胸腺區結節高密度囊腫與胸腺瘤的CT診斷與鑒別

劉成江，鄧雪英，陳浩軍，俞國有，楊建濤，劉璐璐

隨著多層螺旋CT的廣泛應用，特別是低劑量CT肺結節篩查普遍開展，前縱隔結節的體檢檢出率逐漸增多，且多數患者無臨床癥狀，病變性質不同治療策略也不同[1]。胸腺瘤是前縱隔最常見的胸腺原發腫瘤，占前縱隔腫瘤的47%～50%[2-3]，目前認為均有惡性潛能，因此治療方式以手術切除為主；而前縱隔胸腺區的高密度囊腫（包含胸腺囊腫和支氣管囊腫）屬良性病變，先天性發育異常，只需定期復查，無須手術切除。因此影像學對其進行鑒別診斷非常重要，然而在臨床實踐中，高密度囊腫常被誤認為是軟組織腫瘤，部分患者被誤診為胸腺瘤而進行手術切除治療，造成醫療資源浪費[4-5]。究其原因是放射科醫師和胸外科醫生對前縱隔胸腺區高密度囊腫的影像特點認識不足，因此，本文回顧性分析59例前縱隔高密度結節病灶患者的影像資料，總結直徑3 cm以下胸腺瘤和高密度囊腫的影像學特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2017年10月在浙江省腫瘤醫院胸外科就診的前縱隔結節（長徑在3.0 cm以下）并行縱隔占位切除術的59例患者。入選標準：（1）病灶位于前縱隔且長徑小于3 cm；（2）病理診斷為胸腺瘤及胸腺區囊腫（胸腺囊腫、支氣管源性囊腫）；（3）手術前15 d內進行CT掃描，且平掃時CT值＞20 HU，手術前未接受其他治療。其中男24例，女35例；29例胸腺區囊腫（其中支氣管源性囊腫14例、胸腺囊腫15例），30例胸腺瘤（WHO分類A型3例、AB型6例、B1型7例、B2型11例、B2/B3混合3例、1例化生性胸腺瘤，1例為雙發胸腺瘤，病理為B1型和B2型）；高危胸腺瘤（B2+B3）14例（46.67%）；胸腺瘤組患者均未發現臨床上眼瞼下垂等肌無力表現，均無明顯臨床癥狀就診。

1.2 方法 胸部CT掃描采用德國西門子二代雙源64排CT及西門子16排sensation16掃描機。患者取仰臥位，雙手上舉，以胸廓入口至雙側肋膈角以下行胸部掃描，掃描前屏氣訓練，掃描中囑深吸氣后屏氣進行掃描。設置管電壓120 kV，管電流采用自動調制技術（范圍150～200 mAs），層厚5 mm，螺距1.0，肺窗（窗寬1600 HU，窗位－450 HU），重建算法B70f，重建縱隔窗（窗寬350 HU，窗位20 HU），重建算法B40f。增強掃描：采用高壓注射器團注對比劑碘普羅胺注射液300（碘濃度300 mg/ml），劑量80～100 ml，注射速率3.0 ml/s，延遲45 s以胸廓入口至雙側肋膈角以下行胸部靜脈期掃描。

1.3 圖像分析 由兩名放射科醫師對兩組CT圖像的病灶形態、邊緣是否光整、結節與胸膜的關系、是否合并囊變壞死、平掃時的CT值、增強掃描靜脈期CT值和強化差值（CT值，增強后靜脈期CT值－平掃CT值）進行分析。并分析平掃及增強CT值測量同一層面，病灶同一位置的圖像，采用ROI 15 mm2，取平均值記錄。薄層數據進行多平面重建，在PACS系統中從多角度、多維度觀察病變特征，使病變特征和周圍組織的結構顯示更加直觀，若結果不一致，則協商達成共識。關于結節位置：以胸骨及氣管中線為界，評價結節中心是否居中（結節中心位于氣管及胸骨中線），稍偏移但不超過胸骨邊緣或在胸骨邊緣附近，為略偏一側，結節中線明顯位于胸骨邊緣外為明顯偏于一側。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征 59例患者（60個結節病灶）均表現為平掃前縱隔高密度結節，最大徑小于3.0 cm，平掃CT值均大于20 HU，肉眼觀察判斷為實性結節而非單純囊性病灶，經手術切除后病理確診為胸腺區囊腫29例和胸腺瘤30例，其中胸腺區囊腫包括胸腺囊腫15例，支氣管囊腫14例，胸腺瘤中1例患者為雙發胸腺瘤。兩組平均年齡及性別差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組病灶位置差異有統計學意義（P＜0.05）。高密度囊腫更容易居中，而胸腺瘤更容易偏于一側，59例患者（60個前縱隔結節）均無明顯臨床癥狀，均為體檢偶然發現，其中1例胸腺瘤和4例前縱隔高密度囊腫因對比劑過敏未行增強檢查。見表1。

表1 胸腺區高密度囊腫及胸腺瘤臨床特征

2.2 影像特征 前縱隔高密度囊腫與胸腺瘤均表現為前縱隔胸腺區密度偏高實性結節（平掃CT值均大于20 HU），多數邊界清楚，邊緣光滑。前縱隔結節呈三角形或淚珠形狀改變，在胸腺區高密度囊腫出現率稍高，形態為不規則及分葉狀者多見于胸腺瘤，而圓形或橢圓形兩組均可出現；結節-肺緣呈直線（呈平直改變），多為胸腺區囊腫（封四彩圖5），而胸腺瘤結節-肺緣呈膨脹者多為胸腺瘤（封四彩圖6），病灶內出現壞死及鈣化多提示為胸腺瘤。29例胸腺區高密度囊腫中2例平掃及增強靜脈期圖像病灶形態發生變化。兩組病灶最大徑、病灶形態、結節與肺緣的關系、病灶密度是否均勻、增強CT值及CT值差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 高密度囊腫及胸腺瘤的CT表現

3 討論

前縱隔胸腺區囊性疾病占全部原發縱隔疾病的20%[6-7]，包括胸腺囊腫、支氣管囊腫以及心包囊腫，研究發現最大徑在28 mm以下的前縱隔囊腫，特別是黏液性囊腫術前診斷準確率較低。胸腺囊腫是一種良性縱隔疾病，分為先天性和后天性，多數患者為先天性起源，主要是由于胸腺咽導管未閉合，導管內上皮滲出或出血，逐漸擴張形成[8-9]。而獲得性胸腺囊腫多發生于化療、放療、艾滋病毒感染或開胸術后，多發多房囊腫[10]。近60%的胸腺囊腫沒有特定的癥狀，本文中的胸腺囊腫比較小（長徑＜3.0 cm），無明顯縱隔結構壓迫癥狀，且均無明顯臨床癥狀，均為單房囊腫，與文獻[11]報道相符。支氣管囊腫是發生在胚胎前腸發育過程中的支氣管肺前腸畸形，是一種良性先天性畸形，可發生在縱隔或肺實質內，胸外罕見，其位置是由畸形發生的胚胎期決定的，縱隔內支氣管源性囊腫通常發生于中縱隔和后縱隔，發生于前縱隔者少見，縱隔支氣管囊腫占全部縱隔原發腫瘤的18%左右，且通常為體檢偶然發現[12-13]。既往有學者指出，囊液密度增加及囊液粘稠可表現為高密度囊腫，類似實性結節，形態學與胸腺瘤存在交叉，增大了術前診斷難度，且前縱隔胸腺區高密度支氣管囊腫與胸腺囊腫在CT表現上無明顯差別，治療策略相同，均為隨訪觀察，無須手術[14-15]。所以本研究對其合并歸納，且因病灶位置的原因，經皮穿刺活檢困難，因此影像學檢查在術前診斷中發揮重要作用。

胸腺瘤在病理上是一組異質性非常高的胸腺上皮性腫瘤，目前認為其具有惡性潛能，不再沿用良性腫瘤的概念，治療策略為積極手術治療，當患者診斷為胸腺瘤時需要給予手術治療，因此，術前診斷和鑒別診斷對于治療決策十分關鍵[16-17]。根據Masaoka分期，CT對于包膜侵犯能力容易低估，因此應注意病理上大體及鏡下包膜侵犯的分期準確性，為輔助治療提供更多依據[18]。此外，本研究胸腺瘤組數據顯示，高危胸腺瘤（B2+B3型）比例接近46%（14/31），臨床中應注意不要忽略小胸腺瘤的生物學行為侵襲性，從而低估腫瘤復發的可能性，對包膜侵犯者要考慮術后輔助放療的必要性。

多層螺旋CT具有良好的空間分辨率和密度分辨率，經薄層重建后可以清晰的顯示結節的位置、邊緣、形態、與縱隔胸膜的關系、密度、是否合并囊變壞死及鈣化，尤其是增強CT值及強化幅度可為診斷提供重要的信息[19]。前縱隔高密度囊腫因其胚胎發育特點，病灶更多見于前縱隔居中位置，而胸腺瘤常偏于縱隔一側，本組病例中雖然胸腺區高密度囊腫組最大徑略小于胸腺瘤瘤組，但實際診斷中參考價值有限。三角形或淚滴狀形態、伴結節縱隔胸膜邊緣平直多見于高密度囊腫，雖表現為軟組織密度結節，但仍具備囊腫的生物學行為。當高密度囊腫沿縱隔肺邊緣被阻擋，易形成平直的交界面，質地柔軟；當平掃及增強吸氣狀態差別較大時，可以觀察到病灶形態的變化（本組中2例高密度囊腫平掃及增強形態明顯變化），而胸腺瘤為胸腺上皮組織的腫瘤，張力較高，表現為縱隔及肺界面膨隆，但仍有一定重疊，需綜合分析。胸腺區高密度囊腫密度均勻，而鈣化及壞死僅見于胸腺瘤組（6例）。本研究結果顯示胸腺區高密度囊腫平掃CT值與胸腺瘤差異無統計學意義（P＞0.05），因此結節的平掃密度值不能作為胸腺區高密度囊腫和胸腺瘤的判定依據，這與以往的研究結果有差異[20-21]。因為既往研究未將表現為純囊性的典型囊腫剔除，導致得出了平掃CT值在胸腺囊腫和胸腺瘤組中差異有統計學意義（P＜0.05）。分析其原因推測為前縱隔高密度囊腫囊內容物蛋白含量增加，囊液黏稠，導致平掃密度增高，CT值通常大于20 HU，本組數據為（39±10）HU，所以僅憑平掃CT非常容易誤診為實性腫瘤性病變。本研究證實靜脈期增強后CT值及強化幅值可作為重要鑒別點，具體表現在胸腺囊腫幾乎不強化、輕度均勻強化或者邊緣強化；而胸腺瘤的強化程度較高，少數部分為不均勻強化，病灶的強化幅度和強化后CT值更有助于兩者的術前鑒別診斷。因前縱隔結節病灶較小，肉眼觀察強化幅度容易出現偏差，需實際測量ROI固定大小及相同位置，再結合形態學特點，以術前給出傾向性診斷。而本研究發現前縱隔支氣管囊腫，亦可表現為高密度囊腫，且在本組中發病率不低，較之前的研究擴展了鑒別診斷思路。同時本研究樣本中有3例胸腺區囊腫的增強CT值超過10 HU，術前正確診斷十分困難，筆者分析了這3例患者的圖像及病理結果后認為可能是里面夾雜著胸腺組織或者有炎性反應產生，給鑒別胸腺區囊腫與胸腺瘤增加了難度。此類患者MR檢查對于鑒別病灶內的成分有很大幫助，鑒別困難者可以進行MR檢查。

綜上所述，胸腺區結節高密度囊腫與胸腺瘤的多層螺旋CT表現有一定的特征性，綜合分析病灶位置、形態、結節與胸膜的關系、強化特征及模式、不同吸氣狀態下病灶形態有無變化有助于兩者的鑒別，可幫助避免不必要的手術及并發癥。