血液凈化聯合機械通氣治療重癥急性胰腺炎致急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果及對呼吸機相關肺炎(VA P)發生率的影響

黃觀日，陸俊江，許萬群，王昌偉

1.廣州市天河區人民醫院重癥醫學科，廣東廣州 510660；2.武警廣東省總隊醫院重癥醫學科，廣東廣州 510507；3.廣州市天河區人民醫院急診科，廣東廣州 510660

急性胰腺炎屬于臨床常見消化內科病癥，是一種胰腺組織的病變現象[1]。該病癥患者往往會并發出現急性呼吸窘迫綜合征，對其生存質量產生影響。成功搶救患者的重要原因在于對原發病積極進行早期治療與呼吸機支持[2]。機械通氣是臨床治療該病癥的常用方式，但取得的治療效果并不理想，患者易發生呼吸機相關性肺損傷等并發癥，病死率高達40%～70%[3]。其中，最早受累的靶器官是肺臟，炎癥介質及細胞因子會促使內皮細胞產生相關黏附分子并表達在細胞表面，既而促使在肺組織中的聚集表達中性粒細胞。活化后的中性粒細胞會導致在肺循環當中形成微血栓、增加肺血管阻力及血管通透性、降低肺泡表面的活性物質，導致肺不張及肺水腫，促使急性肺損傷，從而誘發以難治性低氧血癥及進行性呼吸窘迫為主要特點的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。該次研究方便選取該院2019年5月—2021年6月收治的52例重癥急性胰腺炎致急性呼吸窘迫綜合征患者，針對血液凈化聯合機械通氣治療的臨床效果及對呼吸機相關肺炎(VAP)發生率的影響展開分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的52例重癥急性胰腺炎致急性呼吸窘迫綜合征患者，隨機將其分為兩組，各26例。對照組男16例，女10例；年齡24～67歲，平均（45.3±10.1）歲。研究組男21例，女5例；年齡25～66歲，平均(45.2±9.8)歲。納入標準：與重癥急性胰腺炎診斷標準相符者[4]；與急性呼吸窘迫綜合征診斷標準相符者[5]；年齡24～67歲者；患者家屬均知情并且簽署同意書。排除標準：臟器器官存在嚴重疾病者；入院后需要接受手術治療者；認知或精神障礙者；基本資料缺少者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經醫院倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組使用機械通氣治療 選擇VELA呼吸機，通氣治療模式設置為同步間歇-持續氣道正壓，治療過程中對參數進行調整，直到將呼吸機撤離。

1.2.2 研究組使用血液凈化聯合機械通氣治療 機械通氣治療操作方式與對照組相同。在患者頸靜脈或者股靜脈利用雙腔管對血管通路進行建立，選擇Pris maflex血液透析機，治療劑量控制在20～35 mL/（kg·h），進行24 h連續治療，凝血后對濾器進行更換。兩組共接受5 d治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 對比兩組炎癥因子水平變化情況 治療前及治療后取患者5 mL空腹肘靜脈血，離心處理后利用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測降鈣素原（PCT）水平變化；利用電化學發光法檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平變化，按照試劑盒說明書進行各項操作。

1.3.2 對比兩組相關預后指標 包括總機械通氣時長、腹脹與腹痛癥狀消失時間、胰腺水腫情況得到改善時間以及住院時間。1.3.3對比兩組呼吸機相關肺炎（VAP）發生情況與病死率 記錄患者治療后出現VAP以及死亡情況，進行對比。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎癥因子水平變化情況對比

研究組治療前PCT水平為（27.0±9.2）μg/L，hs-CRP水平為（142.2±46.8）mg/L；對照組治療前PCT水平為（26.7±8.9）μg/L，hs-CRP水平為（138.3±44.2）mg/L；兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組PCT水平為（11.3±4.9）μg/L，hs-CRP水平為（78.1±35.8）mg/L；對照組PCT水平為（19.1±6.4）μg/L，hs-CRP水平為（103.4±33.7）mg/L；研究組PCT水平及hs-CRP水平比對照組顯著更低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組炎癥因子水平變化情況對比（±s）Table 1 Comparison of changes in the levels of inflammatory factors between the two groups(±s)

表1 兩組炎癥因子水平變化情況對比（±s）Table 1 Comparison of changes in the levels of inflammatory factors between the two groups(±s)

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2.2 兩組相關預后指標對比

研究組總機械通氣時長為（5.0±1.3）d、腹脹與腹痛癥狀消失時間為（3.1±0.3）d、胰腺水腫情況得到改善時間為（6.1±1.4）d及住院時間為（9.5±1.3）d；對照組總機械通氣時長為（8.1±2.5）d、腹脹與腹痛癥狀消失時間為（4.7±0.4）d、胰腺水腫情況得到改善時間為（7.9±1.8）d及住院時間為（16.1±2.4）d；對照組相關預后指標比研究組差，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組相關預后指標對比[(±s),d]Table 2 Comparison of related prognostic indicators between the two groups[(±s),d]

表2 兩組相關預后指標對比[(±s),d]Table 2 Comparison of related prognostic indicators between the two groups[(±s),d]

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2.3 兩組VAP發生情況及病死率對比

對照組VAP發生率38.5%、病死率19.2%比研究組11.5%、3.8%高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAP發生情況與病死率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the occurrence and mortality of VAP between the two groups[n(%)]

3 討論

社會經濟的迅速發展改變了居民生活條件與飲食習慣，導致急性胰腺炎患者數逐年增加。重癥急性胰腺炎發生的主要原因在于胰酶異常損傷患者的胰腺[6]。該病癥在發生炎癥反應后，患者出現急性呼吸窘迫綜合征的概率較高，發生的病理變化有患者肺間質存在水腫現象以及肺部毛細血管與肺泡上皮細胞屏障的通透度升高等[7]。在此期間，趨化因子將導致炎癥細胞釋放出大量的促炎介質，致使病情加重[8]。

機械通氣是重癥急性胰腺炎致急性呼吸窘迫綜合征的常用治療方式，能夠使患者的氧供與氧耗平衡得到維持，呼吸功能障礙程度下降，持續改善低氧血癥與其重要器官的正常功能[9]。但機械通氣僅僅是一種生命支持手段，無法使微循環得到改善，無法對炎癥進行針對性清除，長期治療的效果較差，容易導致患者出現呼吸機依賴或者VAP等情況[10]。

血液凈化治療能夠使炎癥介質減少，使淋巴回流增加[11]。血液凈化的治療原理在于通過對正常的腎單位濾過功能、腎小管的重吸收功能以及排泄功能進行模擬，把血液引進血濾器中，對患者病情癥狀進行有效改善，促進其疾病康復，提升預后效果[12]。血液凈化治療能夠對患者體內的過量抗炎細胞因子或者促炎細胞因子進行消除，對免疫活性細胞的再生功能發揮促進作用，重塑免疫內環境的穩定，使其全身炎癥反應程度下降[13]。該次研究結果顯示，對照組相關預后指標比研究組差（P＜0.05）；對照組VAP發生率38.5%、病死率19.2%比研究組11.5%、3.8%高（P＜0.05）。可見相較于單純使用機械通氣治療，血液凈化聯合機械通氣治療能夠取得更加顯著的治療效果，改善患者病情癥狀，治療所需時間與住院時間，加快患者康復速度。

PCT為降鈣素（CT）的前肽物質，屬于無激素活性的糖蛋白，可作為炎癥指標，在感染性病癥的輔助診斷中有著廣泛應用[14-15]。PCT在臨床中被認為是急性呼吸窘迫綜合征、全身炎癥反應綜合征以及膿毒癥等病癥的主要指標，被誘導產生后，其水平明顯上升，診斷價值較高[16]。C反應蛋白（CPR）屬于一種炎癥急性期蛋白，主要在肝臟內合成，當機體受到損傷或感染時，其在血清中的濃度會急劇升高，與病癥嚴重程度呈正相關[17]。該次研究結果顯示，兩組治療前的炎癥因子水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），對照組經治療后的炎癥因子水平比研究組高（P＜0.05）。可見聯合治療對于炎癥因子的消除效果更加明顯，可使患者病情得到更加有效的改善，防止疾病進一步發展。練書堅[17]的相關研究結果當中也指出，對60例重癥急性胰腺炎致急性呼吸窘迫綜合征患者，分別單用機械通氣（對照組）及聯合使用血液濾過（觀察組）進行治療，結果提示，觀察組患者的總機械通氣時間（6.10±0.88）d、有創通氣時間（4.62±0.71）d及ICU住院時間（11.35±2.41）d均比對照組（8.63±1.33）、（6.94±1.02）、（14.69±3.11）d更短(P＜0.05)；觀察組患者發生相關呼吸機肺炎比率（6.67%）及病死率（3.33%）比對照組更低（30.00%、13.33%）(P＜0.05)，與該次研究結果一致。

該次研究中重癥急性胰腺炎致急性呼吸窘迫綜合征患者使用機械通氣治療效果顯著，但也存在一定的局限性，如選擇的患者比較少，得到的結果可能存在不準確性，故今后需進行更深入的研究與分析。

綜上所述，血液凈化聯合機械通氣治療重癥急性胰腺炎致急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果顯著，能夠有效改善患者病情，減輕炎癥反應，VAP發生率降低，可在臨床推廣。