損傷控制理論聯合快速康復外科在嚴重多發傷骨折患者中的應用及對血小板參數、炎癥因子的影響

殷馮強，程丹，胡潔超，尤曉冬

嚴重多發傷骨折患者傷情復雜、兇險，外部創傷大，受傷原因多為高空墜落、車禍、摔傷等，臨床治療難度大，患者常因器官衰竭、失血休克導致死亡。患者由于需要耗損較多治療時間進行全面處理，容易加重生理紊亂，加上胸腹、顱腦等部位損傷較重，因此臨床治療的首要原則為選擇合理的有效方法降低死亡率并改善患者遠期康復率。骨科損傷控制（DCS）理念及快速康復外科（FTS）為近年來外科治療中應用較多、效果較好的行治療理念。DCS理念主要根據患者生命體征狀況，對患者進行分階段治療，從而優化患者生存質量，臨床效果顯著[1-2]。FST理念以循證為原則進行多模式干預，從而提高圍術期管理高效性，幫助患者減輕圍術期手術應激和并發癥，加速患者術后康復[3]。本研究探討DCS聯合FTS在嚴重多發傷骨折患者中的應用及對血小板參數、炎癥因子的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省海寧市中心醫院2019年1月至2020年12月收治的嚴重多發傷骨折患者42例。納入標準：（1）多處骨折，損傷嚴重程度評分（ISS）＞25分[4]；（2）外傷至入院時間＜48 h；（3）患者及家屬對本研究之前同意并自愿簽署知情同意書，臨床資料完整。排除標準：（1）合并病理性骨折；（2）嚴重內科疾病；（3）病情不穩定，影響本研究的其他因素。按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各21例。對照組男16例，女5例；年齡18～65歲，平均（36.8±3.5）歲；致傷原因：交通傷14例、墜落傷5例、其他2例；合并多發傷：胸部10例、腹部5例、顱腦5例、泌尿系1例。研究組男14例，女7例；年齡18～65歲，平均（36.6±3.1）歲；致傷原因：交通傷13例、墜落傷6例、其他2例；合并多發傷：胸部11例、腹部5例、顱腦4例、泌尿系1例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究取得本院倫理委員會通過。

1.2 方法 對照組行傳統早期全面處理，密切監測生命體征，接受急救復蘇處理，開通雙靜脈通路。行輸液、輸血、抗休克治療，吸氧，留置導尿管，并加壓填塞止血。急救的同時進行初步診斷，確定骨折位置、嚴重程度，進行多學科迅速會診，于患者生命體征恢復穩定后進行I期確定性手術。

觀察組采用DCS聯合FTS干預，行分期搶救治療。開始階段行填塞、結扎、壓迫等方法對出血情況進行處理，行污染控制，顱腦傷開顱減壓，對開放性創傷口進行清理，根據患者局部軟組織情況確定是否打開傷口。根據患者是否存在血氣胸實施胸腔閉式引流。利用外固定架對患者骨折部位進行臨時固定，最大限度幫助肢體長度、力線恢復。第二階段將患者轉移至ICU進行復蘇治療，給予抗休克、糾正水電解質紊亂及酸堿紊亂，給予呼吸支持，促進患者凝血功能障礙恢復，確保患者生命體征處于正常狀態。最后階段在患者生命體征穩定后，評估手術條件，對于到達手術要求的患者行二次完整手術。通過鋼板進行骨折內固定，修復受創腹腔臟器及重建局部軟組織。所有患者在圍術期通過FTS理念進行術前心理疏導和知識宣教，采用主動預防性和多模式鎮痛，提高患者舒適度。術中使用短效麻醉藥物，以改善組織灌注，優化循環容量，注意保護患者體溫穩定。術后4～6 d拔除尿管，24 h胸腔引流量＜200 ml拔除引流管，每日輸液量盡量限制在1 000 ml以內。術后1～2 d根據制定好的功能鍛煉計劃給予制動為主的活動。術后3～14 d，指導患者進行呼吸功能鍛煉、床上坐起及下床活動等，幅度由小到大，力度逐漸增強，次數逐漸增多。患者出院后通過電話、門診的形式每兩周進行1次隨訪，持續8周，出院后6個月進行末次隨訪，了解患者傷口愈合情況、功能鍛煉情況，指導患者進行康復鍛煉和定期復診。

1.3 觀察指標（1）比較兩組圍術期機械通氣時間、引流管留置時間、ICU入住時間、住院時間、住院費用、救治成功率等圍術期指標；（2）比較兩組治療前后血小板參數[血小板計數（PLT）、大血小板比率（P-LCR）、平均血小板容積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）]及血清炎癥因子[白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-（TNF-）]水平；（3）比較兩組兩組肺不張、肺部感染、彌漫性血管內凝血、血栓等并發癥發生率；（4）隨訪期間采用自制調查問卷統計兩組術后功能康復鍛煉依從率、末次隨訪功能優良率。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均值±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組術后機械通氣時間、引流管留置時間、ICU入住時間、住院時間及住院費用差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組救治成功率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組干預前后血小板參數水平比較 兩組干預前PLT、P-LCR、MPV及PDW差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，研究組PLT、P-LCR、MPV及PDW水平均低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后血小板參數水平比較

2.3 兩組干預前后炎癥因子水平比較兩組干預前IL-6、CRP及TNF-水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）。干預后，研究組IL-6、CRP及TNF-水平均低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后炎癥因子水平比較

2.4 不良反應和隨訪 對照組發生肺不張1例，肺部感染2例，彌漫性血管內凝血1例，血栓3例，不良反應發生率33.3%；觀察組發生肺部感染1例，血栓2例，不良反應發生率14.3%。兩組不良反應發生率差異無統計學意義（2=2.10，P＞0.05）。研究組術后功能康復鍛煉依從率、末次隨訪功能優良率分別為100.0%、95.2%（20/21），均顯著高于對照組81.0%（17/21）、71.4%（15/21），差異均有統計學意義（2=4.421、4.286，均P＜0.05）。

3 討論

DCS、FTS理念在嚴重創傷患者的救治中取得了很好的效果。DCS原則主要為先救命后療傷，對于合并嚴重多發傷骨折患者入院后應首先立刻檢查傷勢嚴重程度，并給予早期緊急控制血流量，保全受傷肢體、杜絕外界細菌污染、外固定骨折部位等支持，從而避免消耗患者生理潛能，保障最終有目的性手術的開展[5-6]。而對于病情兇險的患者，給予省時、簡單的治療方式干預，對威脅生命安全的損傷進行優先處理，并進行ICU重癥病房進行全面監護，在患者各項生命體征恢復穩定后進一步進行手術和后續治療。FTS理念本著充分利用循證醫學證據和優化圍術期處理措施的原則，有助于減少患者手術相關應激和創傷，減少并發癥和加速患者康復[7]。FTS主要包括術前給予患者生理和心理上的準備，選擇最佳手術方案減少患者手術應激創傷和強化術后康復訓練及治療，在外科圍術期流程優化方面取得了令人滿意的效果。本研究結果顯示，研究組通過DCS聯合FTS理論干預，其術后機械通氣時間、引流管留置時間、ICU入住時間、及住院時間均顯著短于對照組，提示DCS聯合FTS理論在嚴重多發傷骨折患者中的應用效果確切，可促進患者快速康復，但研究組在住院費用上未體現出優勢。

嚴重多發傷骨折患者多失血過多出現生理病理變化，表現以凝血紊亂、低體溫和代謝酸中毒等為主，在重癥創傷患者中較為常見。血小板在機體凝血功能中發揮重要作用，PLT、P-LCR、MPV、PDW為臨床上應用最多的典型血小板參數[8]。本研究結果顯示，研究組干預后血小板參數指標PLT、P-LCR、MPV及PDW顯著低于對照組，提示嚴重多發傷骨折患者機體處于高凝狀態，而DCS聯合FTS理論干預后患者機體凝血異常得到顯著改善，從而有助于糾正患者凝血紊亂，減少血栓相關并發癥的發生。但本研究中，兩組肺不張、肺部感染、彌漫性血管內凝血及血栓等并發癥發生率無顯著差異，這可能與本研究樣本量較小有關。嚴重多發傷骨折患者病程發展中，全身炎性反應劇烈啟動，導致過量炎癥介質釋放，甚至導致患者呼吸受阻和器官功能衰竭[9]。本研究中，研究組干預后炎癥因子水平顯著低于對照組，提示DCS聯合FTS理論可緩解嚴重多發傷骨折患者機體炎癥水平，有助于患者的快速康復。

綜上所述，DCS聯合FTS理論可縮短嚴重多發傷骨折患者康復時間，減輕患者炎癥反應和凝血反應，從而減輕損傷程度，促進功能恢復。