在單純局部麻醉下行經導管主動脈瓣置換術可行性和安全性的初步研究

趙振燕，張洪亮，張喆，袁素，王墨揚，牛冠男，葉蘊青，周政，張倩，王彬成，陳陽，孟真，趙杰，吳永健

經導管主動脈瓣置換術（TAVR）最初被用于外科手術高危或禁忌的重度主動脈瓣狹窄患者的換瓣手術，因其創傷小、恢復快等優點，在世界范圍內得到迅速發展和普及。隨著臨床經驗的增加和經導管技術的進步，減少有創操作和簡化流程的極簡式TAVR 理念也越來越引起關注。研究報道，簡化TAVR 術式可加快患者圍手術期康復，縮短住院時間，節省醫療資源[1-4]。目前在簡化血管閉合、起搏方式、麻醉方式、病房護理等方面都有不同報道[1-2]。因早期大部分手術患者年齡較大或有嚴重合并癥，圍手術期的管理具有挑戰性，所以傳統上TAVR 是在全身麻醉（全麻）下進行的。然而，全麻也與機械通氣、住院和重癥監護時間延長及感染增加等有關。后來TAVR 逐漸過渡到監護性麻醉，研究表明，監護性麻醉不僅降低了血流動力學波動和通氣引起的肺損傷，同時還縮短了住院時長[5-6]。目前國內外TAVR 多采用局部麻醉（局麻）+鎮靜為主，個別研究報道采用清醒鎮靜的監護性麻醉[7-8]。為使TAVR更為簡便、高效，本研究團隊于國內最早探索單純局麻狀態下行TAVR 的可行性和安全性，為極簡式TAVR 的發展尤其是簡化麻醉方面提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續入選2021 年3 月至2021 年9 月我院計劃在單純局麻下經股動脈行TAVR 治療的患者共73例，其中1 例患者因血管解剖條件不符合被排除，最終共納入有效病例72 例。

1.2 TAVR 術前資料收集和檢查

記錄患者的年齡、性別、合并癥、心功能、美國胸外科醫師協會（STS）評分等基線資料。所有患者入院后接受超聲心動圖、主動脈瓣根部和冠狀動脈CT、血常規、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）、血生化等檢查。

1.3 TAVR 術中麻醉方式選擇、疼痛程度分級和認知功能判定

麻醉方式根據2018 年美國麻醉醫師協會適度鎮靜和鎮痛指南規定[9]分為單純局麻、局麻+鎮靜、全麻。TAVR 術中麻醉師和術者根據患者基本情況決定給予全麻和氣管插管或喉罩輔助通氣，或鎮靜聯合局麻，或者單純局麻。

疼痛程度分級根據疼痛數字評分法（numeric rating scale，NRS）[10]進行判定，將疼痛程度用0～10 個數字依次表示，0 表示無疼痛，10 表示最劇烈的疼痛。由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字，按照疼痛對應的數字將疼痛程度分為輕度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）。

通過簡易精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）評分判定認知功能，≥27 分為認知功能正常，＜27 分為認知功能障礙。

1.4 局麻下TAVR 治療流程

患者簽署知情同意書后行TAVR 治療，主要手術過程按照既往文獻報道進行[11]。所納入患者手術均為我院同一手術團隊操作，團隊TAVR 年手術例數＞200 例。為簡化術式，患者深靜脈置管多為肘正中靜脈，且在病房完成，不常規予導尿。單純局麻TAVR 是患者術前不常規采用全麻或局麻+強化的麻醉模式，僅在建立血管主入路側股動脈穿刺時給予200～300 mg 利多卡因多點局部浸潤麻醉，其他副入路或管路的建立給予相應的局麻處理。在整個手術過程中，術者間斷（每5 min 一次）通過患者對口頭指令的反應監測患者的意識水平，尤其在大鞘進入血管建立主入路和起搏測試時會詢問患者疼痛或不適程度，此外需關注瓣膜輸送器械跨主動脈弓時患者感覺。NRS 疼痛評分如≥3 分，則給予適當鎮靜。如患者在手術操作過程中出現躁動或并發癥，由麻醉醫師和術者根據具體情況決定改為全麻或局麻+鎮靜。術后常規轉回普通病房，如患者病情極危重，考慮轉入重癥監護室。術后嚴密監測患者的臨床癥狀、體征，根據病情及時給予相應的處理。

1.5 TAVR 術后觀察、隨訪內容[12]及相關定義

對行TAVR 治療的患者常規于術后1 個月時行超聲心動圖、血生化、血常規、NT-proBNP 檢查等。觀察瓣膜學術研究聯盟（VARC）-3 定義的手術成功率和器械成功率[13]。主要終點為30 d 內死亡、心肌梗死和冠狀動脈阻塞、急性腦卒中、瓣膜移位、中度以上瓣膜反流、新的永久性起搏器植入、急性腎損傷、大出血、血管夾層并發癥的復合終點。次要終點為手術時間、術后住院時長。

VARC-3 定義的手術成功為出手術室門口時具備以下條件：（1）無死亡；（2）成功的器械進入、輸送和輸送系統的回收；（3）單個人工心臟瓣膜正確定位到合適的解剖位置；（4）無器械、主要血管或入路相關、心臟結構并發癥相關的手術或干預。

VARC-3 定義的器械植入成功（多指30 d 內，如無30 d 內資料亦可用住院期間資料）需具備以下條件：（1）手術成功；（2）無死亡；（3）無器械、主要血管或入路相關、心臟結構并發癥相關的手術或干預；（4）達到預期的瓣膜性能[主動脈瓣平均跨瓣壓差＜20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主動脈瓣峰值流度＜3 m/s，多普勒速度指數≥0.25 以及中度以下主動脈瓣關閉不全]。

1.6 統計學方法

所有數據用統計學軟件包SPSS 26.0 處理，計量資料以均數±標準差表示，計數資料采用百分比或者率表示，計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗或者秩和檢驗，治療前后比較采用配對t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 72 例患者的基線臨床資料（表1）

表1 72 例患者的基線臨床資料[例(%),]

表1 72 例患者的基線臨床資料[例(%),]

注：PCI：經皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術；MMSE：簡易精神狀態量表；STS：美國胸外科醫師協會。1 mmHg=0.133 kPa

72 例患者平均年齡（73.96±7.92）歲，年齡范圍54～88 歲；女性32例（44.4%）；NHYA 心功能分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級者分別有1例（1.4%）、34例（47.2%）、33例（45.8%）、4例（5.6%）；左心室射血分數＜30%、30%～40%、＞40%者分別有2例（2.8%）、6例（8.3%）、64例（88.9%）；重度主動脈瓣反流13例（18.1%）；MMSE 判定認知功能正常者57例（79.2%），認知功能障礙15例（20.8%）；既往外科開胸手術史10例（13.9%），慢性阻塞性肺疾病16例（22.2%）；STS 評分高危3例（4.2%）、中危34例（47.2%）。其余基線資料見表1。

2.2 TAVR 術中麻醉情況和手術情況

計劃單純局麻72 例，其中2例（2.8%）因股動脈穿刺口部損傷和納入臨床試驗改為全麻；7例（9.7%）患者由單純局麻改為局麻+鎮靜，其中2例患者大鞘進入血管時有疼痛不適感，NRS 評分分別為2 分和3 分，考慮患者高齡，給予適當鎮靜；2 例患者在起搏測試時無心悸、胸悶不適，在瓣膜釋放快速起搏時有輕微心悸不適，NRS 評分0 分，詢問患者癥狀可耐受，為防止患者焦慮，給予清醒鎮靜處理；1 例患者高齡，術中配合不佳，NRS 評分0 分，MMSE 評分8分（重度癡呆），給予適當鎮靜；1 例患者瓣膜輸送器械跨主動脈弓時出現疼痛，NRS 評分3～4 分，給予鎮靜處理；1 例患者因納入瓣膜臨床試驗，術中純局麻改為局麻+鎮靜模式。除上述3例（4.2%）患者術中有疼痛不適（NRS評分2～4 分），所有患者無其他不適主訴。72 例患者中，6例（8.3%）因并發癥和術中不適癥狀更改麻醉方式。15例（20.8%）患者認知功能障礙，其中2例（13.3%）由局麻轉鎮靜，無患者轉全麻；57例（79.2%）患者認知功能正常，其中5例（8.8%）由局麻轉鎮靜，2例（3.5%）轉全麻。單因素分析顯示，認知功能障礙（MMSE 評分＜27 分）不是影響麻醉方式更改的危險因素（P=0.669）。所有患者及不同STS 評分患者TAVR 術中麻醉方式和瓣膜應用情況見表2。

表2 患者TAVR 術中麻醉方式和瓣膜應用情況

72 例患者中，9例（12.5%）接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）+TAVR 一站式手術。68例（94.4%）置入自膨脹式瓣膜，4例（5.6%）置入球囊擴張式瓣膜。全部患者的手術時間范圍為 55～220 min，平均為（95.04±28.00）min；行PCI+TAVR 一站式手術者手術時間較非一站式手術患者明顯延長[（127.33±42.06）min vs.（90.29±21.08）min，P＜0.001]。患者平均總住院時間為（10.92±24.63）d；導管室時間（113.37±29.34）min，短于既往極簡式報道導管室時間（150 min）[2]；術后住院時間1～19 d，平均（5.89±3.14）d。

2.3 TAVR 術后觀察和隨訪結果

72 例患者中，手術成功率和30 d 器械植入成功率均為80.6%（58/72）。術中、術后超聲心動圖均提示置入的人工瓣膜功能正常，造影和超聲心動圖均提示無中度以上主動脈瓣反流。術后30 d 時，NYHA 心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級患者分別占86.1%（62/72）、12.5%（9/72）、1.4%（1/72）和0%（0/72），較術前（相應比例分別為1.4%、47.2%、45.8%、5.6%）明顯改善；主動脈瓣峰值跨瓣壓差[（21.86±14.08）mmHg vs.（81.58±36.65）mmHg]、峰值流速[（2.23±0.53）m/s vs.（4.98±5.63）m/s]較術前均明顯下降；以上差異均有統計學意義（P均＜0.001）。

TAVR 術后30 d 內，1例（1.4%）患者因急性心肌梗死而死亡；13例（18.1%）患者置入瓣中瓣；3例（4.2%）患者出現血管并發癥，其中2 例分別出現血管穿刺部位夾層和血腫，1 例出現主動脈夾層；2例（2.8%）患者主動脈瓣平均跨瓣壓差＞20 mmHg 且峰值流速＞3 m/s；5例（6.9%）患者因房室傳導阻滯和竇性停搏植入永久起搏器；1例（1.4%）患者出現急性腦卒中；無急性腎損傷、瓣膜移位、中度及以上瓣膜反流、威脅生命或致殘的大出血等情況（表3）。對比既往在中低危患者中行TAVR 的研究報道，本研究中術后30 d 主要終點事件發生率與以局麻+鎮靜或全麻為主的研究差異不明顯（表3）。

表3 本研究和既往部分TAVR 研究中患者特征和術后30 d 主要終點發生率

3 討論

目前TAVR 已成為重度主動脈瓣狹窄患者的成熟治療方式。極簡式TAVR 是臨床工作者較多關注的研究方向，希望TAVR 可以簡化到類似PCI 的操作步驟。隨著TAVR 技術的不斷優化及術者經驗的積累，涉及TAVR 各個方面的流程都在簡化中。TAVR 流程簡化不僅未增加術后不良事件發生率，反而可縮短住院時間，減少住院費用。在TAVR 麻醉方式方面，目前全球以局麻+鎮靜的監護性麻醉為主。本研究率先在國內采用單純局麻的方式行TAVR 治療，發現單純局麻狀態下TAVR 未增加手術相關并發癥和術后30 d內的主要心血管不良事件，并且手術過程中患者耐受性良好，患者住院時間縮短，初步證實了單純局麻在TAVR 治療中的可行性和安全性。

本研究中，患者平均年齡（73.96±7.92）歲，屬于老年人群，合并癥較多，年輕患者多合并外科開胸手術史，STS 評分多為中低危人群。隨著TAVR技術的成熟及適應證擴展至低危患者，目前越來越多的中低危患者要求行TAVR 治療，并且部分重度主動脈瓣反流患者也可考慮行TAVR 治療，故本研究納入人群貼合實際情況。本研究通過對比患者術前和術后NYHA 心功能分級情況，再次證實TAVR治療效果顯著。

雖然TAVR 設備已逐步改進，但目前我國輸送導管的尺寸仍多在18～20 F 左右，明顯大于經股動脈PCI 使用的5～7 F 輸送導管，所以大鞘進入血管過程中患者會有不適感。為減輕這種不適，我們在局麻藥物劑量上有所增加，并多點浸潤麻醉；測試起搏功能時，心室率通常達到180 次/min，理論上患者可能會有心悸、胸悶不適，故起搏測試時詢問患者感覺，如無明顯不適，推測患者可以耐受球囊擴張和瓣膜釋放時的快速起搏，滿足以上條件可考慮單純局麻。在本研究中，計劃單純局麻行TAVR治療的患者中，僅有1 例因出現股動脈穿刺處并發癥改為全麻，2 例患者因納入臨床研究分別改為全麻和局麻+鎮靜，術前單純局麻下大鞘進入血管過程中無不適感覺。1 例患者有嚴重癡呆，因術前判斷不足，導致術中配合不佳改為局麻+鎮靜，2 例患者在瓣膜釋放快速起搏時有輕微心悸不適，雖癥狀可耐受，考慮患者高齡，為防止患者焦慮，給予清醒鎮靜。本研究中實際因并發癥和術中不適癥狀更改麻醉方式者僅占8.3%（6/72），評價所有患者的疼痛程度，NRS 評分≤1 分占95.8%（69/72），說明患者在單純局麻下TAVR 手術過程中的舒適度和耐受度良好。國外有個別類似報道，Saia 等[18]的研究納入321 例經股動脈行TAVR 的患者，其中96.8%是在單純局麻下完成，僅1.3%的患者更改為局麻+鎮靜。TAVR 術前需充分考慮患者的精神狀態，本研究因納入樣本例數小，未行MMSE 多因素分析，如患者有嚴重癡呆或焦慮，為防止術中配合不佳或躁動，建議采用局麻+鎮靜的麻醉方式。

多項研究表明，局麻+鎮靜和全麻下行TAVR的患者術后30 d 死亡、心肌梗死、腦卒中、血管并發癥等事件發生率及術后中度及以上瓣周漏發生率均無顯著差異[6,19-20]，提示創傷更小的麻醉方式用于TAVR 具有可行性。并且，本研究中手術成功率和器械成功率不低于國外研究中低危患者置入自膨脹式瓣膜和球囊擴張式瓣膜的成功率[14-17]。近期越來越多的研究報道[1,7-8]，局麻+鎮靜采用有意識的鎮靜方式，不僅能降低呼吸衰竭、譫妄、心肺復蘇等發生率，同時縮短了總住院時間和重癥監護室住院時間。在本研究中，術后30 d內患者無急性腎損傷、瓣膜移位、中度及以上瓣膜反流等情況，全因死亡、急性心肌梗死、急性腦卒中、血管并發癥、起搏器植入等不良事件與既往以局麻+鎮靜為主的中低危患者TAVR 治療研究報道相似或更低，說明單純局麻相較于全麻和局麻+鎮靜未增加不良事件，安全性良好。在3M TAVR 研究中，32.8%的患者在13個研究中心行局麻TAVR 治療，在局麻、局麻+鎮靜下行TAVR 治療的患者臨床結果相似，并且絕大多數在短時間（48 h）內出院[1]。既往研究已經證實，TAVR+PCI 一站式手術可行、安全[21]；在手術時間上，如果同期行PCI，尤其是復雜病變加用旋磨和腔內影像學檢查，勢必會大大延長手術時間。本研究中大多數患者術后返回普通病房，單純局麻無麻醉誘導和全麻手術結束后等待完全清醒的過程，會大大縮短患者在導管室的時間，節省導管室資源占用。在術后護理方面，單純局麻能減少更多的呼吸抑制、譫妄等，并且患者能更早下地活動，更快康復，對醫療人員和患者本人都有極大獲益。而且文獻報道，與全麻相比，在清醒鎮靜+局麻下行TAVR 更有優勢，如可縮短重癥監護病房住院時間和住院總時間，但兩種麻醉方式在住院費用上的差異無統計學意義（P＞0.05）[22]。但在PARTNER 2 研究中危患者和 PARTNER 3 研究低危患者中，全麻、清醒鎮靜+局麻兩種麻醉方式下行TAVR 在30 d 和1 年死亡率及腦卒中、再次住院、≥中度瓣周漏發生率的差異均無統計學意義（P均＞0.05）；在中危人群中，清醒鎮靜+局麻組每例患者調整后的30 d 醫療費用降低了3 833 美元，研究結論支持對大多數患者繼續使用清醒鎮靜+局麻的方式行TAVR 治療[23]。本研究中TAVR術后住院時間最短1 d，最長19 d，平均5.89 d，平均總住院時間約10.92 d，對比我院早期全麻TAVR患者（平均住院時間22.50 d），去除研究時間前后的影響，住院時間仍有明顯縮短[13]。因各個國家或醫院的實際情況不同，患者住院天數差異較大[7]。

由于并發癥更少、手術時間更短、患者舒適度更好、人工成本和花費更低，簡化TAVR 被越來越多的中心采用。仔細評估和選擇患者以及進行準確的風險分層是確保極簡式TAVR 安全的關鍵。隨著TAVR 向中低危患者過渡，單純局麻或局麻+鎮靜較全麻可能更適合于此類患者，具體選用哪種方案，還應結合麻醉醫師、術者經驗和患者自身的要求，仔細進行術前評估，從而在保證手術安全完成的前提下，為患者提供最有利的方法。

本研究的局限性：首先，未對比單純局麻患者與同期監護性麻醉或全麻患者，隨訪時間較短；其次，未報道患者的醫療費用和麻醉時長等情況。

綜上，在單純局麻下行經股動脈TAVR 治療安全、可行，尤其適用于中低危患者。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突