經臍三通道腹腔鏡下腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部位梗阻患兒的臨床研究

饒品德 熊春鳳 劉琛 丁寧 段智峰 吳文波

【摘要】 目的：探討不同手術入路在腹腔鏡腎盂成形術治療兒童腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水的效果。方法：回顧性分析江西省兒童醫院2019年6月-2020年6月收治的90例腎盂輸尿管連接部位梗阻患兒資料，其中56例采用傳統腹腔鏡手術治療設為A組，34例采用經臍三通道腹腔鏡下手術治療設為B組。記錄并比較兩組手術時間、術中出血量，觀察兩組手術前后腎盂腎盞分離情況，比較兩組術后腎盂前后徑及患側分腎功能。結果：B組手術時間、術中出血量與A組比較均有所增加，但差異均無統計學意義（P>0.05）。B組腎盂分離、腎盞分離與A組比較均有所減少，但差異均無統計學意義（P>0.05）。B組術后腎盂前后徑與患側分腎功能與A組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：經臍三通道腹腔鏡治療輸尿管腎盂連接部位梗阻患兒具有較好治療效果，與常規腹腔鏡手術相比，開孔部位均在臍部，術后瘢痕較為集中。

【關鍵詞】 腹腔鏡下腎盂成形術 經臍三通道 腎盂輸尿管連接部位梗阻

Clinical Study of Transumbilical Three-channel Laparoscopic Pyeloplasty for the Treatment of Ureteropelvic Junction Obstruction in Children/RAO Pinde， XIONG Chunfeng， LIU Chen， DING Ning， DUAN Zhifeng， WU Wenbo. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： -158

[Abstract] Objective： To investigate the difference of surgical approach in laparoscopic pyeloplasty on obstructive hydronephrosis in children. Method： The data of 90 children with ureteropelvic junction obstruction treated in Jiangxi Childrens Hospital from June 2019 to June 2020 were analyzed retrospectively， of which 56 cases were treated with traditional laparoscopic surgery as group A and 34 cases were treated with transumbilical three-channel laparoscopic surgery as group B. The operation time and intraoperative bleeding were recorded and compared between the two groups， the separation of renal pelvis and calyces before and after operation was observed. the anterior and posterior diameter of renal pelvis and renal function of the affected side were compared between the two groups. Result： The operative time and intraoperative blood loss of group B were increased compared with group A， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. Compared with group A， the separation of renal pelvis and calyces in group B was decreased， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. There were no significant differences in postoperative renal pelvis diameter and affected side renal function between group B and group A （P>0.05）. Conclusion： Three-channel umbilical laparoscopic treatment of children with ureteric renal pelvis junction obstruction has a good therapeutic effect. Compared with conventional laparoscopic surgery， the perforation site is in the umbilical cord， the postoperative scar is more concentrated.

[Key words] Laparoscopic pyeloplasty Three channels through umbilicus Obstruction of the ureteropelvic junction

First-authors address： Jiangxi Childrens Hospital （Childrens Hospital Affiliated to Nanchang University）， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.037

腎盂輸尿管連接部位梗阻是引起腎積水的主要原因之一[1]，對于輕度及中度腎積水者可密切隨訪，但對于重度腎積水者應主張盡早手術。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，嬰幼兒腎盂輸尿管連接部位梗阻的腹腔鏡手術已較為成熟，Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術是其中的經典術式[2]。自2008年Desai等首次報道單一部位腹腔鏡腎盂成形術以來，多數兒科及泌尿外科醫師開逐漸始進行嘗試，但由于該術式的操作難度較大，單一部位多通道需可彎曲腹腔鏡操作器械，學習曲線較長，導致其臨床應用未廣泛開展[3]。本研究對江西省兒童醫院2019年6月-2020年6月收治的90例腎盂輸尿管連接部位梗阻患兒資料進行回顧性分析，比較其中經臍三通道腹腔鏡患兒與普通腹腔鏡患兒的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019年6月-2020年

6月收治的90例腎盂輸尿管連接部位梗阻患兒資料，其中56例采用傳統腹腔鏡手術治療設為A組，34例采用經臍三通道腹腔鏡下手術治療設為B組。（1）納入標準：①術前超聲檢查提示腎盂分離>3.0 cm;②腎實質受壓變薄，最薄處<0.2 cm;③腎盞明顯擴張;④術前影像學檢查提示重度腎積水;⑤腎盂輸尿管連接部位狹窄;⑥患兒家屬簽訂知情同意書。（2）排除標準：①除腎臟外其余重要臟器功能障礙者;②合并其他嚴重并發癥;③先天性腎發育不良、馬蹄腎患兒;④醫源性狹窄、輸尿管遠端狹窄及同側膀胱輸尿管反流患兒;⑤術前行腎造瘺患兒。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 入院后完善相關檢查，進行常規術前準備及常規氣管插管全麻，所有患兒采用腹腔鏡下離斷式腎盂成形術，體位為健側臥位，抬高患側，角度為45°～60°。A組在經臍部置入目鏡Trocar，而后在臍部選擇2個與腎盂輸尿管連接部位呈三角關系的部位，做好標記，而后置入Trocar。B組直接在臍輪周圍置入3個Trocar。目鏡Trocar為5 mm，6月齡（及以內）使用3 mm Trocar，6月齡以上使用5 mm Trocar，CO2壓力8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

兩組手術操作方法相同，右側均經結腸旁途徑：剪開后腹膜，暴露Gerota筋膜，剪開Gerota筋膜及腎臟周圍脂肪組織，在手術野中暴露腎盂，而后將腎盂游離至結腸內側。在腎下極腎周脂肪外分離輸尿管上段及腎盂輸尿管連接部，使用4-0prolene線將腎盂懸吊于患側腹壁。左側病灶均以腸系膜途徑為主：暴露腎盂輸尿管連接部最清晰處，依層次剪開腸系膜，并鈍性分離，完成對患兒左側輸尿管上段及腎盂的暴露。同樣可使用4-0prolene線懸吊腎盂，對患兒輸尿管上段病變進行后離斷，而后沿著患兒輸尿管長軸，完成對輸尿管正常段的劈開，劈開長度為1.5～2.0 cm，根據輸尿管的情況決定裁剪多少腎盂，在吸引器引導下置入雙J管。操作者探查腎盂的最低點，采用可吸收縫線（5-0）在輸尿管劈開后的最低點完成吻合操作，而后在腹側及背側分別完成輸尿管與腎盂的間斷吻合。常規沖洗術區創面，檢查無明顯活動性出血，常規留置引流管，術畢。

手術完成后，若48 h內患兒引流量≤10 mL，則拔除引流管。手術后6～8周在膀胱鏡直視下拔除雙J管。存在異位血管壓迫者，需先將血管進行解剖復位，解除壓迫后再行腎盂成形術。若有息肉，則全部切除息肉所在段輸尿管后再成形。

1.3 觀察指標 （1）記錄并比較兩組手術時間、術中出血量;（2）比較兩組手術前后腎盂腎盞分離距離;（3）比較兩組手術后6個月的腎盂前后徑及患側分腎功能，在術后6個月采用常規超聲檢測患者腎盂前后徑。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組患兒年齡8個月～14歲，平均（3.5±0.8）歲;左側38例，右側18例。B組患兒年齡7個月～14歲，平均（3.3±0.6）歲;左側25例，右側9例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術時間、術中出血量比較 B組手術時間、術中出血量較A組均有所增加，兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組手術前后腎盂、腎盞分離距離比較 B組腎盂分離、腎盞分離與A組比較均有所減少，但差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組術后腎盂前后徑及患側分腎功能的比較 B組術后腎盂前后徑及患側分腎功能與A組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

隨著社會的發展，人們認識到手術操作要求精準，微創，而術后切口的美觀同樣可以減少心理創傷，且隨著時間的推移，切口是否美觀顯得越來越重要[4]。兒童機體處于生長發育期，較成人而言術后瘢痕會隨著機體的發育而生長，在術后外觀方面，采用腹腔鏡手術創傷小，術后傷口小，痊愈后傷口較開放手術更加美觀。研究顯示，臍部因為沒有大的神經和血管，有出血少且疼痛輕的優勢，而且切口瘢痕與肚臍融為一體，經臍部手術越來越受歡迎[5-6]。在腎盂輸尿管連接部位梗阻患兒中，單一部位三通道腹腔鏡手術術后的瘢痕較為集中，與普通的腹腔鏡術后傷口相比，更加美觀。目前單一部位腹腔鏡手術并未在兒童患者中廣泛開展，其主要原因如下：（1）在大樣本隨機對照研究方面，單一部位腹腔鏡對患兒疾病治療的具體效果相關研究較為缺乏，部分醫師持觀望態度;（2）采用單一部位腹腔鏡手術由于術中各操作孔距離較近，導致操作難度大大增加，操作者學習曲線較長，對于輸尿管與腎盂連接部位患兒而言，術中需進行腎盂成形，需要大量裁剪及縫合，大大提升手術難度[7];（3）單一部位腹腔鏡手術需專用的Trocar及部分可彎曲手術器械，其臨床應用受到一定限制。

研究證實，經臍三通道腹腔鏡手術在兒科患者中的治療效果可與開放性手術相比擬，患者可獲得更高收益，應該成為外科醫師的更高要求[8-9]。在學習曲線方面，部分研究顯示，經臍三通道腹腔鏡手術對于新手而言需較長時間的練習才能掌握，但對于已熟練開展腹腔鏡手術的醫師而言，其掌握時間可大大縮短[10-11]。雖經臍三通道腹腔鏡手術在治療輸尿管腎盂連接部位梗阻患兒方面難度較大，但其安全性可控，對于部分操作困難的患兒，可轉變為兩部位Trocar操作，后者安全性已得到多數研究驗證[12-13]。本研究中采用的經臍三通道腹腔鏡手術通過在患兒臍部放置三個直徑為3～5 mm的Trocar，進而完成相關操作，在手術過程中利用可彎曲的器械，以正向操作為主，在部分情況下也可進行交叉器械操作，但其難度大大提高。本研究結果顯示，兩組在術中出血量及手術時間方面差異無統計學意義。本研究中由于B組前10例病例開展時間較長，操作者處于學習階段，但后期病例的操作時間隨著熟練度的增加而下降，與標準腹腔鏡操作時間相比并無明顯的增加。在術中出血量方面，由于腎盂及輸尿管部位血管較少，兩種術式出血量組間差異不明顯，與文獻[14]報道結果類似。本研究結果顯示，兩組腎盞及腎盂分離距離差異均無統計學意義，提示兩種術式在組織分離距離方面差異不大，與文獻[15]報道結果一致。本研究結果顯示，術后6個月兩組的腎盂前后徑及患側分腎功能組間差異均無統計學意義，提示兩種術式的預后相當。

筆者在經臍三通道腹腔鏡治療輸尿管腎盂連接部位梗阻患兒中有如下體會：（1）經臍單部位三通道腹腔鏡腎盂成形術對術者操作水平要求較高，需要多次練習方可掌握。（2）操作時臍輪邊緣切口取好后，Trocar穿刺時于皮下可適當偏向外側以增加Trocar間距離。器械條件允許時，可選擇3 mm的Trocar或直接置入操作器械，且操作器械左右手置入深度不同。（3）操作過程中需要對輸尿管進行適當裁剪，并具有輕微張力，保證吻合后管道不發生徑向扭轉，同時保留輸尿管周圍鞘（含輸尿管血管供應）、去除筋膜的腎盂輸尿管瓣。持鏡頭者適當遠離術者，啟用腹腔鏡放大視野的功能。需要術者和扶鏡者良好手術配合，共同經過一定的學習曲線過程，才能完善手術步驟，縮短手術時間，提高效率[16]。相對而言，因為臍部大小變化不大，年齡越小操作器械可以用更小號的，離手術部位更近相對來說器械間距更遠，而且皮膚更松弛操作會更容易。（4）雙J管的留置可視輸尿管長度決定，可以用吸引器經Trocar置入導絲，而后在導絲的引導下置入雙J管。但如果輸尿管長度足夠，也可以經下位Trocar戳孔處拖出，此外在置入雙J管后，可與輸尿管固定后一同拉入，利于縮短手術時間。目前有部分學者認為，兒童輸尿管壁薄，在雙J管與輸尿管固定后一同拉入過程中存在撕脫風險[17-18]。筆者在實踐中，仔細操作后未發生上述風險。（5）完成腎盂輸尿管縫合后，可在臍周切口留置引流管，可無需增加切口。后期部分病例不留置腹腔引流管，更利于切口的愈合。手術后當腹腔無明顯液體引出后，可及時拔除引流管，拔管時要夾閉引流管，可減少大網膜膨出發生風險。

綜上所述，經臍三通道腹腔鏡治療輸尿管腎盂連接部位梗阻患兒具有較好治療效果，與常規腹腔鏡手術相比，開孔部位均在臍部，術后瘢痕較為集中。

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（收稿日期：2021-08-09） （本文編輯：姬思雨）