敘事教育在高職護理專業學生臨終關懷課堂中的應用研究

王敏 周麗平 佘金文

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：探討敘事教育在高職護理專業學生臨終關懷課堂中的應用效果。方法：在56名高職護理專業二年級學生臨終關懷課堂教學中實施敘事教育，書寫反思日記并對部分學生進行半結構式訪談。結果：得出提高生命質量、心靈撫慰、關懷勝任力不足三個主題。結論：敘事教育有助于護生理解臨終關懷的內涵，認識到患者及家屬支持的重要性，同時能促進護生自我反思，進一步促進護生關懷勝任力的提升。

[關? ? 鍵? ?詞]? 敘事教育;臨終關懷;半結構式訪談

[中圖分類號]? G712? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2022）13-0046-03

敘事教育是教學者在教學過程中通過對學生或教育者的故事及經歷進行敘述、重構，使學生在整個教學過程中加強對抽象概念的理解與掌握，逐步形成自己獨特、正面的專業價值觀，從而達到良好的教學效果的一種教育形式[1]，有助于提高護理專業學生對知識的掌握程度，更好地理解所學知識，同時有助于提升護生的關懷能力及評判性思維能力[2，3]。護理專業學生作為未來臨床護理工作的重要后備力量，其敘事能力的強弱將直接影響日后護理實踐的效果[4]，加強對護生敘事能力的培養為國內外護理教育及研究者一致認同。既往研究較少探討敘事教育在臨終關懷領域的作用，因此本研究擬使用敘事教育進行臨終關懷課堂教學，探討其在改善學生臨終關懷認知方面的作用。

一、對象與方法

（一）研究對象

采用便利整群抽樣法，選取某職業院校護理專業二年級某班級學生為研究對象。納入標準：（1）高中起點的護理專業學生。（2）愿意參加本研究;排除有明確精神障礙（如抑郁、雙相情感障礙等）疾病者。

（二）教學方法

本課程內容共4個學時，第1個學時內容主要包括臨終患者生理及心理變化、臨終患者疼痛管理以及死亡教育。后3個學時教學過程中，在常規的教學方法上融入敘事教育，參考我國的護理學者[5]提出的“創設情境、激發情感、躬行實踐和引導感悟”四步敘事教育法，與學生分享臨終患者在生命終末期的經歷和體驗。首先由教師分享臨終患者護理的真實案例情境，然后共同閱讀臨終患者的日記、觀看《人間世·告別》紀錄片、教師分享臨終患者護理的親身體驗，其次設計臨終案例由學生進行角色扮演，最后圍繞臨終關懷體驗討論20分鐘。

（三）資料收集方法

本研究為描述性研究設計，在授課結束后請學生在一周內書寫臨終關懷課堂反思日記，結合反思日記對部分學生進行半結構式訪談，根據事先擬定的訪談提綱進行深入訪談，主要包括以下問題：“談談你對臨終關懷的看法認識”“關于臨終關懷你最深的體驗和感受是什么”“你有經歷過臨終場景嗎”“面對臨終問題你能從容應對嗎”“你覺得自己處理臨終問題的難點在哪兒”，訪談時間為20～30分鐘，研究者對談話內容不作任何評價，只作適當追問，鼓勵研究對象充分表達自己的想法和感受，并對訪談內容進行記錄。

（四）資料分析方法

在每例訪談結束后，研究者均及時將記錄筆記整理成文本，與反思日記一起由兩名分析員按照Miles和Huberman的質性資料分析方法[6]，對資料采用反復閱讀、分析、反思、編碼、比較、分類、提煉主題的方法進行分析。

二、結果

（一）研究對象一般情況

該班共56名學生，其中55名學生完全參與了整個課堂教學過程，54名學生在規定時間內提交了反思日記，最終應答率為96.43%，均為女生，平均年齡為（18.73±0.79）歲。共有11名學生參與了半結構式訪談，一般情況見表1。

（二）提煉出的主題

仔細分析訪談記錄后提煉出三個主題：提高生命質量、心靈撫慰、關懷勝任力不足。

1.提高生命質量

學生普遍表示臨終關懷的目的是提高臨終患者的生命質量，可以“讓身體免受折磨，減輕痛苦”，比如S2在訪談中提到“臨終關懷就是減少病人的痛苦，比如說如果病人疼痛難以忍受，可以給他一些止痛劑，讓他的痛苦減輕些”。S4：“我覺得臨終關懷就是為了提高病人的生命質量，并不是一味地延長生命，而是讓他們更加有尊嚴。”還有學生對以往面對臨終情境時的經歷進行了回顧反思，S9提到：“外婆之前有類風濕性關節炎，后來胸痛得睡不著，不停地呻吟，就只打了一針止痛的，說是擔心上癮，現在看來不對。”對于臨終病人而言，使用止痛劑緩解疼痛遠比可能帶來的藥物依賴更為重要。

學生能認識到維護患者尊嚴也是提高臨終患者生命質量的措施之一，S6：“影片中那個爺爺，哪怕從來出不了門，每周還必須要人幫他擦澡、刮掉胡子，這對于患者而言，就是維持他的自尊。”

2.心靈撫慰

訪談中多數學生都提到了要減輕臨終病人心理上的痛苦，給予心靈安慰，如S3：“對于生命快到終點的病人來說，有可能他自己并沒有準備好，沒有達到接受的狀態，所以最后的一段時間里病人有可能比較害怕、比較恐懼……我們應該給他們一些心理上的安慰，解除他們的不安，幫助他們接受。”有學生同樣針對既往臨終場景進行了反思，S7：“我當時應該給外婆放點她喜歡的音樂，把心里話說給她聽，讓她知道我是愛她的，她可能會更開心。”

學生在訪談中均意識到心靈撫慰不僅僅只面向臨終病人，家屬也同樣需要心理支持。S8：“乳腺癌晚期的奶奶臨終時，醫護人員說的那些話就是在給家屬心理支持。”S7：“外婆走的時候，我媽媽跟我說了一句‘我沒有媽媽了’，我就使勁抱著媽媽。”

3.關懷勝任力不足

在臨終情境中關懷勝任力方面，有學生表達了對自身勝任力不足的擔憂，如S1：“課上老師給我們的案例，我就不知道該怎么去跟病人溝通，告訴她是要死了覺得有點殘忍，對我來說引導病人正視死亡有難度。”S3：“電影當中有位奶奶，丈夫有輕微腦梗，一直在安排他進養老院……看著她慢慢地沒了意識、沒了呼吸，我就有點看不了這樣的場面”。

三、討論

（一）敘事教育能有效促進護生理解臨終關懷的內涵

敘事教育自1993年引入護理專業教育領域后[7]，目前國內外有多項研究將敘事教育與護理專業教育相結合，面向護理專業學生及實習生，開展精細閱讀、記錄反思日記、閱讀各種形式的文學作品，如醫務人員日記和患者自述、觀看電影等方式進行敘事教育[8]。本研究將敘事教育方法引入臨終關懷課堂，從學生反思日記及訪談結果可看出，學生理解了臨終關懷的內涵之一為提高患者生存質量，有效達成了教學目標。同時相比傳統教學方法，敘事教育法通過講述真實案例，更能增強學生的興趣，提高學生的參與度。

（二）敘事教育能有效促進教學目標的達成

在臨終關懷教學中，除了希望學生能掌握臨終關懷內涵相關知識外，更重要的是促使學生理解患者臨終時的感受，能夠產生共情，從而獲得臨終關懷技能的提升。敘事教育法能通過創設情境，激發學生的情感，從而影響學生的態度及價值觀[9]，同時可以使學生轉換角度思考問題，走進患者內心世界，與患者產生情感共鳴，可增進對患者的理解和同理心[10]。本研究中從訪談結果可以看出護生感受到了臨終患者及家屬的心理體驗，理解了患者的痛苦、恐懼與尊嚴需求，也明白了家屬心理支持的重要性。說明學生掌握了臨終患者關懷過程中應實施整體護理的理念，也說明敘事教育法達到了相應的教學目標，教學效果良好，與既往研究結果一致[11-12]。

（三）敘事教育可有效引導護生感悟并反思

在敘事教育過程中，通過觀看紀錄片、真實案例的描述及日記的展示，為學生提供了相對真實且完整的臨終情境，有助于學生理解患者及家屬的感受，再通過反思日記的書寫來引導學生感悟，促使學生思考臨終患者照護的要點。本研究中有學生在反思中認識到死亡教育在臨終患者護理過程中的重要性，有學生對自身既往體驗以及照護行為進行了反思，說明敘事教育能夠提高學生的自我反思能力，進而在提升臨終護理照護技能方面也是有一定效果的，這與既往國內外研究結果一致[13-15]。

（四）護生臨終關懷勝任力仍有待提升

敘事教育可通過創設的情境進行模擬扮演，使多種感官得以調動并自覺思考和認識情境中的關懷元素，鍛煉關懷能力[16]。既往多個量性研究結果顯示，敘事教育能有效提升護理專業學生的人文關懷能力[17-20]，本研究的課堂教學中，學生分組根據設計的案例進行了角色扮演，進行了模擬臨終護理，目的在于促進學生關懷能力的提升，但訪談結果顯示，學生溝通技巧欠缺，對自身臨終關懷勝任力仍存在擔憂。與既往研究結果不同的原因可能包括研究設計的不同，質性研究設計納入了所有參與對象的感受，與量性研究關注均值是不一樣的。另外，既往研究較少探討臨終這一領域的關懷技能也可能是研究結果存在差異性的原因。本研究結果提示在后續的研究中，應該嘗試在“躬行實踐”環節融入更多的內容，比如可以采用模擬教學—臨終病房見習—實操演練三步走的方法來促進學生關懷勝任力的提升。在教學過程中，引入標準化病人進行模擬教學，帶領學生進入安寧療護病房見習，利用假期深入病房在帶教老師指導下進行實操演練，幫助學生創設真實情境、深入體驗情境，以便學生參與，在實踐中提升臨終關懷照護技能。

四、小結

本研究通過探討敘事教育在臨終關懷課堂中的應用，認為該方法能使學生理解臨終關懷的內涵、患者及家屬的內心體驗，能有效達成教學目標，同時可促進學生感悟并反思。在今后的研究中，可對敘事教育的方法進行進一步拓展細化，以期在更大程度上提升學生的臨終關懷照護技能。

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◎編輯 馬燕萍