改良式宮腔鏡治療子宮瘢痕憩室的療效及生殖預后

李輝杰， 魏紅英， 朱新全

近年來，剖宮產(chǎn)率在全球呈現(xiàn)逐年上升趨勢，我國作為人口出生大國，更是如此[1-2]。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，并發(fā)癥也隨之增加，子宮瘢痕憩室即為其一。子宮瘢痕憩室與縫合技術(shù)和材料相關(guān)，分層縫合可顯著降低其發(fā)生率；切口處炎癥或血管網(wǎng)重造障礙也是重要致病因素[3]。臨床上主要表現(xiàn)為無明顯誘因的經(jīng)期延長，且不孕率高于普通人群[4]。隨著三孩政策的實施，家庭對生育有了新的需求，因而近年來子宮瘢痕憩室問題越來越受婦科醫(yī)生重視[5]。子宮瘢痕憩室的治療方法，早期采用藥物治療，但停藥后經(jīng)期延長的癥狀極易復原。近年則嘗試進行手術(shù)治療，手術(shù)入路種類繁多，有經(jīng)陰切除修補術(shù)、經(jīng)腹切除修補術(shù)及宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術(shù)等[6-8]。雖個案報道顯示憩室切除修補術(shù)后癥狀改善優(yōu)于宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術(shù)，但大樣本分析發(fā)現(xiàn)，二者差別并無統(tǒng)計學意義[9]。因前者術(shù)后需較長時間避孕，很難滿足迫切需求二孩夫婦的心理，更多的人群樂意接受宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術(shù)[10]。傳統(tǒng)宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術(shù)僅切除憩室瓣膜，破壞憩室內(nèi)異常在位內(nèi)膜，術(shù)后因瓣膜易再生而造成經(jīng)期延長等癥狀復發(fā)，因而改良宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術(shù)成為目前生殖科醫(yī)生等研究的熱點。現(xiàn)將80例子宮瘢痕憩室患者的相關(guān)治療情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2017年1月—2019年1月收治的子宮瘢痕憩室患者80例，年齡中位數(shù)27.1歲(21～35歲)，均合并不孕癥。排除附件及子宮腫瘤等器質(zhì)性病變或內(nèi)分泌紊亂性疾病所致的異常子宮出血，婦科檢查無子宮過度前屈、后屈或位置上移等解剖結(jié)構(gòu)變異，且符合以下診斷：(1)月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期延長8～15 d不等；(2)經(jīng)期腔道超聲檢查示子宮前壁峽部切口處漿膜層連續(xù)而肌層不連續(xù)，存在楔形或囊狀無回聲暗區(qū)，憩室寬度和殘存子宮肌層厚度(測量方法參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識》[10])適合宮腔鏡手術(shù)；(3)宮腔鏡見子宮峽部前壁有憩室狀結(jié)構(gòu)，下緣可見“瓣膜”，憩室內(nèi)見異常血管及在位內(nèi)膜。患者均排除排卵及輸卵管性不孕因素，男方精液檢查均正常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

根據(jù)不同的手術(shù)方式將80例患者分兩組，其中改良組52例，在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上構(gòu)建“引流溝”，患者年齡中位數(shù)26.9歲(21～34歲)，剖宮產(chǎn)(1.7±0.2)次，經(jīng)期(8.7±1.5) d，不孕時間(2.1±1.1) a，憩室寬度12.8 mm(5.6～20.3 mm)，殘存子宮肌層厚度3.8 mm(3.1～6.0 mm)；對照組28例，行傳統(tǒng)手術(shù)，患者年齡中位數(shù)27.2歲(22～35歲)，剖宮產(chǎn)(1.6±0.4)次，經(jīng)期(8.4±1.3) d，不孕時間(2.3±1.2) a，憩室寬度13.1 mm(5.5～21.2 mm)，殘存子宮肌層厚度3.7 mm(3.2～6.1 mm)。兩組患者臨床資料差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 選擇在月經(jīng)周期的第8～15天進行手術(shù)，術(shù)前30 min放置卡前列甲酯栓(H10800006, 東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)預處理宮頸。采用曲馬多聯(lián)合宮頸旁區(qū)域阻滯麻醉，在超聲監(jiān)視下進行操作。

1.2.2 手術(shù)步驟 (1)改良組：環(huán)形電極切除憩室下緣瓣膜至憩室底部(鏡下可見憩室底部且無盲區(qū)，說明活瓣瓣膜切除完全)，環(huán)形電極電凝，破壞憩室內(nèi)異常血管網(wǎng)及在位內(nèi)膜。由于憩室殘存肌層厚度較薄，術(shù)中電凝采用20 J低功率，持續(xù)1～2 s。鏡下光照顯示異常血管血流中斷，表明異常血管網(wǎng)破壞成功(圖1A)。如此反復2次破壞失敗，終止此處電凝，另選其上行或下行支電凝。查無明顯出血后，針狀單極于憩室下緣兩角及中間處各構(gòu)建一“引流溝”。具體方法如下：術(shù)前測量針狀單極電針寬度0.75 mm，長度5.0 mm，術(shù)中以電針作為測量工具。如圖1B所示，引流溝寬度約1.5 mm，即切割2刀；引流溝深度約2 mm，術(shù)中超聲監(jiān)視保留引流溝處肌層厚度為5～6 mm；引流溝長度約10 mm，以切開憩室下緣使引流溝處瓣膜消失為準。(2)對照組：相對于改良組，不構(gòu)建“引流溝”。

A：箭頭指示部位為異常血管血流中斷(截石位12點處)；B：箭頭指示部位為構(gòu)建的“引流溝”(截石位11點處)。圖1 改良組術(shù)中所見Fig.1 Intraoperative findings in the improvement group

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)畢給予保留Foley球囊管止血及預防粘連，球囊大小依據(jù)宮腔情況而定(3～5 mL生理鹽水)，保留5 d后取出，預防性應(yīng)用抗生素24 h。術(shù)后1個月，月經(jīng)干凈3～5 d內(nèi)復查宮腔鏡，改良組術(shù)后形態(tài)良好的“引流溝”如圖2A所示，對照組術(shù)后再生的瓣膜如圖2B所示。

A：箭頭指示部位為術(shù)后形態(tài)良好的“引流溝”(截石位2點處)；B：箭頭指示部位為術(shù)后再生的瓣膜(截石位10點處)。圖2 改良組術(shù)后所見Fig.2 Postoperative findings in the improvement group

1.3 觀測指標及隨訪 患者于術(shù)前及術(shù)后2個月月經(jīng)干凈后第1天無菌取宮頸管黏液，酶標儀ELISA法測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α, TNF-α)和白細胞介素-2(interleukin-2, IL-2)水平，按試劑盒流程操作(北京東亞免疫研究所)；采用精密pH試紙測定宮頸黏液pH值，統(tǒng)計并記錄術(shù)前及術(shù)后2個月的TNF-α、IL-2和pH值。基于目前循證證據(jù)研究[11-12]，兩組患者均于術(shù)后6周起試孕，并進行隨訪，1 a后無脫落者，隨訪兩組患者的術(shù)后妊娠情況(自然流產(chǎn)、足月產(chǎn)及早產(chǎn)例數(shù))并記錄，以每組確認妊娠例數(shù)比患者總數(shù)計算妊娠率，分別以每組自然流產(chǎn)例數(shù)、足月產(chǎn)例數(shù)或早產(chǎn)例數(shù)比確認妊娠例數(shù)計算自然流產(chǎn)率、足月產(chǎn)率及早產(chǎn)率。術(shù)后1 a未孕者，進一步查找不育因素或進行輔助生育。同期記錄兩組患者手術(shù)前后經(jīng)期及術(shù)后經(jīng)期縮短時間，術(shù)后經(jīng)期時間為術(shù)后1、2個月的平均值。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后宮頸黏液TNF-α、IL-2和pH值比較 改良組和對照組術(shù)前宮頸黏液TNF-α、IL-2和pH值差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后改良組TNF-α和IL-2顯著低于對照組(P<0.05)，而pH值 則顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 改良組和對照組手術(shù)前后宮頸黏液TNF-α、IL-2和pH值比較Tab.1 Comparison results of TNF-α,IL-2，and pH values before and after operation between the improvement group and the control group

2.2 術(shù)后經(jīng)期及經(jīng)期縮短時間比較 改良組術(shù)后經(jīng)期(5.7±1.4)d顯著短于對照組(7.3±1.2) d (P<0.05)，而術(shù)后經(jīng)期縮短時間(4.4±0.4) d 顯著多于對照組(3.1±0.2) d (P<0.05)。

2.3 術(shù)后妊娠情況比較 改良組和對照組的自然流產(chǎn)率分別為10.8%(4/37)和9.1%(1/11)，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；改良組早產(chǎn)率為2.7%(1/37)，對照組無早產(chǎn)者，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；改良組和對照組的足月產(chǎn)率分別為86.5%(32/37)和90.9%(10/11)，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；改良組妊娠率為71.2%(37/52)，顯著高于對照組的39.3%(11/28)(P<0.05)。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)中共5例發(fā)生并發(fā)癥，其中改良組發(fā)生低鈉血癥2例，大出血1例；對照組發(fā)生低鈉血癥1例，大出血1例。低鈉血癥者給予補液糾正，大出血者給予電凝及球囊壓迫止血。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差別無統(tǒng)計學意義(χ2=0.058，P>0.05))。

2.5 宮頸黏液影響因子與妊娠的相關(guān)性 雙變量Spearman檢驗結(jié)果顯示，宮頸黏液TNF-α及IL-2水平均與妊娠率呈負相關(guān)(r=-0.841，r=-0.839，P<0.05)，pH值與妊娠率呈正相關(guān)(r=0.839，P<0.05)。

3 討 論

影像學研究顯示[13]，子宮瘢痕憩室的病理基礎(chǔ)是子宮下段肌層連續(xù)性中斷而形成凹陷憩室，憩室下緣增生組織形成活瓣，使經(jīng)血不能順利通過子宮下段流出宮腔而殘存在憩室內(nèi)，在子宮受到不良刺激時再排出，從而形成經(jīng)期延長癥狀。BI等[14]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血殘留宮腔時間過長易引發(fā)細菌滋生，尤其是厭氧菌，菌群失調(diào)致使宮頸管的理化環(huán)境(酸堿度及炎性因子等)改變，進而破壞生殖道黏膜免疫屏障功能，精子穿透宮頸管時發(fā)生免疫應(yīng)答，顯著影響精子的穿透及獲能，更可能因炎性因子溶解精子細胞膜，使核內(nèi)DNA斷裂而直接殺傷精子，造成通過宮頸管的精子存活率下降，進一步影響正常受孕。另有研究發(fā)現(xiàn)，上述過程中炎性因子溶解精子細胞膜破壞精子頂體酶時，也可造成精子穿透卵子透明帶障礙，使受精失敗[15]。宮腔鏡治療子宮瘢痕憩室就是基于“活瓣”理論而設(shè)計的，術(shù)中徹底去除憩室下緣活瓣，使經(jīng)血得以順利通過子宮下段，術(shù)后經(jīng)期延長癥狀有不同程度改善。依據(jù)目前的臨床研究[16-17]推測，傳統(tǒng)宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術(shù)后之所以易復發(fā)，主要原因為術(shù)后炎性等各種不良因子刺激，使被切除的憩室瓣膜易發(fā)生不同程度再生。

為彌補傳統(tǒng)術(shù)式的不足，筆者進行了適當改良，在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上構(gòu)建“引流溝”，于妊娠前復查宮腔鏡，顯示“引流溝”形態(tài)良好，術(shù)后即使瓣膜再生，“引流溝”也可使殘留經(jīng)血及時排出。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)期均較術(shù)前縮短，但改良組縮短(4.4±0.4) d，顯著多于對照組的(3.1±0.2) d。多數(shù)學者認為[14,18]，宮頸管異物增加致使白細胞聚集，刺激局部組織中的細胞免疫應(yīng)答，使活性淋巴細胞和巨噬細胞產(chǎn)生大量炎性因子。因經(jīng)血殘留時間縮短，改良組宮頸黏液影響受孕的負性因子(TNF-α和IL-2)水平顯著低于對照組，而正性因子(pH值)水平顯著高于對照組。雙變量分析顯示，受孕率與宮頸黏液的TNF-α及IL-2水平呈負相關(guān)，而與pH值呈正相關(guān)。由于宮頸的理化環(huán)境接近正常生理狀態(tài)更利于受孕。本研究結(jié)果顯示，改良組妊娠率為71.2%，雖稍低于正常人群，但顯著高于對照組的39.3%。

相較于傳統(tǒng)術(shù)式，改良術(shù)式顯著提高了治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率并未明顯增加(改良組3例，對照組2例)。兩組患者的并發(fā)癥均為大出血和低鈉血癥，原因可能為憩室部位解剖變異，尤其是切緣部位存在較多異形血管網(wǎng)，切割時易破壞血管網(wǎng)引起大出血，進而使膨?qū)m液大量灌流引起低鈉血癥。建議初學者術(shù)前應(yīng)嚴格參照共識篩選樣本，術(shù)者應(yīng)具有良好的鏡下止血技巧，術(shù)中應(yīng)注意膨?qū)m壓力不宜過大，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察出血情況。另有研究發(fā)現(xiàn)[19]，子宮瘢痕憩室大多發(fā)生于子宮峽部的下段，而本研究中改良術(shù)式構(gòu)建的“引流溝”位于憩室下緣，因而理論上不會對子宮解剖學內(nèi)口單位的結(jié)構(gòu)功能造成改變并發(fā)宮頸機能不全而增加早產(chǎn)發(fā)生率。這一結(jié)論在本研究中也得以證實，相對于傳統(tǒng)術(shù)式，本研究并未發(fā)現(xiàn)改良組早產(chǎn)率顯著增加(改良組2.7%，對照組無早產(chǎn)病例)。但本研究為回顧性分析，且樣本量較小，就構(gòu)建“引流溝”的改良術(shù)式對于宮頸機能的影響這一結(jié)論，尚需多中心大樣本的進一步研究證實。

雖本研究樣本量有限，但研究數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義。筆者認為，在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)之上構(gòu)建“引流溝”，可顯著提高子宮瘢痕憩室的治療效果，改善宮頸理化環(huán)境，且能有效復原子宮生殖功能。