全胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌的臨床分析

祝建華

如東縣人民醫院胸外科，江蘇如東 226400

肺癌是臨床常見惡性腫瘤性疾病之一，危及患者的健康及生命安全。據統計，2018年全球新增肺癌患者數量超過800萬，其中我國肺癌患病率高達50/10萬，尤其以男性患者居多，且近幾年隨著飲食習慣、生活習慣的轉變，患病率呈逐年上升趨勢[1]。每年我國有超過60萬人因肺癌疾病死亡，由于其肺癌癥狀較為隱匿，多數患者發現時疾病已發展至中晚期，延誤最佳治療時機[2]。目前臨床治療肺癌多采取手術方式，以往多采取開胸手術切除病灶，盡管療效較高，但對患者造成較嚴重傷害，術后易出現多種并發癥。胸腔鏡技術的應用提高了肺癌手術的療效及安全性，其優勢在于切口小、出血少，術后患者恢復快、并發癥少。方便選取2018年5月—2021年5月于該院接受手術治療的肺癌患者84例對比全胸腔鏡肺葉切除術與開胸手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接受手術治療的肺癌患者84例，根據數法進行分組，對照組42例，男12例，女30例；年齡35～84歲，平均（51.56±1.44）歲；其中9例病灶位于右肺上葉，7例病灶位于右肺中葉，5例病灶位于右肺下葉，11例病灶位于左肺上葉，10例病灶位于左肺下葉；TNM分期結果：Ⅰ期26例，Ⅱ期16例。觀察組42例，男13例，女29例；年齡36～85歲，平均（51.58±1.45）歲；其中10例病灶位于右肺上葉，6例病灶位于右肺中葉，6例病灶位于右肺下葉，10例病灶位于左肺上葉，10例病灶位于左肺下葉；TNM分期結果：Ⅰ期25例，Ⅱ期17例。對比兩組患者基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均經過病理診斷確診為肺癌；②均知曉該次研究內容，同意配合治療研究。排除標準：①手術禁忌者；②合并其他腫瘤疾病者；③抵觸配合研究者。研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 為對照組患者采用常規開胸手術的治療方式，術前先取平臥仰臥位，并實施全身麻醉處理，待麻醉生效后幫助患者更換為健側臥位。采用小切口入路的方式，在第5和第6肋骨間作腋下切口，長度控制在10～20 cm，具體根據視野狀態進行選擇。逐層切開，肋骨暴露后使用骨鋸將第六肋骨切斷，以肉眼直視的狀態下觀察患側肺葉和健側肺葉狀態，并對周圍組織進行檢查，如發現具有粘連的情況應給予松解。整個切除患側肺葉，將其完整取出后對周圍淋巴結進行常規清掃。手術結束后內固定離斷的第6肋骨，縫合切口后給予常規抗感染治療。

1.2.2 觀察組 為觀察組患者采用全胸腔鏡下肺葉切除手術，在手術開始前幫助患者取平臥仰臥位，實施雙腔支氣管插管式吸入麻醉，并保持健側肺部通氣。待麻醉生效后在患者兩側肩胛骨下放置軟墊，并調整手術臺至折刀位，使患者在平臥狀態下也能保證肋骨間隙拉伸的最大化，為全胸腔鏡置入提供良好的基礎條件。在患者第7～8肋骨間作觀察孔，長度控制在1 cm左右，并由此置入胸腔鏡；在第4肋骨至腋窩前線的位置作主操作孔，長度控制在4 cm；在肩胛下角和第8肋骨間，或第9肋骨和腋窩后線相接近的位置作輔助操作孔，長度控制在1.5 cm。經由胸腔鏡下對患者胸腔情況進行觀察，確認肺葉局部血管情況，并對支氣管給予預處理，將檢測肺葉放置在適當位置并給予保護。使用配套的器械將肺葉完整切除，待其排氣回縮至最小狀態后將腫瘤病灶完整放入標本袋內，并經由主操作孔取出，其余組織切碎后取出。肺葉切除后給予周圍組織淋巴結清掃，包括縱膈和肺門。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者臨床手術指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流時間、術后臥床時間、住院時間。觀察兩組患者治療效果，劃分顯效（癥狀徹底消失，CT檢查肺部無結節）、有效（癥狀明顯好轉，CT檢查肺部主要結節切除），無效（CT檢查發現結節仍存在）3種情況，總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。利用VAS量表分別評估兩組患者術后1、3 d疼痛變化，以0～10分計，0分為無痛，隨著疼痛感的增加，得分升高，10分為劇烈疼痛。統計兩組患者術后并發癥總發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據。計量資料經檢驗符合正態分布，以（±s）來表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床手術指標對比

觀察組患者切口長度低于對照組，術中出血量少于對照組，同時手術時長、術后引流、術后臥床時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床手術指標對比（±s）Table 1 Comparison of clinical operation indexes between the two groups（±s）

表1 兩組患者臨床手術指標對比（±s）Table 1 Comparison of clinical operation indexes between the two groups（±s）

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2.2 兩組患者治療效果對比

兩組患者均得到有效治療，總有效率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果對比[n(%)]Table 2 Comparison of treatment effect between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者治療后疼痛評分對比

術后1、3 d觀察組患者疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后疼痛評分對比[（±s）,分]Table 3 Comparison of pain scores of patients after treatment between the two groups[（±s）,points]

表3 兩組患者治療后疼痛評分對比[（±s）,分]Table 3 Comparison of pain scores of patients after treatment between the two groups[（±s）,points]

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2.4 兩組患者并發癥發生率對比

觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]Table 4 Comparison of complication rate between the two groups[n(%)]

3 討論

胸腔鏡下的肺葉切除手術早在1992年時就已經被應用于臨床治療當中，全球首例患者為右側肺腺癌，手術進展順利且術后無復發的情況，這也使得該項技術在肺癌和肺部相關惡性腫瘤類疾病治療中得到了快速推廣[3-4]。和傳統的開胸式肺葉切除手術相比，胸腔鏡下手術的切口數量有1～3個，但整體長度短于開胸術式的切口，因此在手術過程中產生的出血量明顯更低，術后疼痛感也相對較低，更有利于患者術后鎮痛干預，也從側面控制了術后感染類并發癥的概率。加之胸腔鏡鏡頭分辨率的逐年提升，配合電視屏幕將鏡頭內影像放大，使得操作時視野良好，并不會對主刀醫生的操作構成影響。患者術后恢復速度更快，減少了更多的醫療成本，也使得適用人群進一步擴大[5-6]。

在實際開展全胸腔鏡肺葉切除手術前，需對患者患側肺葉狀態進行評估，根據肺裂發育的實際狀態，再加上主刀醫生的習慣，對手術切口的數量給予準確的設計。該術式可分為單孔操作和雙孔操作兩類，部分特殊情況下甚至可以使用三孔操作方式，以確保病灶切割的準確性，但臨床最常用的術式為雙孔操作方式，加上觀察孔即為三孔胸腔鏡手術[7-8]。此時還需結合患者肺裂發育情況設計手術流程，如患者肺裂的發育狀態相對較好，則可應用常規流程即可，此時腔鏡下的解剖難度相對較低，加之此類患者的肺門變異情況也更容易被發現。如患者肺裂發育不全，則需采取單向式肺葉切除流程，經由肺葉的根部對肺門結構進行解剖，以此避免經由肺裂解剖時需先對肺部動脈進行保護的步驟，降低手術的整體難度，使手術整體預后療效得到提升。實際進行操作時，在離斷肺部靜脈前必須對患側肺葉靜脈走向進行檢查，確定上下葉間的肺靜脈是否屬于同一主干血管，且是否存在變異的情況，可確保在切除肺葉后更好地保護肺葉靜脈，在術后縮短肺部血液循環重建的時間[9-10]。同時在游離支氣管和動脈前，必須對支氣管分叉周圍的淋巴結給予預先切除，這樣做的目的在于提升上、下肺葉的解剖結構清晰度。且需同步開展肺部膨脹檢查，以避免切割時損傷支氣管主干。手術時的解剖方向應由前至后或由下至上，需保證結構處理時保持在組織最淺的部位，無需一味根據實際結構而定。如先結扎和離斷靜脈時，可能會出現肺部充血的情況，如此時患者麻醉效果相對較差，再伴有單側肺葉膨脹后容易造成組織僵硬，此時在牽拉血管時更容易出現破裂的情況，而內出血會嚴重影響手術視野，因此必須有效保證整體麻醉效果[11-12]。

另外需要注意的是，手術過程中對于患側肺葉血管的處理是操作的關鍵，如產生大量出血的情況，則必然需要轉為開胸式手術進行治療。根據肺部解剖結構可知淋巴結是支氣管、血管分叉的重要標志物，如肺動脈周圍存在已經腫大的淋巴結，則必須先將淋巴結切除，再充分暴露動脈分叉后方可進一步實施游離處理。將血管鞘膜充分打開，可更有利于延長血管的游離長度，并避免縫合切割器的操作受到阻礙，如此時角度應力不足，則可采取更換操作切口操作的方式，或可通過牽拉患側肺葉的方式進行調節，切記不可直接對血管進行牽拉，以免造成破裂的情況[13-16]。另外如術中出現內出血的情況，則可使用吸引器配合卵圓鉗等工具進行清理，尋找準確的出血部位，在上游利用血管夾進行夾閉，如破裂血管為主動脈或分支主干，則止血難度相對較高，必須立即轉為開胸式手術[17-19]。

該次研究結果所示，觀察組全胸腔鏡肺葉切除術治療后，并發癥總發生率4.76%低于對照組23.81%（P＜0.05），該結果與羅懷悅[20]發表文章結果胸腔鏡組患者術后并發癥發生率11.43%低于開胸組患者31.43%（P＜0.05）相一致。該次研究存在一些有待改進之處，如患者選取數量較少，未對患者進行跟蹤隨訪等，后續研究將增加患者數量，同時對患者進行跟蹤隨訪，探討手術治療對患者的遠期療效。

綜上所述，肺癌患者通過全胸腔鏡肺葉切除手術治療具有確切療效，相比于常規開胸手術，其具有切口小、出血量少、患者術后恢復快，并發癥少等優勢，同時還縮短了年輕醫生的學習曲線，提倡運用推廣。