血管性帕金森綜合征中西醫結合診治專家共識2022

中國老年醫學學會神經醫學分會

血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VaP）是繼發性帕金森綜合征中較為常見的一種類型，是在腦血管疾病及其相關病理因素的基礎上發展而來的，具有錐體束征、共濟失調和非運動癥狀（包括尿失禁、認知功能障礙和精神癥狀等）等臨床表現的一組帕金森綜合征。VaP具體的發病率和患病率暫不明確，占帕金森綜合征的2%～12%[1]，流行病學提示VaP的年發病率約為3.2/10萬[2]，且男性多于女性。近年來，VaP的發病率也隨著腦血管病的發病率上升而呈逐年上升趨勢[3-4]。VaP的發病機制盡管并未明確，但公認其危險因素、發病年齡、病因、臨床表現、病理特點及其治療方案與原發性帕金森病（Parkinson's disease，PD）存在明顯不同，鑒別診斷并不困難[1，5]。

通常認為，VaP典型的臨床表現常為“下肢性帕金森綜合征”或“下半身帕金森綜合征”，表現為雙側對稱性的步態障礙，多出現“凍結”現象和起步困難，患者雙上肢功能一般正常，靜止性震顫較少見[6-7]。VaP最主要的非運動癥狀為認知功能障礙和尿失禁，此外，也可出現睡眠障礙、便秘、疲勞等癥狀。因VaP常合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和腦血管病史等血管病危險因素，所以在治療上，既要關注帕金森綜合征的改善，也要關注腦血管病的防治。

在我國，中醫藥治療在腦血管病的各個時期均常使用，其對帕金森綜合征也有一定治療效果[8-9]。為了更好地規范我國在VaP中西醫結合方面的診斷和治療，中國老年醫學學會神經醫學分會成立專家組，結合國內外相關文獻和臨床研究結果，制定了本共識，以期能夠更好地指導臨床工作。

1 中西醫結合治療的優勢

在PD的治療過程中，常常會面臨患者的運動并發癥和非運動癥狀[5]，在此方面采用中西醫結合治療方法效果明確，且已有相關的專家共識指導[10-11]。我國中醫藥防治腦病具有悠久歷史，以卒中為例，多數醫院在急性期西醫常規治療的基礎上聯合中藥與針灸治療，在后遺癥期進行中醫針灸康復治療更加普及[12-13]。中國腦卒中醫療質量評估協作組的報道顯示，新發缺血性卒中患者使用中藥的比例高達83.1%[9]。不過，目前的難點在于中成藥品種繁多，而西醫通過辨證施治選擇中成藥的經驗不足[8]。

在中國傳統醫學中，VaP被歸為老年“顫證”的范疇，近些年在藥物治療、針灸治療和中醫證候等方面也有大量學者進行了研究和探討[14-15]。臨床上有明確卒中史和影像學證據的腦血管病可采用西醫藥物進行治療，但是更為多見的“下半身帕金森綜合征”或“下肢性帕金森綜合征”多為隱匿進展，發病時間不如急性卒中明確，且部分患者對左旋多巴類藥物反應性差，導致缺乏有效的、可推薦的西醫用藥和康復手段[14-17]。

辨識兼顧，防治并舉是中西醫結合治療的優勢所在，既能把握疾病治療的整體理念，又可發揮中藥對西藥“增效減毒”的作用，減少西藥用量，提高生活質量，改善遠期效果，同時兼顧腦血管病的防治。本次專家共識將“顫病”歸納為4個證型，在“風、火、痰（瘀）、虛”的病機基礎上，既強調對于VaP患者自身的氣血陰陽、臟腑經絡的調整，又聯合西藥的治療，能夠貫穿疾病治療的全程，兼顧VaP的運動癥狀和非運動癥狀，發揮中西醫結合治療的優勢。

2 西醫對VaP的診斷和治療

2.1 診斷標準

中華醫學會和中國醫師協會的帕金森病及運動障礙學組于2017年聯合制定的《中國血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識》提出了VaP的具體診斷標準[1]，采用了目前臨床較被認可的Zijlmans等[18]在2004年提出的標準：①存在帕金森綜合征的表現，即必須具有運動遲緩，并具有以下癥狀之一：靜止性震顫、肌強直、姿勢平衡不穩（排除由原發性視覺、前庭、小腦及本體感覺異常所致）；②具有腦血管病的表現，可以是腦影像學的表現，也可是由卒中引起的局灶性癥狀和體征；③上述條件①和②之間必須有關聯，即卒中后急性發病或在1年內逐漸出現帕金森綜合征的表現；④排除由于反復顱腦外傷、腦炎、額葉腫瘤或交通性腦積水、使用抗精神病藥物治療等引起的帕金森綜合征。

2.2 分型

目前一般將VaP分為2種類型：卒中后出現的偏側帕金森綜合征和隱匿起病的“下半身帕金森綜合征”[1]。前者卒中受累部位明確，病變位于蒼白球外側部或黑質致密部，引起了基底節區運動輸出功能增強；或病灶位于丘腦腹后外側核，或額葉大面積梗死，導致丘腦皮質通路功能減低，患者主要表現為對側肢體少動、強直。“下半身帕金森綜合征”往往起病隱匿，可表現為皮質下腦白質損害，患者早期即可出現雙下肢步態障礙或認知功能障礙。

2018年，國際帕金森病專家工作組更新國際專家共識，提出了VaP新的分型思路，將其分為3類：①急性或亞急性卒中后VaP亞型，典型表現為非對稱的急性或亞急性帕金森綜合征；②慢性發病的VaP，典型表現為進展性帕金森綜合征，姿勢不穩和步態障礙明顯，同時伴發上運動神經元受累或尿失禁，對左旋多巴多無明顯反應或者反應不佳；③VaP混合其他帕金森綜合征[19]。但這個分型還存在較多爭議，如排除標準中尿失禁和多巴胺藥物反應良好這一項標準并沒有得到公認；很難界定卒中恢復期或后遺癥期與第1類（急性或亞急性卒中后VaP亞型）的區別；經病理確診的PD有1.4%～3.0%合并腦血管病損害。相信未來隨著生物標志物和影像技術的發展，可以為新的VaP分型提供更有力證據[20]。

2.3 藥物治療

VaP的西藥治療可分為帕金森綜合征的治療、卒中及其危險因素的控制和認知功能障礙的治療。帕金森綜合征常用藥物分為抗膽堿能藥、金剛烷胺、復方左旋多巴、多巴胺受體（dopamine receptor，DR）激動劑、B型單胺氧化酶（monoamine oxidase B，MAO-B）抑制劑、兒茶酚-O-甲基轉移酶（catechol-O-methyl transferase，COMT）抑制劑和選擇性腺苷A2A受體拮抗劑等[1，5]。但是由腦白質病變引起的帕金森綜合征，包括多巴胺能藥物在內的治療帕金森綜合征的藥物效果往往欠佳[18]。

卒中及其危險因素的控制和認知障礙的治療應遵循我國相應指南進行腦血管病急性期管理和二級預防[21-23]。目前尚缺乏阿司匹林等抗血小板藥物防治VaP方面的研究，有研究顯示，在他汀類藥物中，辛伐他汀可延緩嚴重腦白質病變的進展[24]，但其他他汀類藥物對VaP的療效尚需更多的研究。積極干預各種血管性事件的危險因素是否能夠延緩VaP的進展也仍有待研究。VaP早期可出現認知功能障礙，其治療可根據血管性認知障礙的治療原則，采用多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑以及美金剛、尼莫地平、線粒體保護劑和其他神經賦活劑治療。

3 中醫對VaP的辯證分型和治療

1991年，中華全國中醫學會老年醫學會參考國內學者對VaP的中醫認識，制定了《中醫老年顫證診斷和療效評定標準（試行）》，將老年顫證的證型分為4型：肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛和痰瘀動風證，并確立了各證型的診斷標準[15-16]。現在多數學者認同VaP病位在腦，屬本虛標實之證[16]。另外，也有其他學者根據臨床需要又提出了多種分型方法。VaP患者初起病機分虛實，虛者多起于肝腎陰虛或脾腎陽虛，進而內風動越，發為顫證；實者多見痰瘀阻滯于內，夾風上擾，清竅阻塞。而隨著病程的進展，嚴重程度的加重，最終易于轉變為陰陽兩虛兼痰瘀動風之本虛標實之證[25-28]。具體證型及中藥治療見表1[29-36]。

表1 血管性帕金森綜合征的證型及中藥治療

3.1 辨證分型和中藥治療

（1）肝腎陰虛證

主癥：震顫劇烈、強直、動作遲緩。

次癥：頭暈目眩、腰酸耳鳴、夜尿頻多、尿失禁、或急躁易怒、失眠多夢、潮熱盜汗、大便秘結、舌體瘦小、舌質紅、舌苔少或光剝無苔、脈弦細或沉細。

（2）脾腎陽虛證

主癥：震顫、強直、動作遲緩。

次癥：面色蒼白、表情呆板、頭暈眼花、氣短乏力、畏寒肢冷、小便清長、多夢易醒、舌質淡、舌苔薄白、脈沉細。

（3）陰陽兩虛證

主癥：震顫較劇、強直、動作遲緩。

次癥：面色無華、神疲乏力、少氣懶言、心悸健忘、頭暈自汗、納呆、溲清便溏、失眠多夢、舌質淡紅、苔薄白、脈沉細。

（4）痰瘀動風證

主癥：震顫、強直明顯、動作遲緩。

次癥：面色晦黯、表情呆板、頭暈眼花、或頭身困重、昏沉不寐、舌質紫黯或夾瘀斑、舌苔薄白或厚膩、脈弦滑。

3.2 針灸治療

3.2.1 針刺治療

（1）治法：化瘀通絡、熄風止顫、益氣養血、補益肝腎。

（2）基本穴位：主穴選取頭維、完骨、太陽、外關、百會、四神聰、風池、合谷[37]。配穴隨證加減。

（3）對癥加減：劑峰異動，用神庭、本神、四神聰、神門以搭配百會穴；關期肌張力障礙，上肢選用極泉、尺澤、內關，下肢選用鼠蹊、陰陵泉、三陰交[38]。睡眠障礙選用四神針、四關配風池[39]。

3.2.2 其他療法

可應用頭針、電針療法、溫灸、耳針。

（1）電針療法：在常規針刺基礎上，電針正、負極分別連接同側的風池與太陽，共連接2側，根據患者的個人忍受情況選擇疏密波的頻率。留針0.5 h，每日1次[40]。

（2）頭針：頭針選用舞蹈震顫控制區和運動區，呈30 °斜刺，捻轉得氣。留針0.5 h，中間行針1次，6次/周[41]。

（3）溫灸：在常規針刺基礎上，以艾盒灸前后交替施灸于關元、腰陽關，每日1次，15周為一個療程[42]。

（4）耳針：可取皮質下、神門、枕、頸、肘、腕、指、膝等穴，采用毫針刺法或藥丸壓貼。

4 中西醫結合策略

4.1 發揮中醫整體觀治療優勢，結合西藥藥物治療

目前關于中成藥、中藥方劑和中藥注射液應用于VaP的報道較多，尤其是對左旋多巴反應不佳的“下半身帕金森綜合征”患者，在復方左旋多巴基礎上，聯合中成藥治療的研究層出不窮。李鳴等[43]報道多巴絲肼片聯合丹紅注射液治療亞急性發病的VaP可短期改善患者下肢沉重感、行走拖曳和動作緩慢等癥狀；關于口服藥物的中西醫聯合治療的報道更多，肖家平等[36]采用口服美多巴聯合三七通舒膠囊治療VaP，發現患者帕金森病統一評級量表（unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS）評分降低，Hoehn-Yahr分級下降，而日常生活能力和認知功能有所提高。此外，自擬方和院內制劑聯合西藥治療也有很多報道。需要注意的是，臨床上聯合中成藥治療VaP要注意辯證，根據表1初步識別舌苔和證型，最好請中醫科聯合診治，不可濫用中成藥。

4.2 發展全科醫療和運動障礙專科相結合

推薦進行雙向轉診，由基層醫院及時識別帕金森綜合征表現，轉診到相應的運動障礙專科就診，對于帕金森綜合征進行鑒別診斷和多學科聯合會診，從中西藥聯合應用、日常生活指導和康復鍛煉等多方面匯總治療建議，制訂個體化治療方案，之后可由基層全科醫師進行長期觀察，如有變化，及時轉診。

4.3 藥物治療聯合多種康復治療

鑒于藥物治療在VaP診療中的局限性，同時出于卒中康復的需要，臨床進行了多種康復治療措施的探索。康復醫學中有多種形式的訓練，如步態糾正訓練、重心轉移訓練、關節活動度及抗阻訓練、跑臺步行訓練、主動助力訓練、運動想象療法以及結合計算機進行虛擬現實技術訓練等種類[44]。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和經顱電刺激治療（cranial electrotherapy stimulation，CES）可以改善患者的精神情緒、日常生活能力和運動功能，被臨床越來越多地采用，也被相應指南所推薦[1，20，45]。尤其對左旋多巴反應性差的VaP，采用包括多種康復措施在內的健康指導會對患者生活發揮積極作用。

4.4 中醫藥聯合治療減輕VaP的非運動癥狀

VaP因為兼有腦血管病和帕金森綜合征的發病機制，常常伴有頭暈、頭痛、乏力、睡眠障礙、情緒障礙、認知障礙、胃腸道癥狀和其他自主神經功能障礙等表現[11]，通過添加包括中成藥在內的中藥治療有較好效果[46-47]。此外，基于腦腸軸理論，針灸能夠調理胃腸功能、安神解郁，對卒中和VaP也有較好的干預效果[48-49]。

5 總結

中西醫結合治療是具有我國特色的治療方法，在真實世界中應用廣泛，但是由于部分醫師不能將中醫藥的辨證施治與西藥有機結合，故未能起到很好的效果，本共識特此提出一些中成藥便于臨床根據患者情況選用，起到增效減毒的作用。在康復鍛煉方面，我國的一些傳統運動，如太極拳、八段錦等也能改善卒中的后遺癥和輕中度VaP患者的運動及平衡能力[50-51]，從而改善其生活質量，但是其作用效果需更多的高質量研究予以論證。

我國一些地區常有在飲食中添加藥食同源的中成藥的風俗，稱為藥膳，有改善氣血虧虛、肝腎陰虛等證的作用，且可對腦血管病的危險因素起到預防作用，不良反應小，可在辨證后加用食療方，最終達到預防和治療疾病的目的。

聲明：所有參與本共識制訂的專家均聲明不存在利益沖突！

執筆：王毅

主審：耿德勤，劉春風

中國老年醫學學會神經醫學分會專家組名單（按姓氏筆畫排列）：

王 冠 天津中醫藥大學第二附屬醫院

王 濤 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

王 毅 天津市天津醫院

王改青 海南省第三人民醫院

方伯言 首都醫科大學附屬北京康復醫院

田 曄 西北大學附屬醫院，西安市第三醫院

田仰華 安徽醫科大學第一附屬醫院

邢云澤 天津中醫藥大學

劉 沙 徐州醫科大學附屬醫院

劉春風 蘇州大學附屬第二醫院

李紅燕 新疆維吾爾自治區人民醫院

李曉紅 天津大學

楊 弋 吉林大學白求恩第一醫院

谷有全 蘭州大學第一醫院

張 智 中國科學技術大學生命科學與醫學部

張忠玲 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院

陸正齊 中山大學附屬第三醫院

陳 楊 貴州中醫藥大學第一附屬醫院

陳文武 河南大學第一附屬醫院

苑 杰 華北理工大學

金 宏 蘇州大學附屬第二醫院

周厚廣 復旦大學附屬華山醫院

鄭國慶 浙江中醫藥大學附屬第一醫院

趙 靜 復旦大學附屬閔行醫院

胡全忠 青海省人民醫院

鐘 書 廣西壯族自治區人民醫院

賀 電 貴州醫科大學附屬醫院

耿德勤 徐州醫科大學附屬醫院

徐仁伵 江西省人民醫院

脫厚珍 首都醫科大學附屬北京友誼醫院

商慧芳 四川大學華西醫院

隋 軼 沈陽市第一人民醫院

葛 巍 徐州醫科大學附屬醫院

群 森 中國科學技術大學附屬第一醫院

管維平 中國人民解放軍總醫院第二醫學中心

魏世超 福建省立醫院