臨床治療面肌痙攣的研究進展

進高梅　郭曉晶　武衛周

【摘要】 面肌痙攣是因一側面神經異常興奮引起同側面部肌肉出現陣發性非自主性抽搐，該病發病機制尚無定論，其病程進展緩慢，呈漸進性發展。在治療上較為困難，目前臨床上沒有特效治療方法，屬于難治性疾病之一。隨著顯微神經外科的發展，人們對于該病的病因有了進一步認識，且在治療方面取得了長足的進展。本文針對面肌痙攣的治療進展進行綜述，將有助于臨床對面肌痙攣的規范診療。

【關鍵詞】 面肌痙攣 A型肉毒毒素 針灸 微血管減壓術 面神經梳理術

Research Progress in Clinical Treatment of Hemifacial Spasm/JIN Gaomei， GUO Xiaojing， WU Weizhou. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： -182

[Abstract] Hemifacial spasm is one side facial muscular paroxysm non-spontaneous twitch caused by abnormal excitement of the same side facial nerves， the pathogenesisof the disease is still unclear with slow symptoms progression and progressive development. The disease is difficult to treat， there is no specific treatment in clinical， and it is one of the refractory diseases. With the development of microneurosurgery， people have a better understanding of the etiology of the disease and have made great progress in treatment. This article reviews the progress in the treatment of hemifacial spasm， which will be helpful to the clinical diagnosis and treatment of hemifacial spasm.

[Key words] Hemifacial spasm BTX-A Acupuncture Microvascular decompression Facial never root combing

First-author’s address： The 985th Hospital of PLA Joint Logistics Support Force， Taiyuan 030001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.044

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）亦稱為面肌抽搐，是一種以面部肌肉不自主陣攣性抽動或無痛性強直為特點的疾病。起病通常從眼輪匝肌開始，逐漸涉及一側面部，兩側同時發病者少見，其程度可因勞累、精神緊張等因素加重，但不伴有其他神經系統陽性體征。HFS多見于中老年女性，具有進展緩慢，治愈率低，易反復等特點。流行病學調查女性發病率為14.5/（10萬），男性發病率為7.4/（10萬）[1]。該疾病雖然不會危及患者的生命，但它會影響患者的日常生活，給患者造成嚴重的心理負擔，易導致焦慮情緒，應給予積極治療。本文對近年來HFS的治療方法進行了研究，現綜述如下。

1 藥物治療

1.1 西藥治療 臨床上常用的藥物有抗癲癇藥、鎮靜藥，如卡馬西平、加巴噴丁及氯硝西泮等。這些藥物對發病初期及癥狀輕微的患者療效顯著，可以有效控制癥狀。相關文獻報道，這些藥物可使2/3患者的癥狀得到改善[2]。但此藥存在最大的不足是只能改善癥狀，無法根治疾病。隨著病情發展，治療效果將會下降，即使加大用量亦難以維持，而且還會產生嗜睡、腎毒性、肝功能異常、粒細胞下降等副作用，停藥后大部分患者會短期內復發。因此，此類藥物在臨床使用中存在一定局限性。

1.2 中藥治療 面肌痙攣屬中醫學“面風”“眼瞼動”等范疇。中醫認為HFS的發病多與內傷、外感有關，內傷和內風所動密切相關，而外感多與“風、寒、濕、熱”相關。因此，在治療時主要以治風、調肝為主，治外主要從活血通經、祛風通絡著手，治內則從平肝熄風、疏肝解郁、補益肝腎及氣血調和著手。黃海洋[3]根據HFS的發病原因采用芍藥甘草湯聯合清鈴撳針治療HFS患者60例，總有效率為93.33%。劉麗斯等[4]認為HFS發病與肝腎虧虛、脾胃虛弱相關，給予方中黨參、白芍、山藥、炙甘草、鉤藤、生姜、紅棗、白術等中藥補肝腎調胃脾，效果顯著。王立忠教授認為HFS在治療方面以活血通絡、祛風止痙為大法，對新病者以祛風活血、通絡止痙為主，久病者重視養血活血、息風通絡為主，通過自擬祛風散寒止痙湯、祛風化痰定痙湯、養血熄風定痙湯三方，分別治療風寒中絡型、風痰阻絡型、血虛風動型本病，效果甚佳[5]。另外一些研究指出，將中藥聯合西藥治療HFS患者，療效優于單用西藥或中藥。趙增強[6]將68例HFS患者隨機分成兩組，對照組給予卡馬西平（100 mg/次，3次/d），治療組在對照組基礎上加用中藥（香附、白芍、酸棗仁各15 g，甘草8 g，熟地黃、當歸尾、葛根各20 g，阿膠、川芎、全蝎各10 g，每日1劑分3次服），20 d為1個療程。結果顯示：觀察組總有效率為82.3%，明顯高于對照組。由此可見，中西醫結合對于HFS患者也是一種好的治療方法，它不僅可以減少西藥的劑量，減少副作用，而且還能達到治療目的。

1.3 A型肉毒毒素（botulinum toxin-A，BTX-A）注射治療 肉毒毒素是肉毒桿菌產生的含有高分子蛋白的細菌外毒素，共有7個血清型，其中BTX-A毒力最強，性質穩定[7]。BTX-A可作用于膽堿能運動神經末梢，通過干擾神經末梢乙酰膽堿的釋放，阻礙肌纖維的收縮使肌肉松弛，緩解痙攣，從而達到治療作用[8]。目前臨床上，采用對痙攣的面部肌肉（如眼輪匝肌、顴肌及口輪匝肌等）進行多點注射，每點皮下或肌肉注射2.5～5.0 U，每次治療劑量約50 U，注射后一般3～5 d起效，療效可持續3～6個月。據相關文獻報道，BTX-A可使85%～95%的患者癥狀明顯緩解。陳成芳等[9]對HFS患者采用BTX-A局部注射治療與常規治療對比，治療組緩解率96%，明顯高于對照組的73%。不同濃度的BTX-A治療HFS患者，效果也有明顯差別，高濃度BTX-A注射后療效明顯。李雪薇等[10]將100例HFS患者隨機分成兩組，實驗組BTX-A治療濃度為3.33 U/mL，對照組BTX-A治療濃度為2.5 U/mL，結果顯示用高濃度肉毒素治療HFS患者，起效時間快，效果持續時間長，安全性好。BTX-A治療常見不良反應有暫時性面神經麻痹、復視和眼瞼下垂等，這些反應一般發生在1個月之內，癥狀輕微且呈自限性[11]。這些不良反應與藥物直接作用導致靶肌肉的無力、藥物彌散作用及注射本身引起的不適等因素有關。因此，在治療時應根據患者病情的嚴重程度采用個體化治療方案，可以減少不良反應的發生率。BTX-A長期反復使用，其治療的安全性和有效性曾備受關注。相關臨床研究提示，HFS患者長期使用BTX-A治療，藥物起效時間、持續時間、單次注射劑量及療效等均無明顯變化[12]。因此，對HFS患者來說，BTX-A可以作為一種安全可靠的治療方法長期應用。

2 針灸治療

針灸療法是在中醫經絡理論的基礎上，借用一定的針具刺入人體穴位，運用捻轉和提插等針刺手法來進行疾病防治，是我國中醫學經典的治療方法，它具有疏通經絡、扶正祛邪、調和陰陽及活血化瘀等功效。近年來，隨著中醫學的發展，借用針灸療法治療面肌痙攣在臨床研究也取得了明顯進步，積累了豐富的經驗。目前臨床上針灸治療面肌痙攣的方法頗多，包括傳統針刺法、現代針刺法及針刺結合其他治療方法等。

2.1 傳統針刺法 治療HFS常用的針刺法有毛刺、繆刺及透刺等。毛刺是古代針灸中一種傳統的針刺方法，源自《靈樞·官針》“十二刺法”之一，具有疏表散邪、調和營衛、化瘀宣痹作用，針刺特點是多針淺刺，主要用于治療病變部位較淺的疾病[13]。由于面肌痙攣病位表淺，適合輕淺進針，所以采用毛刺法治療。穴位的選擇多以痙攣明顯的部位為主，進針深度最好保持在0.8 cm左右，其治療效果與患者的病程存在一定相關性，病程越短，效果越明顯。王明明等[14]采用毛刺法治療34例HFS患者，臨床總有效率為97.1%。楊利等[15]采用毛刺結合辨證配穴的方式對120例HFS患者治療2個療程后，結果顯示總有效率91.7%。現代醫學相關研究認為，毛刺法能夠通過刺激末梢神經，引起血管擴張，改善局部供血，促進炎癥吸收，從而緩解患者癥狀[16]。因此，毛刺法在臨床上得到廣泛應用。繆刺是一種左病取右，右病取左的針刺方法，它是以人體經絡系統左右對稱的分布規律為理論基礎。馬寧[17]采用繆刺法治療面肌痙攣患者33例，對照組痊愈7例，顯效10例，有效12例，無效4例，總有效率87.9%。白學武[18]利用繆刺法聯合醒腦開竅針治療36例HFS患者，取得良好的治療效果。由此可見，繆刺法確實是一種改善面肌痙攣的有效方法。透刺也是一種傳統的針灸治療方法，主要特點為針刺少，而刺激的穴位多。透刺能加強表里經及鄰近經脈溝通，促進經絡氣血運行，從而達到治愈疾病的目的。目前，臨床上治療HFS還用到了揚刺、齊刺等刺法，都取得了一定效果。孫鈺等[19]采用揚刺、齊刺法治療面肌痙攣34例，其治療總有效率為88.2%。

2.2 現代針刺法 現代針刺法是在傳統針刺法基礎上形成的一種新的治療方法。它包括電針、火針、熱敏灸等。

電針是一種將毫針刺激與電的生理效應相結合的方法。它是通過電流產生的電信號傳遞到面神經肌肉運動點，抑制運動神經末梢釋放乙酰膽堿，使痙攣肌肉得到松弛，從而達到治療目的。與傳統的針灸相比，它不刺破皮膚，無任何創傷和副作用，而且可以增加針感，提高療效。相關研究表明，不同頻率電針刺激對面肌痙攣患者治療效果是不一樣的。曹蓮瑛等[20]將90例HFS患者隨機分成兩組，采用了高低兩種頻率的電針進行治療，結果顯示高頻治療組療效明顯優于低頻治療組。夏粉仙等[21]采用高頻電針加埋線治療HFS患者47例對比西藥卡馬西平組，治療組的總有效率明顯高于對照組。由此可見，采用高頻率電針可達到有效治療HFS的目的。火針療法是將針在火上燒紅后，快速刺入人體，可提高神經興奮性，改善局部神經代謝，促進損傷神經修復，以此來達到治療疾病的目的，其具有針與灸雙重作用，是一種獨特的治療方法。錢潔等[22]對60例HFS患者進行治療，其中30例選用火針溫通法治療，另30例選用單純針刺治療，結果顯示火針法療效明顯優于單純針刺法。熱敏灸治療面肌痙攣也有明顯效果，它是在傳統針灸基礎上發展起來的，是對準穴位“懸空”而灸的懸灸療法，在灸感、灸位、灸量及灸效這四方面有獨特之處，是一種具有“小刺激，大反應”的特異性新型療法。熱敏灸治療面肌痙攣在臨床上也取得了一定效果。

3 手術治療

3.1 微血管減壓術（microvascular decompression，MVD） MVD是基于Gardner提出面神經根血管壓迫病因學說而創建的一種手術方法，它是通過用墊物將責任血管推離面神經根部而達到治療目的[23]。目前臨床上MVD多采用神經內鏡輔助手術方式，其優點為有利于暴露術野，準確識別血管壓迫點，減少對神經血管的誤傷，提高手術成功率，降低術后并發癥等。陳開來等[24]應用神經內鏡輔助進行MVD治療HFS患者50例，術后癥狀完全消失44例，癥狀明顯減輕6例，隨訪6～60個月，50例患者均無復發，取得了良好的治療效果。近年來，隨著MVD技術的改進和儀器的更新，其治療HFS的安全性、有效性得到大幅提高，據相關文獻報道其治愈率在70%～100%[25]。因此，MVD已被醫學界廣泛認可，成為根治HFS的唯一方法[26]。

MVD治療過程中常見的術后并發癥有延遲治愈、術后復發及聽力障礙等。MVD后大部分HFS患者癥狀會立即消失，但還有部分患者經歷一段時間后，癥狀才會消失，這種現象稱為延遲治愈[27]。有學者認為，造成延遲治愈的原因與面神經長期受血管壓迫形成的壓痕相關，壓痕越深，延遲治愈的時間越長[28]。術后復發的發生率約6.98%[29]。一般情況下可再次行MVD手術治療，尤其對年輕患者效果更著。由于存在延遲治愈現象，所以復發患者不建議短期內再次手術，一般術后觀察時間在一年以上。MVD術后最常見的并發癥是聽力障礙，發生率為2.3%～15.7%[30]。形成原因主要是手術時損傷了聽神經及相關血管，所以術中應進行實時腦干聽覺誘發電位監測，能有效地減少聽力障礙的發生率。而其他并發癥可在術后2～12周緩解。

3.2 面神經梳理術（facial never root combing，FNRC） FNRC治療HFS是由Lewis于1957年首次提出的，它是MVD治療HFS的重要補充，對于部分不適宜行MVD或行MVD風險較大的患者，采用FNRC治療是一種很好的選擇。FNRC是指在顯微鏡下對面神經干進行梳理，梳理次數由面肌痙攣情況而定，做1或2個以上層面的梳理，直到面肌痙攣癥狀消失為止。根據梳理部位不同，可分為顱內段面神經梳理術、垂直段面神經梳理術、鼓室段面神經梳理術、顳外段面神經梳理術。FNRC優點是適應證廣，治愈率高，缺點為手術復雜，療效不穩定，術后患者會出現不同程度面癱，需要較長時間才能恢復，且復發率較MVD高。為了進一步提高手術療效，減少復發，有學者將該手術進行了改良，在MVD治療HFS的基礎上聯合了FNRC，而且可取得很好療效，與單純MVD或FNRC相比遠期療效更明顯。

3.3 其他手術治療 射頻消融術是通過射頻針尖溫度的變化來對面神經總干施加創傷，損毀面神經的完整性，離斷部分纖維，以此緩沖中樞傳來的神經沖動，對頑固性面肌痙攣有一定療效。其優點是可以調控面神經的損毀程度，缺點為當射頻溫度低時療效欠佳，而溫度過高會造成永久性面癱。還有些手術方式，如周圍神經切斷術、面神經鋼絲絞扎術、面神經干壓榨和分支切斷術等，都曾在臨床中有過一段時間的應用，但因術后療效差異大，并發癥多，難以達到滿意效果，所以其應用已越來越局限。

以上是治療HFS常用的方法，但從目前臨床上看，保守治療應用最多的是局部注射BTX-A，它是一種耐受性良好、風險低的對癥治療方法。特別是對于那些輕度面肌痙攣的患者，或麻醉風險高，以及拒絕手術的患者，局部注射BTX-A是一種較好的選擇。然而，要想長期擺脫癥狀只能通過MVD來實現，此方法風險較低、成功率高，特別是對于年輕患者，建議早期選擇手術治療。因為病程越長，手術效果將會降低，而術后并發癥將增多。不過，隨著醫療技術水平的提高和各項新技術在臨床應用，MVD的安全性和有效性將進一步提高。

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（收稿日期：2021-09-06） （本文編輯：張爽）