經皮椎間孔鏡手術對腰椎間盤突出癥患者Fugl-Meyer 評分及NO、SOD 等指標的影響研究

程華斌

（麻城市人民醫(yī)院骨外科 湖北麻城 438300）

手術是治療腰椎間盤突出癥（LDH）有效方式，如經皮椎間孔鏡下髓核摘除術（PTED）、傳統(tǒng)開放椎間盤切除術，PTED 通過在內鏡下探查并用髓核鉗摘除突出的髓核，從而起到松解神經根的效果，改善患者臨床癥狀[1]。而傳統(tǒng)開放椎間盤切除術是取腰背部后正中單切口（約5～7cm），逐層切開皮膚，清除視野內軟組織，暴露神經根與硬脊膜，切開纖維環(huán)，去除突出髓核，并對神經根管做減壓處理，以改善患者癥狀[2]。PTED、傳統(tǒng)開放椎間盤切除術兩者均屬于臨床較為常用的微創(chuàng)手術，但臨床對于兩者的優(yōu)劣尚無定論。鑒于此，本次研究著重分析經皮椎間孔鏡手術對LDH 患者運動功能（Fugl-Meyer）評分及一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）等指標的影響。現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫(yī)學倫理委員會審核批準，選擇2019年4 月至2021 年4 月麻城市人民醫(yī)院骨外科收治的80 例LDH 患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表法分為兩組，各40 例。觀察組中男28 例（70.00%），女12 例（30.00%）；年齡32～54 歲，平均年齡（42.80±3.64）歲；病程8～27 個月，平均病程（17.60±3.06）個月；發(fā)病節(jié)段：L3-47 例（17.50%），L4-524 例（60.00%）、L5-S19 例（22.50%）。對照組中男29 例（72.50%），女11 例（27.50%）；病程9～28 個月，平均病程（18.20±3.15）個月；年齡31～56 歲，平均年齡（43.20±3.95）歲；發(fā)病節(jié)段：L3-48 例（20.00%），L4-522 例（55.00%）、L5-S110 例（25.00%）。兩組一般資料比較（P＞0.05），有可比性。

納入標準：（1）LDH 符合相關診斷標準[3]，并經核磁共振成像檢查確診；（2）于我院經4～6 周保守治療無效，并接受手術治療；（3）單節(jié)段發(fā)病；（4）心肺功能正常；（5）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級：Ⅰ-Ⅲ級。

排除標準：（1）腰椎不穩(wěn)、滑脫者；（2）合并脊柱感染、畸形者；（3）馬尾神經綜合征者；（4）合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；（5）合并其他骨折者；（6）合并嚴重全身性疾病者；合并惡性腫瘤者。患者已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：（1）對照組采取MED 治療。具體如下：輔助患者腹俯臥位，采用硬膜外麻醉，腹部懸空，使用C 臂機Alien E（國械注進20193062371，歐陸有限責任公司）確定責任椎間隙，導針（國械注進20153153132，Baylis Medical Company Inc.）探查責任椎間隙，隨后正中線行1.8cm 縱行切口，沿導針置入責任椎間隙，固定功能通道，調整顯示器，分離上位椎體下緣及黃韌帶，暴露神經根，牽開、保護神經根，切除暴露的髓核組織，探查清理干凈后，使用生理鹽水反復沖洗，確認無明顯出血點后，使用生物蛋白膜覆蓋硬脊膜，退出通道，放置引流管，縫合切口。（2）觀察組采取PTED 治療。具體如下：輔助患者取俯臥位，于1%利多卡因（規(guī)格：5ml:50mg，西安漢豐藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H61023722）進針點，行0.8cm 小切口，C 臂機透視下穿刺至突出髓核外側，自椎間盤注射1mL 亞甲藍（規(guī)格：2ml:20mg，華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020704）進行顯影，明確病變髓核，導絲經穿刺針（國械注進20163032034，康蒂思（上海）醫(yī)療器械有限公司）置入于椎間盤內，固定后退出穿刺針，置入導管（國械注進20183132246，Codman & Shurtleff, Inc.），磨除上下位椎體上關節(jié)突外側部分骨質，擴大椎間孔，并放入椎間孔鏡（國械注進20163062585，joimax GmbH），孔鏡下操作摘除退變及突出椎間盤組織，并對走行神經行減壓操作，直至波動恢復，減壓完畢后對傷口進行縫合包扎。兩組患者術后1～3d 臥床休息，坐位或直立時佩戴腰圍，輔以營養(yǎng)神經、脫水等治療，術后腰圍保護1～3 個月。

1.2.2 評價指標：（1）VAS、Fugl-Meyer 評分：于患者術前、術后6 個月，使用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估患者疼痛水平，評分1-10 分，分數(shù)越高疼痛越明顯；使用簡式Fugl-Meyer 運動功能評定法[5]評估患者運動能力，包括上肢（33 個條目66 分）、下肢（17 個條目，34 分），滿分100 分，分數(shù)越高運動能力越好。（2）血清指標：采集患者術前、術后6 個月時空腹外周肘靜脈血5mL，離心（轉速3000r·min-1，離心15min）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者NO、SOD 水平，試劑盒均由羅氏診斷提供。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用“”表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用X2檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組VAS、Fugl-Meyer 評分

術后6 個月，兩組VAS 評分低于術前，F(xiàn)ugl-Meyer上肢、下肢及總分高于術前，觀察組Fugl-Meyer 各維度及總分高于對照組（P＜0.05）；術后6 個月，兩組VAS 評分比較無差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組VAS、Fugl-Meyer 評分比較（，分）

表1 兩組VAS、Fugl-Meyer 評分比較（，分）

時間 組別 VAS Fugl-Meyer上肢 下肢 總分術前觀察組（n=40） 7.80±1.57 31.80±3.28 16.30±2.74 48.10±3.84對照組（n=40） 7.50±1.71 31.10±3.62 16.70±2.46 47.80±3.75 t 0.817 0.906 0.687 0.354 P 0.416 0.368 0.494 0.725術后6個月觀察組（n=40） 1.60±0.66 52.90±4.52 26.80±2.15 78.70±4.04對照組（n=40） 1.70±0.71 46.60±4.39 23.50±2.08 70.10±3.89 t 0.652 6.324 6.977 9.698 P 0.516 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組血清指標比較

術后6 個月，兩組NO 低于術前，SOD 高于術前，觀察組NO 低于對照組，SOD 高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清指標比較（）

表2 兩組血清指標比較（）

時間 組別 NO SOD術前觀察組（n=40） 88.45±3.18 45.08±2.89對照組（n=40） 88.07±3.67 45.54±3.02 t 0.495 0.696 P 0.622 0.489術后6 個月觀察組（n=40） 71.38±15.89 143.48±15.13對照組（n=40） 80.28±11.13 113.18±10.49 t 2.901 10.409 P 0.005 ＜0.001

3 討論

較輕的LDH 通過保守治療或休息即可恢復，但部分較為嚴重的LDH 患者可能出現(xiàn)下肢麻木，甚至活動感消失，此時需配合手術治療，以改善患者臨床癥狀[6]。傳統(tǒng)開放椎間盤切除術治療是傳統(tǒng)腰椎手術的微創(chuàng)化及C 形臂透視，手術時患者需行全麻，手術過程中需咬除患側L5下關節(jié)突、椎板下緣及S1上關節(jié)突內側緣部分骨質，行開窗減壓、髓核摘除等術式，對患者機體損傷較為明顯。同時傳統(tǒng)開放椎間盤切除術為切除后外側部分退變組織，無法有效清除椎間隙所有核組織，因此傳統(tǒng)開放椎間盤切除術術后LDH 患者復發(fā)率較高[7]。因此臨床仍需尋找更有效的治療方式。

PTED 是在局麻下經椎間孔入路建立工作通道，行突出髓核摘除術，以改善患者臨床癥狀[8]。本次研究結果顯示，術后6 個月，兩組VAS 評分低于術前，F(xiàn)ugl-Meyer 上肢、下肢及總分高于術前，觀察組Fugl-Meyer 各維度及總分高于對照組。表明PTED 能夠有效改善LDH 患者腰椎功能，減輕疼痛。分析其原因在于，由于PTED 操作過程中借助特殊的環(huán)鋸對椎間孔進行擴大成像，在保證功能通道可直達突觸髓核部位的同時，還可直接對病灶進行減壓，緩解LDH 患者疼痛的癥狀。同時PTED 椎間孔入路，可避免圍術期椎旁肌及黃韌帶的剝離，降低機體損傷，并可通過調整舌形套管斜面方向清晰顯示神經根位置，更利于手術操作，確保治療效果，進而改善LDH 患者運動能力[9]。

LDH 的發(fā)生常常伴有氧化應激反應，氧化自由基損傷在LDH 發(fā)病中起到重要作用。NO 攜帶有自由基，其代謝產物具有較強的細胞毒性，同時NO可直接參與機體的炎癥反應，是重要的炎性介質。SOD 是一種金屬蛋白酶，可保護細胞不受氧自由基的損害。本次研究結果顯示，術后6 個月，觀察組NO 低于對照組，SOD 高于對照組。表明PTED 能夠有效緩解LDH 患者機體氧化應激反應。分析其原因在于，手術、麻醉等刺激可加劇機體氧化應激反應，PRED 由于手術創(chuàng)傷較小，同時可通過局部麻醉的方式減少麻醉藥物的使用，降低手術及藥物對患者機體的影響，從而減輕機體氧化應激反應[10]。MED 在手術時需咬除部分椎板，而PTED 無需去除椎板，且?guī)缀醪粚ψ蹬约∪饧绊g帶造成損傷，對椎管內結構干擾較小，進而降低機體損傷帶來的炎癥及氧化應激反應。

綜上所述，經皮椎間孔鏡手術能夠有效改善LDH 患者運動能力，緩解疼痛，減輕氧化應激反應。