一例重癥肌無力合并肺部感染的病例分析

黃天文?李韓平?潘文?李艷

【中圖分類號】 R563 【文獻標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）08--01

1病史簡介

1.1 現(xiàn)病史及既往病史

患者，男，41歲，于2019年3月22日因“氣促查因”入院。患者自述于2019年1月1日因“體檢發(fā)現(xiàn)縱隔占位8天”入我院胸瘤外科，CT提示前縱隔腫物，考慮惡性腫瘤，以侵襲性胸腺瘤可能性大。于2019.1.22送手術(shù)室在全麻下行經(jīng)橫斷胸骨切口左前縱隔胸腺瘤切除術(shù)+胸腺擴大切除術(shù)+左肺上葉楔形切除術(shù)+左肺修補術(shù)+左側(cè)胸膜粘連烙斷術(shù)+雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。2019.2.13患者因活動后及平臥氣促再次到我院胸科住院，復(fù)查胸部CT：1.左前縱隔及左肺上葉呈術(shù)后改變，縱隔、心包積液較前變化不大，兩側(cè)胸腔積液較前增多伴雙肺下葉肺不張;兩側(cè)胸膜、心包膜增厚同前;2.右肺中下葉及左肺炎癥較前稍增多;予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染，氨溴索、布地奈德化痰、平喘治療后好轉(zhuǎn)出院;患者2天前再次出現(xiàn)平臥時胸悶、氣促，坐起好轉(zhuǎn)，日常活動無明顯氣促，輕微咳嗽、咳痰，為白色黏液樣痰，無畏寒、發(fā)熱，為進一步治療來我院就診，門診擬“氣促查因”收入我科，患者自患病以來，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。患者2019年3月住院期間發(fā)現(xiàn)高血壓，予酒石酸美托洛爾25mg q12h口服控壓。

1.2 入院診斷

1、氣促查因;2、左前縱隔胸腺瘤術(shù);3、不完全性右束支阻滯

1.3 治療過程

患者入院后予氨溴索霧化祛痰、美托洛爾控制血壓等對癥治療，3月23日，患者呼吸困難加重，急查血常規(guī)：白細胞10.59×10^9/L，中性粒細胞絕對數(shù)8.24 ×10^9/L，血氣PO2129mmHg，PCO267mmHg;胸片：考慮兩下肺炎癥并雙側(cè)少量胸水并胸膜增厚，因病情轉(zhuǎn)入ICU治療，轉(zhuǎn)入診斷：1.肌無力危象;2.重癥肌無力;3.左前縱隔胸腺瘤術(shù)后;4.不完全性右束支阻滯;3月26日，痰培養(yǎng)見大量陽桿和少量陽球被吞噬，陽桿形似細長棒狀，治療上予靜滴氨溴索祛痰，溴吡斯的明緩解重癥肌無力癥狀，3月28日，患者唾液分泌增多，血清肺炎四項：肺炎衣原體IgG抗體（+）;肺炎支原體IgM抗體（+），加用阿奇霉素分散片抗感染治療;4月1日，患者有發(fā)熱，右下肺可聞及少量痰鳴音，3.29-4.2行血漿置換和靜脈注射人血白蛋白（隔日一次），蘭尼堿受體鈣釋放通道抗體（+）;連接素抗體/人肌連蛋白抗體（+）;乙酰膽堿受體抗體>20nmol/L，痰培養(yǎng)： 金黃色葡萄球菌與假白喉棒狀桿菌，治療上予萬古霉素抗感染;4月3日，患者血漿置換效果可，恢復(fù)使用溴吡斯的明，一附院會診診斷：1.重癥肌無力肌無力危象 2.吸入性肺炎可能性大 3、胸腺瘤術(shù)后，治療上加用哌拉西林鈉他唑巴坦聯(lián)合萬古霉素鈉抗感染，甲強龍沖擊治療;4月7日，痰涂片：培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌與金黃色葡萄球菌，停用哌拉西林鈉他唑巴坦，改用頭孢哌酮舒巴坦鈉+萬古霉素抗感染，4月12日，患者肺部感染控制可，肌力恢復(fù)欠佳，恢復(fù)較慢，今日轉(zhuǎn)院治療。

1.4 出院診斷

1、肌無力危象;2、重癥肌無力;3、肺部感染;4、左前縱隔胸腺瘤術(shù)后;5、不完全性右束支阻滯

2討論

癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導(dǎo)、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1-2]。其主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力、易疲勞，活動后加重，休息和應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑后癥狀明顯緩解、減輕[3]。

患者入院前有輕微咳嗽、咳痰，入院后查胸片：考慮兩下肺炎癥并雙側(cè)少量胸水并胸膜增厚，血清肺炎四項：肺炎衣原體IgG抗體（+）;肺炎支原體IgM抗體（+），考慮存在肺部感染，根據(jù)《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識》，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氟喹諾酮類藥物、多西環(huán)素及米諾環(huán)素等四環(huán)索類抗生素是治療肺炎支原體的常用藥物，阿奇霉素作為新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，組織滲透性好，肺組織濃度高，對病原菌還具有明顯的抗生素后效應(yīng)，而且抗菌譜較廣，不但對G+菌有較強的抗菌作用，對某些G-菌如流感嗜血桿菌以及支原體、衣原體、軍團菌的作用也較強;4月1日，患者有發(fā)熱，少許痰液，痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌與假白喉棒狀桿菌，對萬古霉素敏感，根據(jù)藥敏結(jié)果，治療上予萬古霉素抗感染;4月3日，患者無發(fā)熱，有少許痰液，一附院會診診斷：1.重癥肌無力肌無力危象 2.吸入性肺炎可能性大 3.胸腺瘤術(shù)后，吸入性肺炎最常見的需氧菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞桿菌。對于感染多重耐藥病原體的醫(yī)院獲得性患者，若可能有耐藥菌，可以使用廣譜抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南，根據(jù)需要單獨使用或聯(lián)合使用，因此，治療上加用哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合萬古霉素抗感染;4月7日，痰培養(yǎng)：培養(yǎng)出耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌與金黃色葡萄球菌，對氨芐西林/舒巴坦敏感，盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物，因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌屬細菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性，國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌感染，故治療上改用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合萬古霉素抗感染;4月12日，患者肺部感染控制可，但肌力恢復(fù)欠佳，今要求轉(zhuǎn)院治療。

3小結(jié)

MG患者發(fā)生危象后，應(yīng)先初步判斷其性質(zhì)，MG危象分為肌無力危象和膽堿能危象，對患者進行充分的體格檢查，有助于鑒別這兩種危象;對于不同類型的危象，處理方法也有所不同。MG患者合并肺部感染，在抗生素使用方面，應(yīng)該結(jié)合病人的情況、病原學(xué)檢查結(jié)果、生化檢查結(jié)果、細菌學(xué)培養(yǎng)、再根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)，選擇適合的抗菌藥物。

參考文獻：

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組，中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫學(xué)分會.中國重癥肌無力診斷和治療指南2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（11）：934-940.

陳翠紅，姬文莉，童華誠.萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的臨床應(yīng)用[J].中國臨床研究，2018，31（11）：1574-1577.

王維治，劉衛(wèi)彬.重癥肌無力管理國際共識（2016）解讀[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（2）：83-87.