不同腹腔鏡術式治療婦科疾病的效果分析

鄒雪平，應 瑜，施靈美

(永康市婦幼保健院婦科，浙江 金華，321300)

在臨床保守治療無效的情況下，子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等婦科疾病常需選擇手術治療。目前，腹腔鏡手術在婦科疾病手術治療中占據重要地位，與開腹手術相比，其創傷小、切口美觀，且患者術后疼痛較輕、并發癥少、康復快[1]。而隨著腹腔鏡技術的不斷進步及臨床手術經驗的累積，更具微創與美觀特點的經自然腔道內鏡手術逐漸在臨床上得以應用，又因陰道具有伸縮性，操作安全，較大標本容易取出；因此經陰道是現階段經自然腔道內鏡手術較常用的手術入路[2]。相較傳統腹腔鏡手術，經陰道單孔腹腔鏡手術可避免腹壁切口；較傳統經陰道手術，具有可遠距離操作、可視化等優勢[3]。然而，經陰道單孔腹腔鏡的TirPort成本高[4]。鑒于此，本院采用一次性耗材自制改良Port單孔裝置，將改良Port應用于經陰道單孔腹腔鏡手術。本研究通過對比改良Port陰道單孔腹腔鏡與經腹部多孔腹腔鏡手術在婦科疾病中的應用效果，以期為臨床婦科疾病的手術治療提供更合適的手術方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：(1)有經陰道單孔腹腔鏡手術適應證：卵巢囊腫(直徑<7 cm)、子宮肌瘤(≥5 cm)、輸卵管病變等，術前ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，擇期行腹腔鏡手術[5]；(2)無麻醉與手術禁忌證；(3)25～45歲；(4)均對本研究知情同意。排除標準：(1)有腹膜炎、盆腔膿腫病史，盆腔粘連嚴重；(2)術前無陰道性生活史,陰道畸形或狹窄；(3)伴神經系統疾病；(4)伴心血管疾病；(5)伴呼吸、內分泌系統疾病；(6)合并感染性疾病、腹部創傷性疾病；(7)伴精神疾病；(8)合并認知或語言表達障礙；(9)有2次及以上腹部手術史。經醫院倫理委員會批準，選取2019年4月至2020年10月我院收治的92例需行腹腔鏡手術的婦科疾病患者，采用隨機數字表法分為單孔組(改良Port陰道單孔腹腔鏡手術)與多孔組(經腹部多孔腹腔鏡手術)，每組46例。兩組患者年齡、病程、BMI等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 術前準備 (1)進行常規實驗室指標檢查及胸片、心電圖等檢查。術前至少6 h開始禁食，陰道灌洗消毒、清潔灌腸，經婦科檢查表明具備一定的子宮活動度。(2)麻醉方法：采用全麻，患者取膀胱截石位。麻醉誘導：靜脈注射0.03 mg/kg的咪達唑倫與依托咪酯，0.02 mg/kg的順阿曲庫銨及3～4 g/kg的芬太尼；行氣管插管機械通氣；術中麻醉維持：持續泵注瑞芬太尼0.05～0.1 g/kg·min-1、丙泊酚4～8 mg/kg·h-1，阿曲庫銨0.5 mg/kg·h-1。(3)器械設備：主機與腹腔鏡包括30度鏡體與3枚5 mm Trocar；穿刺器、金屬Trocar套裝、電凝鉤等常規腹腔鏡器械；自制單孔Port裝置材料：3個無菌敷貼(規格：4.4 cm×4.4 cm)，1根一次性吸引管，1只6.5號乳膠手套。

1.3 手術方法 (1)改良Port的制作方法：在吸引管兩端各截取一段，分別制成直徑5 cm、6 cm的環形圈；將直徑5 cm的內環放入手套返折處，折疊從陰道穹隆切口處斜形進入腹腔后恢復原形，將其固定在腹腔內；直徑6 cm的外環內扣在手套邊緣并返折，將其固定在陰道口周圍；將暴露在陰道外的手套拇指、中指、小指指端剪掉；無菌敷貼貼在金屬Trocar體部；將5 mm、10 mm、10 mm金屬Trocar分別置入剪開的拇指、中指與小指指套內，并用絲線纏繞結扎，防止滑脫及漏氣。(2)單孔組手術(經陰道單孔)操作流程：①使用自制單孔Port裝置材料制作改良Port，見圖1、圖2。②改良Port的自制單孔多通道裝置操作方法：保持密封性完好，支撐陰道穹隆切口，取手套拇指、中指及小指，分別置入5 mm、10 mm、5 mm Trocar，并用7號絲線進行結扎、固定，與自動氣腹機相連接，腹壓保持在13 mmHg，將5 mm腹腔鏡、器械置入5 mm Trocar。如果術中需要放氣，則將其余指端剪掉，以止血鉗對排氣進行控制。最后于手術結束時將切口保護圈拿掉，直視下縫合陰道切口。③手術流程：術中使用30度硬鏡改善視野。陰道后穹隆切開的安全性相對較高，且為避免損傷直腸，可經肛門指示直腸位置。行陰道后或前穹隆切開，或行陰式子宮切除后，將手術入路平臺裝置放置在切口或陰道殘端。置入腹腔鏡后探查盆腔，如發現極重度粘連，則改為多孔腹腔鏡或開腹手術。術后放置引流管，常規使用抗菌藥物。輸卵管切除術：將輸卵管遠端用無損傷鉗夾提，依次雙極電凝輸卵管系膜及其峽部，剪開并離斷輸卵管，經陰道取出標本。附件切除術：將輸卵管、卵巢用操作鉗鉗夾提取，骨盆漏斗、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部依次用雙極電凝切開，完整切除附件并經陰道取出。全子宮切除術：于陰道壁筋膜下注射生理鹽水，將宮頸陰道黏膜環形切開，并對膀胱宮頸間隙進行鈍銳性分離，然后上推膀胱，打開返折腹膜，對直腸宮頸間隙進行鈍銳性分離，打開腹膜，推開直腸經陰道前后穹隆置入自制Port，置入腹腔鏡，鏡下依次對雙側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、雙側子宮動靜脈、主韌帶、骶韌帶進行電凝切斷。經陰道取出標本后，用1-0可吸收線縫合陰道殘端。子宮肌瘤剝除術：術中于肌壁與肌瘤之間注射垂體后葉注射液，確定子宮壁切口位置，電凝切開肌壁至肌瘤表面，分離剝除肌瘤，無需粉碎，經陰道取出肌瘤，縫合子宮切口。(3)多孔組(經腹部的多孔腹腔鏡)手術操作流程：臍正中做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，分別于左下腹做1 cm、0.5 cm切口,穿刺10 mm、5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在13 mmHg，其余操作步驟同A組。兩組手術均由同一手術團隊完成，手術醫師均具有5年以上的臨床經驗。

圖1 改良自制單孔Port裝置 圖2 改良自制單孔Port裝置經陰道使用示意圖

1.4 術后鎮痛 術后蘇醒拔除氣管插管后，均予以靜脈自控鎮痛，100 mL生理鹽水中加入10 mg托烷司瓊及20 μg/kg芬太尼，背景劑量、單次劑量分別為2 mL/h、2 mL，鎖定時間為15 min。

1.5 觀察指標 (1)手術相關指標：手術時間、術中出血量、術中麻醉用藥情況(術中麻醉用藥比較芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量)、術后鎮痛泵按壓次數。(2)術后相關指標：術后肛門排氣時間、住院時間、手術醫用耗材費用。(3)患者滿意度：由患者本人對手術方式的滿意度進行評分，項目包括手術創傷、術后恢復情況、醫療費用情況、手術安全性情況，總分為100分，將評分≥95分、≥85分且<95分、≥60分且<85分、<60分分別記為極其滿意、滿意、尚可、不滿意，除不滿意外，其余患者的占比之和記為總滿意率。(4)術后隨訪情況：術后均隨訪6個月，觀察切口感染、切口疝、腹腔內出血等發生情況及切口愈合情況。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標的比較 兩組手術時間、手術出血量、術中麻醉用藥量差異無統計學意義(P>0.05)；單孔組術后鎮痛泵按壓次數少于多孔組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 兩組術后相關指標的比較 單孔組術后肛門排氣時間、住院時間均短于多孔組(P<0.05)，單孔組手術醫用耗材費用少于多孔組(P<0.05)。見表3。

組別術后肛門排氣時間(d)住院時間(d)手術醫用耗材費用(元)單孔組1.63±0.284.52±0.8114 297.92±2 436.68多孔組3.12±0.565.36±0.9615 462.08±2 742.34t值16.1414.5362.152P值<0.001<0.0010.034

2.3 兩組患者滿意度的比較 兩組滿意度等級分布情況差異有統計學意義(P<0.05)，單孔組總滿意率高于多孔組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度的比較[n(%)]

2.4 兩組術后隨訪情況的比較 兩組患者術后均隨訪6個月，均未見切口感染、切口疝、腹腔內出血等并發癥發生，且切口愈合良好。

3 討 論

婦科良性疾病需盡早診治，以免病情逐步進展而影響女性身心健康。隨著科技的發展，基于微創理念的腹腔鏡手術已在婦科領域得到廣泛應用。目前經腹多孔腹腔鏡在婦科良性疾病的治療中已得到廣泛應用，與傳統開腹手術相比，切口小、術后康復快，但由于該手術一般選擇3～4個5～10 mm的穿刺孔，術后瘢痕雖小，但如果患者為瘢痕體質，因無遮擋，瘢痕明顯，不能滿足患者的美容需求[6]。隨著經自然腔道腹腔鏡手術理念的提出，經陰道單孔腹腔鏡手術應運而生。陰道是女性的自然腔道，經陰道單孔腹腔鏡手術無需損傷臟器，且具有創傷更小、避免腹腔切口、疼痛減輕等優點，相較外科經自然腔道手術，其在卵巢囊腫、子宮肌瘤等良性疾病的手術治療中更具優勢[7]。但經陰道單孔腹腔鏡手術仍存在專用Port價格昂貴、在基層醫院難以推廣的局限性，有待進一步改良。

本研究中，兩組手術時間、手術出血量、術中麻醉用藥量差異均無統計學意義，單孔組術后鎮痛泵按壓次數少于多孔組，說明改良Port陰道單孔腹腔鏡可降低患者的疼痛感。由于手術時間與盆腹腔粘連情況、既往腹部手術史、手術分級等有一定關系，兩組患者一般情況相當，因此手術時間無顯著差異。改良Port陰道單孔腹腔鏡與經腹部多孔腹腔鏡均為微創手術，兩組術中出血量無顯著差異。王罕瑾等[8]在研究中指出，經陰道單孔腹腔鏡與經臍單孔腹腔鏡在子宮肌瘤手術中手術時間、出血量相近；何素麗等[9]的研究顯示，經臍單孔與多孔腹腔鏡治療婦科良性疾病的手術時間、術中出血量無顯著差異；本研究結果與上述報道一致。由于本研究中兩組術中麻醉方法一致，手術時間無顯著差異，因此術中麻醉用藥量差異無統計學意義。研究顯示[10]，改良Port經陰道單孔腹腔鏡手術后疼痛感更輕，這是因改良Port陰道單孔腹腔鏡CO2充氣量降低，氣腹壓力對血流動力學的影響減小，明顯減輕了術后皮下氣腫、殘留氣體對膈肌刺激產生的疼痛感，且陰道周圍的組織由盆腔內臟神經支配，對疼痛的敏感度相對較低，患者術后疼痛感相對減輕，相應的鎮痛泵按壓次數減少。

本研究中，單孔組術后肛門排氣時間、住院時間均短于多孔組，說明改良Port經陰道單孔腹腔鏡手術可加快患者胃腸功能恢復、縮短住院時間。由于單孔組使用切口套，無需過度拉開陰道壁暴露術野，避開腹部入路，減輕了穿刺引發的胃腸道及血管損傷，促使術中在氣腹狀態下進行腔內操作的時間相對縮短，CO2充氣量降低，因此術后肛門排氣時間縮短[11]。張陽等[12]的研究發現，單孔腹腔鏡組住院時間、腸功能恢復時間優于多孔腹腔鏡組；侯倩男等[13]在不同術式卵巢囊腫剝除的研究中指出，行經陰道單孔腹腔鏡的患者術后肛門排氣時間更短，本研究結果與上述報道一致。本研究中，單孔組手術醫用耗材費用少于多孔組，說明改良Port陰道單孔腹腔鏡能節省手術醫用耗材費用，推測其原因為：改良Port陰道單孔腹腔鏡使用自制Port，其制作簡單，醫用耗材成本低，節省了住院費用，因而手術醫用耗材費用更少。

此外，本研究中單孔組總滿意率高于多孔組，說明改良Port陰道單孔腹腔鏡更符合患者的需求。推測其原因為：與經腹部多孔腹腔鏡相比，改良Port陰道單孔腹腔鏡手術后疼痛感更輕；其次，改良Port 陰道單孔腹腔鏡較經腹部多孔腹腔鏡具有縫合優勢，可減少全子宮切除患者子宮下段與宮旁組織能量平臺的使用，降低了輸尿管、膀胱電損傷的風險，對于子宮肌瘤、仍有生育要求的患者，可更好地關閉肌瘤瘤腔，使妊娠后子宮破裂的風險降低，對于卵巢囊腫患者，能更好地保護卵巢功能[14]。此外，改良Port陰道單孔腹腔鏡較經腹部多孔腹腔鏡價格更低，可減輕患者經濟負擔，且切口更小，因而患者滿意率更高。胡金菊等[15]的研究表明，與多孔手術相比，卵巢良性囊腫行經陰道單孔腹腔鏡手術可有效提高患者滿意度，本研究結果與文獻報道相符。本研究中，兩組術后隨訪6個月，均未見并發癥發生，且切口愈合良好，表明兩種術式均具有良好的安全性。

綜上，改良Port陰道單孔腹腔鏡手術可有效縮短胃腸功能恢復時間、住院時間，減少疼痛感，節省手術醫用耗材費用，且滿足患者的治療需求，本單位自制改良Port在減少醫療費用的同時，還能達到手術預期效果，且密封性好，安全性高，在婦科疾病的治療方面具有極高的應用價值，值得推廣應用。