原發性高血壓病人FMD、NMD與血壓、心率變異性的關系探討

蔣 玲，王 慧，劉彥娜，郭 欣，劉 敏

原發性高血壓為臨床常見的慢性疾病之一，主要指目前醫學檢查手段尚不能發現血壓升高確切病因的高血壓，患病群體為中老年人，是導致心腦血管疾病、腎臟疾病、眼底疾病的主要因素之一，嚴重影響病人身體健康及生活質量[1-2]。相關研究顯示，原發性高血壓靶器官損害與血壓、心率變異性密切相關[3-4]。血管內皮細胞作為連接血管壁和血流的重要結構，在防止血管平滑肌受到血流波動損害方面發揮著重要的作用[5-6]。內皮依賴性血管舒張功能(flow-mediated dilation，FMD)、內皮細胞非依賴性血管舒張功能(nitroglycerin-mediated dilation，NMD)是評價血管內皮功能的常用指標，與靶器官損害密切相關[7-8]。本研究分析原發性高血壓病人FMD、NMD與血壓、心率變異性的關系及對靶器官功能的影響，旨在為臨床治療原發性高血壓提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2020年5月我院收治的347例原發性高血壓病人為研究對象，其中男187例，女160例；年齡38～79(64.29±7.35)歲。根據病人合并靶器官功能受損情況分組，靶器官功能受損[9]包括，高血壓左室肥厚：左室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)(男性)≥125 g/m2，LVMI(女性)≥120 g/m2；高血壓腎損害：腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)和/或尿微量清蛋白/肌酐比值>30 mg/g；高血壓頸動脈硬化：頸動脈內中膜厚度≥1.0 mm(包括內膜增厚和斑塊)。不存在上述任何1項納入單純高血壓組(72例)，存在上述任何1項納入單一靶器官損害組(133例)，存在上述2項及以上納入復合靶器官損害組(142例)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合原發性高血壓診斷標準[10]；年齡<80歲；自主行為能力良好，無溝通交流障礙；無糖尿病、高脂血癥等疾病；病人知曉本研究，且已簽署知情同意書。排除標準：惡性腫瘤病人；繼發性高血壓病人；先天性心臟病、類風濕性心臟病、心律失常等病人；嚴重貧血、低血容量病人；肝、腎功能嚴重障礙；嚴重感染性疾病、血液系統疾病、自身免疫性疾病病人；妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料 采用我院自制原發性高血壓一般資料調查問卷統計，包括性別、年齡、體質指數(body mass index，BMI)、高血壓病程、高血壓分級、吸煙、飲酒、空腹血糖、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。高血壓分級參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[11]分為1級、2級和3級。飲酒定義：每日飲白酒≥110 mL或啤酒≥2瓶，每周飲酒≥1次。吸煙定義：每日抽煙≥1支，連續吸煙時間>6個月。入組當天，采集病人空腹靜脈血3 mL，采用OTA-400型全自動生化分析儀(購自沈陽萬泰醫療設備有限責任公司)檢測空腹血糖、TC、TG、LDL-C和HDL-C水平。

1.3.2 血管內皮功能測定 于入院次日09：00～11：00進行測定，測定前禁止服用擴血管藥物，檢查時病人取平臥位，囑病人放松、保持呼吸平穩，靜臥約10 min后采用VINNO E30型數字化彩色超聲診斷儀(蘇州飛依諾科技有限公司)進行測定，探頭頻率為10 MHz，靶動脈選擇肱動脈，血管探測深度4 cm，測量肱動脈的基礎內徑(D0)、心室舒張末期肱動脈內徑(D1)，含服0.5 mg硝酸甘油5 min后肱動脈內徑(D2)，測量3次取平均值，計算FMD、NMD，FMD=(D2-D0)/D0×100%，NMD=(D1-D0)/D0×100%[12-13]。

1.3.3 血壓、心率變異性測定 血壓變異性：包括24 h 舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、24 h 收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、24 h 脈壓(pulse pressure，PP)，采用YXY-61型醫用電子血壓儀(購自北京東華原醫療設備有限責任公司)監測，日間(06：01～22：00)每20 min記錄1次，夜間(22：01至次日06：00)每30 min記錄1次。心率變異性：包括連續5 min正常R-R間期平均值的標準差(standard deviation of averages of intervals，SDANN)、低頻功率(low frequency，LF)、高頻功率(high frequency，HF)，采用MARQUTTE 5000 型心電圖儀(購自美國GE公司)測定。

1.4 觀察指標 3組臨床資料；FMD、NMD水平變化與血壓、心率變異性；分析原發性高血壓病人靶器官功能損害的影響因素；分析FMD、NMD水平變化與血壓、心率變異性的關系；分析FMD、NMD水平與血壓、心率變異性診斷原發性高血壓靶器官功能損害的臨床價值。

2 結 果

2.1 3組臨床資料比較 3組年齡、高血壓病程、高血壓分級比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。復合靶器官損害組年齡<60歲與≥60歲比例、高血壓病程、高血壓1～3級比例大于單一靶器官損害組、單純高血壓組，單一靶器官損害組大于單純高血壓組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

(續表)

2.2 3組血壓、心率變異性和血管內皮功能指標比較 3組24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、SDANN、LF、HF、FMD、NMD比較，差異有統計學意義(P<0.001)。復合靶器官損害組24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、LF、HF高于單一靶器官損害組、單純高血壓組，且單一靶器官損害組高于單純高血壓組，差異有統計學意義(P<0.01)；復合靶器官損害組SDANN、FMD、NMD低于單一靶器官損害組、單純高血壓組，單一靶器官損害組低于單純高血壓組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 3組血壓、心率變異性和血管內皮功能指標比較(±s)

2.3 原發性高血壓病人靶器官功能損害影響因素分析 以原發性高血壓病人是否發生靶器官功能損害作為因變量(發生=1，未發生=0)，將單因素分析中差異有統計學意義的年齡、高血壓病程、高血壓分級、24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、SDANN、LF、HF、FMD、NMD作為自變量，納入Logistic回歸分析模型，結果顯示：年齡、高血壓病程、高血壓分級、24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、SDANN、LF、HF、FMD、NMD均為原發性高血壓病人靶器官功能損害的影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 原發性高血壓病人靶器官功能損害影響因素分析

2.4 FMD、NMD與血壓、心率變異性的相關性分析 Pearson分析結果顯示，FMD、NMD與24h DBP、24 h SBP、24 h PP、LF、HF呈負相關(P<0.05)，與SDANN呈正相關(P<0.05)。詳見表4。

表4 FMD、NMD與血壓、心率變異性的相關性

2.5 血壓、心率變異性、FMD、NMD診斷靶器官功能損害的臨床價值 繪制24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、SDANN、LF、HF、FMD、NMD診斷原發性高血壓病人靶器官功能損害的ROC曲線，結果顯示：各指標聯合診斷原發性高血壓病人單一靶器官功能損害的AUC大于各指標單一診斷，為0.901，最佳診斷的靈敏度、特異度分別為71.74%、94.44%；各指標聯合診斷原發性高血壓病人復合靶器官功能損害的AUC大于各指標單一診斷，為0.887，最佳診斷靈敏度、特異度分別為74.65%、88.06%。詳見表5及圖1、圖2。

表5 血壓、心率變異性、FMD、NMD診斷靶器官功能損害、復合靶器官功能損害的臨床價值

圖1 各指標診斷原發性高血壓病人單一靶器官功能損害的ROC曲線圖(A為心率變異性；B為血管內皮功能；C為血壓變異性；D為聯合診斷)

圖2 各指標診斷原發性高血壓病人復合靶器官功能損害的ROC曲線圖(A為心率變異性；B為血管內皮功能；C為血壓變異性；D為聯合診斷)

3 討 論

有研究顯示，我國18歲以上人群高血壓患病率為18.80%，其中原發性高血壓占全部高血壓病人的90%以上，已成為我國重大的公共衛生問題[14-15]。原發性高血壓病人血壓持續升高，導致左心室肥厚、心力衰竭、腦卒中及慢性腎病等相關靶器官損害及并發癥，主要目的是最大限度地降低血管相關并發癥的病殘率和死亡率[16-17]。因此，積極分析原發性高血壓病人靶器官損害相關因素，對靶器官損害的防治、改善病人預后具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，年齡、高血壓病程、高血壓分級均為原發性高血壓并發靶器官損害的影響因素，與相關研究結果[18-19]一致。老年病人血管脆性相對較高，血壓全天處于較高水平，動脈壁長期受高血壓沖擊，對動脈內膜的損害較大，導致血脂在動脈壁沉積，形成脂肪斑塊，致使血管壁變薄、變脆，形成動脈硬化，從而增加心腦血管疾病發生風險[20]。隨著原發性高血壓病程延長，病人血管受高血壓作用的時間增加，發生管壁重塑的可能性隨之升高，隨著病情進展，長期高血壓導致血管僵硬、順應性降低及血管管壁彈性緩沖作用減弱，最終發生心腦血管損傷，引起靶器官損害[21]。高血壓分級越高對血管內皮功能損害越大，并發靶器官損害風險越高。因此，對年齡較大、病程較長、高血壓分級較高的病人，應給予重點關注，采取有效措施改善降血壓療效，預防靶器官損害。

本研究結果顯示，隨著原發性高血壓病人靶器官損害數量增加，24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、LF、HF逐漸升高，SDANN、FMD、NMD逐漸降低，進一步多因素分析發現上述指標均為原發性高血壓并發靶器官損害的影響因素。24 h DBP、24 h SBP、24 h PP為血壓變異性指標，各指標水平隨著病情嚴重程度升高而升高，對血管內皮功能的損害隨之升高，從而增加靶器官損害風險[22]。高硯麗等[23]研究顯示，200例老年高血壓病人血壓晝夜節律消失與動脈粥樣硬化共同作用使腦血流量減少，引起腦功能受損。SDANN、LF、HF是反映心率變異性的重要指標，其中SDANN與整個自主神經功能密切相關，LF可反映交感神經功能，HF可反映副交感神經興奮性，各指標異常提示病人存在自主神經功能紊亂，自主神經功能紊亂又影響心臟平滑肌細胞電穩定性，導致心臟惡性事件發生[24]。FMD、NMD是反映血管內皮功能的常用指標，二者均為臨床評價血管內皮功能的非侵入性指標，可反映全身血管狀況，對血管損傷的早期發現具有重要的指導作用[25]。有研究顯示，內皮功能損害作為高血壓靶器官損害的早期標志，促進靶器官損害的發生、發展，且FMD每增加1%，病人患心血管病風險降低13%，且獨立于其他危險因素[26]。本研究相關性分析結果顯示，FMD、NMD與24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、LF、HF呈負相關，與SDANN呈正相關，提示原發性高血壓病人血管內皮功能受損與血壓、心率變異性異常密切相關，二者可能相互影響，增加靶器官功能損害的發生風險。基于上述研究，本研究采用ROC曲線分析血管內皮功能、血壓、心率變異性診斷原發性高血壓病人靶器官功能損害的臨床價值，結果顯示，各指標單一診斷原發性高血壓病人靶器官功能損害的AUC均>0.740，各指標聯合診斷的AUC高達0.901，為臨床判斷原發性高血壓病人是否存在靶器官功能損害提供參考，且各指標聯合診斷復合靶器官功能損害方面具有良好效能，可進一步指導臨床評估病人復合靶器官損害情況，從而制定適合的治療方案。血管內皮功能、血壓、心率變異性指標從不同方面反映病人疾病情況，為臨床提供全面的信息，進而改善診斷效能。

綜上所述，原發性高血壓病人血管內皮功能損傷與血壓、心率變異性異常密切相關，其水平降低可增加病人合并靶器官功能損害風險，各指標聯合可輔助臨床診斷原發性高血壓病人靶器官功能損害及復合靶器官功能損害，具有較高的臨床應用價值。本研究存在不足：由于樣本量有限，結果可能存在一定誤差，今后可通過大樣本量、多中心研究進一步證實結果。