神經介入術股動脈穿刺點并發癥影響因素分析

龐珂，鄧永梅，梁建姝，康開江，孫立倩，馬寧，繆中榮

隨著神經介入技術的不斷進步，血管內治療的指征逐漸擴大，接受神經介入治療的腦血管病患者也逐漸增多。受腦血管解剖學特點、介入材料對血管直徑要求等因素的限制，目前神經介入治療仍以股動脈穿刺方式為主[1-2]。近年來，隨著神經介入治療技術的提高以及醫療質量評價體系的完善，穿刺點相關并發癥逐漸引起人們的重視，被視為評價治療整體效果的質量控制因素之一。對于護理而言，降低穿刺點并發癥的發生率，對改善整體護理質量、提高患者的舒適度和滿意度具有重要意義，因此本研究探討神經介入術穿刺點并發癥發生的可能影響因素，為此類患者術后護理的改進提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，連續納入2019年3-9月首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經介入中心收治并行血管內介入治療的患者。納入標準：①以股動脈穿刺方式行全腦DSA及神經介入治療；②同側股動脈既往未行穿刺或其它血管治療；③病歷資料記錄齊全。排除標準：①神經介入治療后轉入其他科室、醫院，導致穿刺點情況觀察和記錄不全；②僅進行了DSA檢查未行介入治療術；③住院期間進行了其他手術治療。

1.2 指標收集和分層標準 根據病歷記錄收集一般資料，包括①性別；②年齡≥60歲為高齡；③BMI＞24為超重；④高血壓；⑤糖尿病；⑥高脂血癥；⑦吸煙；⑧飲酒。

術前指標包括①抗血小板藥物：術前給予硫酸氫氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林腸溶片100 mg/d；②他汀類藥物：術前給予阿托伐他汀鈣20 mg/d；③術前血小板抑制率，采用血栓彈力圖分別儀檢測花生四烯酸（arachidonic acid，AA）途徑和ADP途徑誘導的血小板抑制率值，其中AA＞50%為正常，ADP＞30%為正常。

術中操作指標包括①動脈鞘大小：術中使用的動脈鞘直徑為4F～5F的定義為小直徑動脈鞘，6F～9F為大直徑動脈鞘；②股動脈處理方式：分為術畢使用血管封堵器和術畢使用血管縫合器兩種方式。

術后指標包括①術后穿刺部位是否使用壓迫器；②術后血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為術后高血壓。

1.3 穿刺點并發癥和分組 本研究中穿刺點并發癥包括術后72 h內穿刺部位發生的滲血（肉眼可見的活動性滲血）、皮下血腫、腹膜后血腫、假性動脈瘤、下肢動靜脈瘺（依據彩色超聲檢查確定）等指標。根據患者是否出現上述穿刺點并發癥1項或1項以上，分為并發癥組和無并發癥組，比較兩組一般資料，上述術前、術中和術后指標的差異，并通過多因素分析判斷穿刺點并發癥的影響因素。

1.4 統計學方法 用SPSS 20.0軟件處理數據。分類變量用頻數和率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；連續變量采用M（P25～P75）描述，組間比較采用非參數檢驗。以單因素分析中P＜0.05的指標為自變量，以穿刺點并發癥為因變量，采用二元logistic回歸分析進行多因素分析，計算各個指標的OR值和95%CI。所有分析采用雙側檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入患者1240例，年齡3～85歲，男性717例（57.8%），女性523例（42.2%）。術前診斷包括：頸動脈狹窄411例、顱內動脈狹窄224例、顱內動脈瘤501例、腦動靜脈畸形68例、顱內動靜脈瘺20例、脊髓血管畸形16例。共觀察到穿刺點并發癥76例，發生率為6.13%。

2.2 穿刺點并發癥危險因素分析 穿刺點并發癥組股動脈采用縫合器、使用壓迫器和術后高血壓的比例均高于無穿刺點并發癥組，男性比例低于無并發癥組，差異均有統計學意義，其余指標的組間差異無統計學意義（表1）。多因素分析顯示股動脈采用縫合器處理、穿刺部位使用壓迫器和術后高血壓是穿刺點并發癥的獨立危險因素（表2）。

表1 單因素分析結果

表2 多因素分析結果

3 討論

股動脈由于直徑較大、位置表淺、變異少、不易痙攣等優點，目前仍為神經介入治療的主要穿刺部位。近年來，介入穿刺點并發癥的報道逐漸增多，主要包括穿刺部位滲血、穿刺部位血腫、腹膜后血腫、假性動脈瘤、下肢動靜脈瘺、血管迷走神經反射等，往往導致患者住院時間延長、花費增多，且增加患者不適感，甚至可能造成殘疾或危及生命[2-3]。一般認為，穿刺點并發癥的發生機制可能是對股動脈進行穿刺后，破壞了血管壁完整性、損傷了血管內皮，術中抗凝劑使用不當導致凝血機制障礙，以及術后穿刺部位壓迫方式不當、壓迫時間過短、患者過早活動等導致穿刺動脈的損傷[3]。

既往有研究提示高齡、性別、超重、基礎狀態異常（高血壓、糖尿病等），以及術中股動脈處理方式不當、術后壓迫方式不當、術后高血壓等因素都可能對穿刺部位并發癥產生影響[4-5]。另外，李紅霞等[6]認為，圍手術期應用抗血小板藥物的患者穿刺部位血腫形成的風險較高；也有學者認為，術中應用較小直徑動脈鞘的患者發生穿刺點血腫的風險小于應用大直徑動脈鞘的患者[7-8]。但既往研究的入組標準不一致，且多為單因素分析，樣本量也相對較小，因此神經介入術后股動脈穿刺點并發癥的影響因素尚缺乏循證醫學的支持。

通過多因素分析，找出影響股動脈穿刺點并發癥的獨立危險因素，從醫療和護理的角度改進相關措施，有助于降低穿刺點并發癥的風險，從而改善整體治療效果。Hackl等[9]對787例行股動脈穿刺的患者進行回顧性分析，分析可能導致穿刺點并發癥的因素，認為術后手動壓迫止血、BMI＞25、術后收縮壓＞200 mmHg、凝血酶原時間＞70%是造成穿刺點并發癥的主要原因。本組資料單因素分析結果顯示，性別、股動脈處理方式、穿刺部位壓迫方式、術后血壓可影響穿刺點并發癥的發生；進一步多因素分析顯示，股動脈采用縫合器處理（OR2.371，95%CI1.467～3.831，P=0.001）、穿刺部位使用壓迫器（OR2.183，95%CI1.268～3.760，P=0.005）和術后高血壓（OR1.778，95%CI1.004～3.151，P=0.049）是穿刺點并發癥的獨立危險因素。股動脈處理方式中，封堵器的效果優于縫合器，除設計原理的差異外，可能與縫合器操作較復雜有關；壓迫方式中，非壓迫器患者采用傳統的繃帶及沙袋的方式，其穿刺點并發癥的比例低于壓迫器組，考慮可能與壓迫器壓迫范圍較小以及部分患者下肢制動時間不足有關。另外在本組患者的單因素分析中，女性術后穿刺部位并發癥的發生率高于男性。從解剖學角度來說，女性的恥骨結節水平較低，股內收肌群力量較弱，因此在同等條件下，假性動脈瘤發生的風險可能相對更高。不過在調整混雜因素后，本研究的多因素分析顯示性別并不是穿刺點并發癥的獨立影響因素，因此性別對穿刺點并發癥的影響尚不能得出確定的結論，后續需更大樣本量的研究來進一步探索。

護理工作在降低穿刺點并發癥發生率及積極干預方面應扮演重要角色。一方面，護士在對患者進行入院宣教及評估時，應及時發現可能導致穿刺點并發癥的危險因素，預先給予必要的護理干預措施，降低患者術后出現穿刺點并發癥的風險。Collet等[10]認為，早期進行觀察及預防可以有效預防穿刺點皮下血腫的出現。齊丹青等[11]對322例患者通過預見性護理措施，建立風險評估表和采取個體化健康指導，顯著降低了穿刺點血腫的發生。另一方面，對于術后出現了穿刺點并發癥的患者，護士應做到及時發現并報告醫師，采取必要的護理干預措施。羅雅等[12]發現，對發生穿刺點血腫的患者，解開原有加壓繃帶并重新按壓穿刺點15 min后用新的繃帶加壓包扎能夠快速止血并促進血腫的吸收。因此，加強神經介入專科護士的培訓，包括對相關疾病診療知識的認識、護理評估觀察、穿刺點并發癥的識別和處理，以及健康宣教、心理護理等，對降低穿刺點并發癥的發生，以及提高患者的舒適度和滿意度具有重要的意義。

【點睛】本研究通過對較大樣本量的經股動脈穿刺進行神經介入術的患者資料的回顧，并對所采集的指標進行了多因素分析，探索股動脈穿刺點并發癥的可能影響因素，以指導臨床醫護人員早期預測、發現和干預，以改進醫療質量。