程控硬膜外間歇脈沖注入在硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮痛90%有效間隔時間的測定

林峰 徐丹兵 曹建斌 項海飛 王明倉

硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術（dural puncture epidural，DPE）是新型椎管內阻滯技術，在分娩鎮痛中具有起效較快、鎮痛良好和不良反應較少等優點[1-4]，但最佳給藥模式尚未明確。程控硬膜外間歇脈沖注入（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）給藥模式不同于傳統的連續硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI），在分娩鎮痛中應用效果明顯優于后者[5]。最新的研究發現，PIEB技術在DPE分娩鎮痛中不增加母嬰不良反應，鎮痛效果佳，且達到了最大的麻醉藥物節儉效應[6-7]，但尚未對最佳脈沖容量和脈沖間隔時間等給藥方案進行研究。本研究擬對DPE分娩鎮痛的產婦實施PIEB給藥模式（單次脈沖劑量8 ml），采用有偏硬幣設計序貫法（biased coin design up-and-down sequential method，BCD-UDM）設置給藥間隔時間,探討PIEB技術在DPE分娩鎮痛中的90%有效間隔時間（EI90），現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021年1至7月浙江省臺州醫院自愿行分娩鎮痛的初產婦50例。納入標準：（1）單胎、頭位初產婦；（2）年齡 22～35 歲；（3）妊娠 38～40 周，宮口擴張 1～3 cm；（4）美國麻醉醫師協會分級（ASA）Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準：（1）產婦拒絕；（2）存在椎管內麻醉禁忌證（如顱內高壓癥狀、凝血功能異常、穿刺部位或全身感染等）；（3）有效宮縮時疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≤5 分；（4）經產科醫生評估不能進行陰道分娩者；（5）BMI≥30 kg/m2；（6）有精神病或者有嚴重的焦慮或抑郁；（7）與本研究醫護人員溝通困難者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有產婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 產婦入分娩室后開通上肢外周靜脈通路,常規監測產婦血壓、心率、脈搏血氧飽和度、宮縮及胎心率。采用16G Tuohy針，產婦左側臥位下行L3/4或L2/3硬膜外穿刺，經0.9%氯化鈉注射液1～2 ml硬膜外阻力消失法確認穿刺成功后，使用25 G Whitacre針經Tuohy針穿破硬脊膜，見腦脊液外流后拔除Whitacre針，置入19 G帶鋼絲硬膜外導管4～5 cm后固定導管。經硬膜外導管給予試驗劑量（1.5%利多卡因3 ml），觀察3 min，確認無誤入血管及蛛網膜下腔后連接微電腦間斷脈沖電子泵（ZZB-I型脈沖泵，江蘇愛朋醫療科技股份有限公司），泵內藥物：0.1%羅哌卡因（英國AstraZeneca公司，批號：LBVD）+0.5 μg/ml舒芬太尼（荷蘭Eurocept BV公司，批號：181181），給予負荷劑量12 ml，設置單次脈沖劑量8 ml，采用BCD-UDM設置給藥間隔時間：預設60、50、40和30 min 4個給藥間隔時間，第1例產婦的間隔時間設定為60 min，若鎮痛效果不佳，則下一例產婦的間隔時間減少10 min；若鎮痛效果滿意，則下一例產婦的間隔時間通過Excel生成的隨機響應列表進行有偏硬幣隨機，有1/9概率增加10 min，其余保持不變[10]。患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）5 ml/次，鎖定時間 20 min。

硬膜外給予負荷劑量后20 min內不額外追加藥物，20 min時產婦VAS＞3分時,剔除出本研究，囑產婦PCA追加藥物；若產婦在1 h內行3次PCA后仍感覺疼痛明顯，經麻醉醫師確認后，額外追加0.1%羅哌卡因8 ml，直至VAS評分≤3分。

1.3 觀察指標 記錄第一產程產婦的鎮痛效果，鎮痛效果滿意定義為：有效宮縮時VAS評分≤3分且無需額外追加鎮痛藥物（包括PCA）。記錄產婦最高感覺阻滯平面、運動阻滯平面、低血壓和胎兒心動過緩發生情況等，感覺阻滯平面評估采用鈍性針刺法，運動阻滯平面采用改良Bromage評分法（0級：無運動神經阻滯，1級：不能抬腿，2級：不能彎曲膝部，3級：不能彎曲踝關節）；低血壓是指平均動脈壓下降超過基線的20%，或收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；胎兒心動過緩是指胎心率＜110次/min。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0和R（4.1.0）統計軟件。通過截斷Dixon-Mood法和保序回歸分析計算出EI90 及 95%CI[11-12]，計量資料以±s表示，計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦一般資料 50例產婦中，3例在予負荷劑量20 min后VAS評分＞3分，2例改行剖宮產術，最終納入 45 例，產婦平均年齡（25.7±3.3）歲，平均 BMI（26.6±2.1）kg/m2，平均胎齡（39.3±0.8）周，平均鎮痛前宮口擴張（2.4±0.8）cm。產婦自然分娩41例（91.1%），助產 4例（8.9%），鎮痛前平均 VAS評分（8.1±0.9）分。

2.2 產婦鎮痛情況 產婦序號及對應的PIEB給藥間隔時間、鎮痛滿意情況見圖1。采用截斷Dixon-Mood法，EI90 為 54.0 min（95%CI：39.5～58.5）；采用保序回歸分析，EI90 為 51.5 min（95%CI：46.7～62.5）。故使用0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，設置負荷劑量12 ml時，PIEB在硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮痛的EI90為52.8 min。各個間隔時間產婦鎮痛滿意率及經過合并相鄰者算法（pooled adjacent violators algorithm，PAVA）調整后的產婦鎮痛滿意率見表1，結果發現PIEB間隔時間越短，產婦鎮痛滿意率相對較高；鎮痛不滿意產婦開始PCA時間見表2。

表1 各間隔時間對應鎮痛滿意率和PAVA調整后鎮痛滿意率

表2 鎮痛不滿意產婦開始PCA時間（min）

圖1 產婦序號及對應的程控硬膜外間歇脈中注入給藥間隔時間、鎮痛滿意情況

2.3 不同間隔時間產婦最高感覺阻滯平面、運動阻滯平面、低血壓及胎兒心動過緩的比較 不同間隔時間產婦中，最高感覺阻滯平面高于T6、改良Bromage評分＞0級的例數差異均無統計學意義（均P＞0.05），所有產婦均未發生低血壓，所有胎兒均未發生心動過緩，見表3。

表3 不同間隔時間產婦最高感覺阻滯平面、運動阻滯平面、低血壓和胎兒心動過緩的比較（例）

3 討論

雖然DPE技術的具體機制尚不明確，藥物經硬脊膜破口滲透到蛛網膜下腔被認為可能是主要原因之一[13]，但是近年來DPE在分娩鎮痛領域仍備受關注，最佳給藥模式、給藥方案是目前研究的熱點。PIEB給藥模式由Wong等[14]在2006年首先報道，并在硬膜外分娩鎮痛中迅速推廣，PIEB按照程控給藥間隔予推注式給藥，給藥壓力較大，擴散更廣泛，與CEI分娩鎮痛相比，不僅鎮痛效果滿意，減少爆發痛，而且能降低硬膜外給藥量、降低產婦下肢運動阻滯發生率等[15-17]。目前有PIEB應用于DPE分娩鎮痛的報道[6-7]，但給藥方案（如最佳脈沖間隔時間和脈沖容量等）需進一步探索。

PIEB的鎮痛效果可能與給藥方案設置相關[18-19]，當PIEB脈沖間隔時間較短時，則類似于CEI；當脈沖間隔時間較長時，則增加了產婦爆發痛的發生率，故本研究預設60、50、40和30 min 4個給藥間隔時間組，第1例產婦的間隔時間設定為60 min。

考慮到脈沖給藥期間硬膜外腔壓力較高，仍有過多藥物滲透到腦脊液中，以及種族差異及安全性，在參考國內外數據后[20-21]，本研究采用0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，設置單次脈沖劑量8 ml，結果發現間隔時間為30 min和40 min中分別有44.44%和29.41%的產婦出現T6以上的感覺阻滯，雖然與較長的PIEB間隔時間（50、60 min）相比差異無統計學意義（P＞0.05），但較短的 PIEB 間隔時間（30、40 min）可能會導致更高的感覺阻滯平面，兩個間隔時間中各有1例產婦出現改良Bromage評分＞0級，肌力均在硬膜外導管拔除后6 h內恢復正常，未發現以硬脊膜穿破為特征的頭痛及其他神經系統并發癥，兩組產婦均無低血壓、胎兒心動過緩及其他不良反應發生。

本研究的局限性：首先，本研究只研究了單胎、初產婦在第一產程中的分娩鎮痛情況，研究結果不適用于后續的產程、多胎產婦及經產婦等。其次，不同的硬膜外鎮痛給藥模式和給藥方案可能會影響分娩鎮痛的結果[20-21]。因此，本研究結果僅適用于0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼PIEB給藥模式的DPE分娩鎮痛。未來仍需更大規模的研究去探討PIEB在DPE分娩鎮痛中的參數設置，并解決不同產程產婦的鎮痛需求。

綜上所述，在DPE分娩鎮痛中，采用0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，設置負荷劑量12 ml，單次脈沖劑量8 ml的PIEB最佳間隔時間為52.8 min。初產婦第一產程時在推薦的PIEB間隔時間內，可有效避免爆發痛，減少產婦PCA或麻醉醫師額外追加藥物的要求。