醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的風(fēng)險(xiǎn)模型建立及耐藥基因檢測

宋志偉 蔡艷群 郟伊范 潘曉

金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）是醫(yī)院感染的常見病原菌。與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA）相比，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（meticillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）致病力強(qiáng)，治療困難，對控制醫(yī)院感染造成極大挑戰(zhàn)[1]。MRSA感染患者易引發(fā)膿毒癥、休克等并發(fā)癥，一般病情較重，預(yù)后較差[2]。2018年CHINET數(shù)據(jù)顯示，我國MRSA檢出率高達(dá)34.4%，除尿標(biāo)本中的MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲吧惡唑敏感外，MRSA對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA[3]。MRSA呈多重耐藥，但目前其耐藥機(jī)制尚未明確。因此，及時明確并控制MRSA感染的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。筆者以SA感染患者為研究對象，探討醫(yī)院MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)模型，并檢測耐藥基因，旨在為醫(yī)院MRSA感染的防控提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2020年6月至2021年6月臺州市立醫(yī)院189例SA感染患者的189份臨床標(biāo)本，分離出SA 189株，其中MRSA 62株，MSSA 127株。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院48 h后發(fā)生感染；（2）從感染部位采集的臨床標(biāo)本分離出SA；（3）經(jīng)微量肉湯稀釋法和mecA基因PCR法判斷為MRSA或MSSA；（4）患者知情本研究并簽署書面同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅分離出SA但無感染癥狀。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集及菌株鑒定 采集感染患者下呼吸道痰液、靜脈血、創(chuàng)口分泌物、引流物、傷口拭子、穿刺液、咽拭子等臨床標(biāo)本。根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]，采用Vitek-2 compact全自動細(xì)菌鑒定儀鑒定細(xì)菌。

1.2.2 MRSA鑒定 在33～35℃空氣環(huán)境下，采用CAMHB培養(yǎng)基，肉湯稀釋法接種細(xì)菌，孵育16～20 h。以頭孢西丁4 μg/ml為判斷折點(diǎn)，最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）值＞4 μg/ml判斷為MRSA，否則判斷為MSSA。

1.2.3 耐藥基因檢測 采用PCR法擴(kuò)增mecA，94℃預(yù)變性3 min，50℃退火30 s，72℃延伸45 s，循環(huán)35次，72℃延伸5 min，反應(yīng)結(jié)束后產(chǎn)物4℃下保存。擴(kuò)增四環(huán)類（tetM）、氨基糖苷類 aac（6'）/aph（2"）、氨基糖苷類 aph（3'）-Ⅲ、氨基糖苷類ant（4'，4"）基因方法相同，93℃預(yù)變性2 min，93 ℃變形30 s，55 ℃退火 30 s，72 ℃延伸60 s，循環(huán)35次。擴(kuò)增erm基因，93℃預(yù)變性2 min，93℃變形1 min，37℃ 退火90 s，72℃ 延伸2 min，循環(huán)35次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對比MRSA與MSSA感染患者臨床指標(biāo)間的差異；（2）分析MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)模型并進(jìn)行評價(jià)；（3）耐藥基因檢測結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入多因素logistic回歸，分析MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用似然比檢驗(yàn)、Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合效果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRSA與MSSA感染患者臨床指標(biāo)的比較 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、抗生素使用時間、抗生素使用種類、合并心腦血管疾病、合并慢性阻塞性肺疾病、留置胃管、留置尿管、留置引流管、氣管切開/插管、機(jī)械通氣與MRSA感染均有關(guān)（均P＜0.05），見表1。

表1 MRSA與MSSA感染患者臨床指標(biāo)的比較[例（%）]

續(xù)表1

2.2 MRSA感染的危險(xiǎn)因素分析 結(jié)果顯示，合并慢性阻塞性肺疾病、抗生素使用時間、抗生素使用種類、留置胃管、留置尿管、留置引流管、氣管切開/插管、機(jī)械通氣是MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。構(gòu)建logistic回歸方程：logit（P）=-23.006+1.057×X8+1.116×X12+1.445×X13+1.143×X14+1.226×X15+1.155×X16+1.322×X17+1.399×X19。

表2 MRSA感染的危險(xiǎn)因素分析

2.3 logistic回歸模型評價(jià) （1）logistic回歸模型總有效性：似然卡方比=398.671，DF=7，P＜0.001，表明模型建立有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)行Wald檢驗(yàn)，Wald值=308.295，DF=2，P＜0.001，表明回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）logistic回歸方程的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)：經(jīng)Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示，χ2=4.001，DF=8，P=0.810，表明該模型擬合度較好。見表3。

表3 Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)的隨機(jī)性表（例）

2.4 耐藥基因檢測結(jié)果 PCR檢測結(jié)果顯示，MRSA菌株中 tetM、aac（6'）/aph（2"）、aph（3'）-Ⅲ表達(dá)高于MSSA菌株（均P＜0.05），均未檢出ant（4'，4"）。見表4。

表4 耐藥基因檢測結(jié)果[株（%）]

3 討論

MRSA感染的危害性已普遍受到臨床醫(yī)生的重視，對其危險(xiǎn)因素的研究亦越來越多，但早期的研究多以未感染者作為參照，可能存在與MSSA感染的重疊因素[5]。此外，不同地區(qū)MRSA的檢出情況及危險(xiǎn)因素存在差異，故本研究選取本院SA感染患者為研究對象，以MSSA菌株為陰性對照，分析MRSA感染的危險(xiǎn)因素，以探尋更為科學(xué)有效的防治方案。

本研究中MRSA檢出率為32.8%，與陳小鳳[6]32.9%的研究結(jié)果相似，但略高于卯建等[7]的調(diào)查結(jié)果（27.1%），分析可能與患者異質(zhì)性、地域、醫(yī)院環(huán)境等多種因素有關(guān)。經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲患者M(jìn)RSA感染率更高，主要是因?yàn)槔夏昊颊呱眢w器官功能障礙，多存在細(xì)胞免疫功能減退，抗感染能力降低等情況[8]。合并心腦血管疾病患者，吞吐、咳痰、打噴嚏等生理活性減弱，難以及時清除痰液、嘔吐物等，會增加MRSA的易感性。但以上兩種因素未被引入logistic回歸方程，說明可能是混雜因素。合并慢性阻塞性肺疾病患者多伴有肺部黏膜損傷，同時機(jī)體免疫功能失調(diào)，導(dǎo)致MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。留置胃管、尿管、引流管及氣管切開/插管、機(jī)械通氣等侵入性操作會導(dǎo)致機(jī)體屏障功能遭到破壞，使細(xì)菌更易定植、移行，大大增加患者M(jìn)RSA感染機(jī)會，如留置胃管、尿管、引流管均可能使細(xì)菌沿管壁上行進(jìn)入機(jī)體引發(fā)感染，而氣管切開/插管會直接破壞呼吸道黏膜，降低氣道纖毛清除能力，細(xì)菌黏附于呼吸道，同時隨著時間延長，口咽部細(xì)菌移行，引發(fā)下呼吸道感染；機(jī)械通氣會破壞氣道的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致口腔分泌物沿管道流至下呼吸道，造成感染[10-11]。進(jìn)一步經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，侵入性操作是醫(yī)院MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)通報(bào)結(jié)果相符[12]。此外，抗生素使用時間≥7 d、抗生素使用種類≥2種都會增加MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)。使用抗生素會殺滅大量敏感的菌株，少數(shù)不敏感的菌株存活后會加速突變、增殖，成為優(yōu)勢菌，因此，抗生素使用時間、用法用量不合理或聯(lián)用可能導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)，發(fā)生細(xì)菌耐藥[13]。因此，對于存在感染癥狀的患者應(yīng)結(jié)合既往用藥情況選用抗生素，及時進(jìn)行病原菌鑒定及耐藥性分析，嚴(yán)格落實(shí)抗生素分級及聯(lián)用制度，選取窄譜、敏感的藥物治療，并依照細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告執(zhí)行抗生素預(yù)警與輪換機(jī)制，合理規(guī)范使用抗生素。MRSA可改變抗生素作用位點(diǎn)，使機(jī)體對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。本研究耐藥基因檢測結(jié)果顯示，MRSA菌株中四環(huán)類（tetM）、氨基糖苷類 aac（6'）/aph（2"）、氨基糖苷類 aph（3'）-Ⅲ表達(dá)高于MSSA菌株。結(jié)合現(xiàn)有研究分析主要是因耐藥基因可幫助MRSA與其他細(xì)菌共生并獲得外源性DNA的適應(yīng)性[13]，另外MRSA自身基因突變可直接影響其獲得外源性基因的能力，而擁有上述特征的MRSA能在復(fù)雜人體微生物環(huán)境中生存并發(fā)生基因交換[14]。上述研究進(jìn)一步證實(shí)MRSA的耐藥性更嚴(yán)重，及早防治不容忽視。

綜上所述，MRSA耐藥嚴(yán)重，治療困難，及時識別MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如合并慢性阻塞性肺疾病、抗生素使用種類及使用時間、侵入性操作，保護(hù)易感人群是控制MRSA感染的關(guān)鍵，同時應(yīng)加強(qiáng)對患者基礎(chǔ)疾病的治療，謹(jǐn)慎行侵入性操作，侵入性操作過程中需嚴(yán)格無菌操作，避免接觸傳播，規(guī)范使用抗菌藥物，減少M(fèi)RSA的傳播及耐藥性菌株的產(chǎn)生。