及診療水平參差不齊。而目前新一代溶栓藥物對開通IRA的療效已有明顯提升，在發病早期進行溶栓治療甚至優于直接PCI治療;另外就診及轉運時間長也是目前患者不能接受早期再灌注治療的關鍵問題，目前許多地區已實現急救現場、救護車等開展溶栓治療，目前藥物溶栓治療早已不是STEMI 患者治療的終止，而作為心肌梗死治療的“中轉站”，為接下來的PCI贏得了寶貴的時間[10-11]。

本研究納入半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI 治療的患者50例，其中溶栓失敗的患者有4例，隨即行補救PCI，溶栓成功的患者有46例，溶栓成功率達92%，高于標準劑量尿激酶原溶栓的理論值，該項結果提示半量尿激酶原溶栓并未增加溶栓失敗率。而且，經過半量尿激酶原溶栓治療后行冠狀動脈造影檢查，有5例患者無需行PCI 治療，說明經半量尿激酶原溶栓在一定程度可以盡早開通“小斑塊大血栓”的IRA，并減少支架置入的數量。住院期間BNP的水平可反映患者左室重塑的程度，與左室功能障礙的嚴重程度呈正比[12]，本研究中半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI的患者BNP水平明顯低于行延遲PCI的患者。心臟超聲結果顯示，入院時兩組患者LAD、LVEDD、LVEF及心室壁瘤比較，差異無統計學意義，其原因可能在于心肌梗死后心臟結構的改變需要一定的時間，有研究表明，在心肌梗死后第3天，相關的心肌重構因子開始表達，在第7天對心肌發生重構[13]，因此兩組在PCI治療前心臟結構未見明顯差異，出院前半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI患者較延遲PCI患者的LAD結果差異有統計學意義。出院一個月后隨訪LAD、LVEDD、LVEF差異有統計學意義，該項結果說明半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI可以較延遲PCI顯著改善患者房室間壓力階差及早期心肌的纖維化及心肌的重構，對患者早期心功能的恢復產生積極作用。相關研究也發現半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI治療對患者心功能顯示出較好的療效及安全性[14];另有研究顯示半量瑞替普酶溶栓后行早期PCI治療可獲得較好的安全性及心肌灌注水平[15]。針對1個月內主要不良心血管事件發生情況的隨訪結果顯示，半量尿激酶原溶栓聯合早期PCI患者較延遲PCI差異無統計學意義，但較延遲PCI存在改善的趨勢，考慮該研究隨訪時長較短，樣本量較少，需進一步跟進隨訪及擴大樣本量加以證實。

早期接受半量溶栓藥物治療為患者行早期PCI贏得了時間，避免了患者為等待直接PCI錯失早期再灌注治療的時機而被迫選擇延遲PCI治療的方案。錯失心肌再灌注的“黃金時間”可引起心肌發生進一步的壞死，進而影響遠期預后。本研究顯示STEMI患者選擇半量尿激酶原溶栓后早期PCI治療顯著地改善了患者早期心功能，給就診于基層醫院或轉運時間長的STEMI患者多了一項選擇，使患者于基層醫院便可以獲得早期再灌注治療的機會，為基層醫院患者多了一項保障。

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