同期經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣和二尖瓣置換治療雙生物瓣衰敗一例

陳陽，王墨揚(yáng)，趙杰，牛冠男，張洪亮，張倩，葉蘊(yùn)青，周政，趙振燕，趙躍武，羅彤，滕思勇，劉慶榮，袁素，王建德，呂濱，安云強(qiáng)，萬俊義，劉加林，潘湘斌，張戈軍，吳永健

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）和經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換（TMVR）能用于治療主動脈瓣位和二尖瓣位的外科瓣生物瓣衰敗，然而一站式經(jīng)股同期行TAVR 和TMVR 治療雙生物瓣衰敗鮮有報(bào)道。本報(bào)告將展示一例主動脈瓣位與二尖瓣位雙外科生物瓣衰敗患者的詳細(xì)CT 評估，圍術(shù)期經(jīng)食道超聲心動圖測量和完整經(jīng)導(dǎo)管雙瓣膜置換操作。

1 臨床資料

患者女性，67 歲，勞力性呼吸困難16 年，再發(fā)4 個月。16 年前行二尖瓣與主動脈瓣雙生物瓣置換術(shù)，分別置入27 型號和21 型號Perimount 瓣膜（愛德華，美國）。4 個月前患者勞力性呼吸困難癥狀再發(fā)，外院超聲心動圖提示雙生物瓣損毀，而二次開胸?fù)Q瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。患者于2021 年6 月和8 月兩次就診我院，經(jīng)抗心力衰竭治療好轉(zhuǎn)出院，本次于2021 年9 月13 日入我院。

體格檢查：體溫36.3℃，脈搏79 次/min，呼吸13 次/min，血壓119/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺散在濕啰音；心率79 次/min，心律絕對不齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6 級噴射性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛；神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性；雙下肢無水腫。

入院診斷：心臟瓣膜病，主動脈瓣生物瓣置換術(shù)后、二尖瓣生物瓣置換術(shù)后、生物瓣膜置換術(shù)后功能衰竭、主動脈瓣重度狹窄、二尖瓣重度狹窄；心房顫動；NYHA 心功能Ⅳ級；肺動脈高壓；高脂血癥；甲狀腺功能減退；膽囊結(jié)石；左腎囊腫；腎上腺結(jié)節(jié)。

入院心電圖提示心房顫動，部分ST-T 壓低。超聲心動圖提示二尖瓣及主動脈瓣生物瓣置換術(shù)后，生物瓣退行性病變，二尖瓣生物瓣重度狹窄合并少量反流（瓣口面積0.87 cm2，峰值流速3.1 m/s，平均跨瓣壓差22 mmHg），主動脈瓣生物瓣重度狹窄合并少量反流（瓣口面積0.83 cm2，峰值流速4.3 m/s，平均跨瓣壓差45 mmHg），中量三尖瓣反流，少中量肺動脈瓣反流，右心室收縮功能減低，重度肺動脈高壓（61 mmHg），左心室射血分?jǐn)?shù)68%，室間隔厚度12 mm，左心房直徑53 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑43 mm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)及生化全套無明顯異常，N 末端B 型利鈉肽原1 164 pg/ml。

冠狀動脈CT 未見明顯狹窄。3Mensio 軟件行主動脈瓣位TAVR 評估：左心耳未見明顯血栓，主動脈瓣位生物瓣長短徑16.8 mm×22.7 mm、周長62.7 mm、面積303.0 mm2，左心室流出道、竇管結(jié)合部、升主動脈、左心室大小及投射角度測量見圖1；全主動脈分析雙側(cè)髂股動脈內(nèi)徑合適；與23 型號SAPIEN 3 瓣膜（愛德華，美國）比較，擬置入20 型號SAPIEN 3 瓣膜對冠狀動脈閉塞影響小，見圖2。二尖瓣位TMVR 評估：二尖瓣位生物瓣長短徑24.2 mm×25.8 mm，周長78.3 mm，面積486.6 mm2，擬置入26 型號SAPIEN 3 瓣膜對于左心室流出道影響較小，投射角度和房間隔穿刺等測量，見圖3。

圖1 患者主動脈瓣位CT 評估結(jié)果

圖2 患者主動脈瓣位的冠狀動脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果

圖3 患者二尖瓣位CT 評估結(jié)果

患者介入治療意愿較強(qiáng)，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分9.608 %（高風(fēng)險(xiǎn)）；雙生物瓣重度狹窄，解剖上適合行TAVR 和TMVR；患者預(yù)期壽命超過1年，符合TAVR 和TMVR 適應(yīng)證，無明顯手術(shù)禁忌證；目前經(jīng)藥物調(diào)整后，心功能恢復(fù)，處于較為理想的手術(shù)時機(jī)，因此決定同期行TAVR 和TMVR。

手術(shù)當(dāng)天，患者送達(dá)介入導(dǎo)管室，依次完成全身麻醉、氣管插管、中心靜脈置管、經(jīng)食道超聲心動圖、導(dǎo)尿、皮膚消毒和鋪單等術(shù)前準(zhǔn)備工作。穿刺右肱動脈檢測動脈壓力，為TAVR 準(zhǔn)備輔入路；血管超聲引導(dǎo)穿刺右股靜脈，1 把ProGlide 預(yù)埋，采用8.5 F 雙彎SL1 長導(dǎo)引鞘管和房間隔穿刺針，經(jīng)食道超聲引導(dǎo)穿刺房間隔的下后方，電刀輔助穿刺成功（圖4A、4B），后將SL1 長導(dǎo)引鞘管跨越房間隔并保留于左心房，為TMVR 主入路做好準(zhǔn)備。

TAVR 操作過程：血管超聲引導(dǎo)穿刺左股總動脈，兩把ProGlide 預(yù)埋，作為TAVR 主入路，置入14 F 長導(dǎo)引鞘（愛德華，美國），給予肝素5 000單位；經(jīng)左股靜脈將漂浮電極送入右心室心尖，臨時起搏器調(diào)整至120 次/min 測試起搏成功；經(jīng)右肱動脈行冠狀動脈造影顯示無明顯狹窄（圖5A、5B）；經(jīng)右肱動脈送角度豬尾于主動脈根部，在右竇中心投射體位（左20°，足25°）下主動脈根部造影（圖5C）；AL2 導(dǎo)管配合直頭超滑導(dǎo)絲進(jìn)行跨瓣；交換為頭端塑形好的Super Stiff 導(dǎo)絲，20 型號SAPIEN 3 瓣膜通過輸送系統(tǒng)體內(nèi)完成與球囊（體積比標(biāo)準(zhǔn)體積加2 ml）組裝，借助輸送系統(tǒng)的可調(diào)彎功能完成過弓和跨瓣；SAPIEN 3 瓣膜定位于主動脈瓣生物瓣，心室快速起搏（180 次/min）下完成瓣膜釋放（圖4C）；透視顯示新置入主動脈瓣瓣架位置理想（圖5D），經(jīng)食道超聲心動圖顯示峰值流速為2.1 m/s，平均跨瓣壓差為8 mmHg，無瓣膜反流。

TMVR 操作過程：借助可調(diào)彎鞘引導(dǎo)豬尾導(dǎo)管跨二尖瓣位生物瓣，交換頭端螺旋形的加硬長導(dǎo)絲（上海微創(chuàng)心通）于左心室（圖4D、5E），采用12 mm×40 mm 外周球囊預(yù)擴(kuò)房間隔后（圖4E、5F），將外周球囊模擬瓣膜輸送系統(tǒng)嘗試跨二尖瓣（圖4F、5G），然后交換14 F 長導(dǎo)引鞘，采用26 型號SAPIEN 3 瓣膜通過輸送系統(tǒng)體內(nèi)完成與球囊（比常規(guī)體積加2 ml）組裝，借助輸送系統(tǒng)的可調(diào)彎功能跨越房間隔和二尖瓣；SAPIEN 3 瓣膜定位于二尖瓣位生物瓣（圖4G、5H），心室快速起搏（180 次/min）下完成瓣膜釋放（圖4H）；透視顯示新置入二尖瓣瓣架位置理想（圖5I），經(jīng)食道超聲心動圖顯示峰值流速為1.5 m/s，平均跨瓣壓差為4 mmHg，無明顯瓣膜反流且不影響流出道（圖4I）；交換豬尾導(dǎo)管并跨越二尖瓣于左心室造影顯示二尖瓣無明顯反流（圖5J），左股動脈入路的豬尾導(dǎo)管于主動脈根部造影顯示主動脈瓣無明顯反流（圖5K）；撤出左股動脈和右股靜脈的長導(dǎo)引鞘管（圖5L、5M），保留臨時起搏導(dǎo)線。

圖4 患者術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖檢測結(jié)果

一站式TAVR 與TMVR 完成，整個操作時間僅3 h，患者全程生命體征平穩(wěn)（圖5N）。患者轉(zhuǎn)至心力衰竭監(jiān)護(hù)病房，清醒后拔除氣管插管，次日轉(zhuǎn)回原病房，平臥72 h 后下床活動，適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；由于患者有心房顫動，采用華法林3 mg qd 抗凝治療，術(shù)后8 天順利出院。

圖5 患者經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣與二尖瓣置換一站式操作過程

2 討論

隨著國內(nèi)外TAVR 和TMVR 技術(shù)的發(fā)展，介入微創(chuàng)瓣膜置換治療能夠避免二次開胸?fù)Q瓣手術(shù)創(chuàng)傷大、組織黏連嚴(yán)重、出血風(fēng)險(xiǎn)高等風(fēng)險(xiǎn)，同時規(guī)避原位二尖瓣復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，而經(jīng)導(dǎo)管瓣膜的定位與錨定相對簡單[1-5]。國外病例報(bào)道顯示，雙瓣置換術(shù)后生物瓣膜衰敗同期干預(yù)能夠最大程度減少有創(chuàng)操作而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6-15]。目前國內(nèi)鮮有一站式TAVR 和TMVR 操作的報(bào)道，本例患者為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院首次嘗試TAVR 與TMVR 同期處理主動脈瓣位與二尖瓣位的雙生物瓣衰敗。

術(shù)前仔細(xì)個體化的臨床及影像學(xué)評估至關(guān)重要，術(shù)前明確原生物瓣的型號和尺寸，結(jié)合主動脈瓣位和二尖瓣位的CT 評估，選擇合適尺寸的瓣膜[16-18]，同時需要仔細(xì)評估主動脈瓣位的冠狀動脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)和二尖瓣瓣位的左心室流出道梗阻風(fēng)險(xiǎn)；CT 分析有利于規(guī)劃主動脈瓣位和二尖瓣位瓣膜置換的入路、房間隔穿刺位置、主動脈瓣位和二尖瓣位的瓣膜釋放投射角度。經(jīng)食道超聲心動圖能夠?qū)崟r協(xié)助房間隔穿刺、瓣膜定位、檢查瓣膜置入效果和檢測心包積液并發(fā)癥[19]。根據(jù)X 線影像特性有利于實(shí)現(xiàn)瓣膜定位和置入深度判斷。術(shù)者需要熟練掌握TAVR 操作流程和房間隔穿刺流程，術(shù)中務(wù)必注意做左心室內(nèi)導(dǎo)絲形態(tài)從而避免左心室導(dǎo)絲穿孔。根據(jù)國外10 余例一站式TAVR 與TMVR 治療報(bào)道[6-15]，絕大多數(shù)均采用先行TAVR 治療而后行TMVR，主要由于主動脈瓣位對血流動力學(xué)影響更為關(guān)鍵，本例患者也采取同樣的策略而依次處理主動脈瓣和二尖瓣的衰敗生物瓣。主動脈瓣位與二尖瓣位雙生物瓣衰敗患者行TAVR 與TMVR 一站式操作的安全性和有效性尚需在今后大樣本隊(duì)列中得到進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突