使用單動脈入路技術行經導管主動脈瓣置換術三例

劉新民，姚晶，董哲，陰赪茜，吳文輝，苑飛，羅太陽，常三帥，閆云峰，蒲俊舟，宋光遠

隨著經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的進步，進一步減少患者創傷、降低并發癥發生率、提高患者舒適度是必然趨勢。傳統經股動脈TAVR 需要穿刺雙側股動脈建立一主、一副兩條入路，其中主入路用于輸送球囊和瓣膜等器械，副入路送入豬尾導管行主動脈根部造影指導定位[1-2]。首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟瓣膜病介入中心于2021 年7月21 日采用單動脈入路技術完成了3 例經股動脈TAVR，進一步推動了我國TAVR 的極簡化流程。

1 臨床資料

病例1，女性，76 歲，主因“發現心臟雜音40 年，活動后胸悶、喘憋4 年余”入院。入院診斷“主動脈瓣重度狹窄并輕度反流、NYHA 心功能分級Ⅲ級、冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病、腎動脈狹窄”。美國胸外科醫師協會（STS）評分10.475%。超聲心動圖示：主動脈瓣重度狹窄并輕度關閉不全，左心室舒張末期內徑46 mm，收縮末期內徑31 mm，左心室射血分數（LVEF）58%，主動脈瓣上峰值流速6.32 m/s，峰值跨瓣壓差160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均跨瓣壓差80 mmHg。術前主動脈根部CT 及術中、術后冠脈造影結果見圖1。

圖1 病例1 術前主動脈根部CT 及術中影像

術前主動脈根部CT 評估提示：0 型二葉瓣，中重度鈣化，瓣環周長68.3 mm（圖1A），主動脈竇部長短徑分別為35.1、22.0 mm（圖1B），竇管交界徑線25.4、26.8 mm，左心室流出道周長67.5 mm，升主動脈平均徑36.6 mm；冠脈起源于兩側，左冠脈開口高度16.5 mm，右冠脈開口高度12.4 mm，瓣葉較長，右冠瓣葉最高超過竇管交界，考慮右冠脈閉塞風險高（圖1C）。采用右股動脈入路，應用單動脈入路技術行18 mm 球囊預擴張，主動脈根部造影提示右冠未見顯影（圖1D）。穿刺右橈動脈，應用6 F JR4.0 指引導管，Sionblue 導絲，應用Chimney 技術于右冠脈開口置入3.0 mm×18.0 mm 支架（圖1E），同時釋放TaurusElite AV23 主動脈瓣膜（蘇州沛嘉），造影示右冠脈血流通暢，瓣膜形態良好，結果滿意（圖1F）。

病例2，男性，79 歲，主因“間斷頭暈4 年，加重伴喘憋1 個月”入院，診斷“主動脈瓣重度狹窄并輕度關閉不全、NYHA 心功能分級Ⅱ級，冠脈粥樣硬化性心臟病，完全性右束支傳導阻滯”。STS 評分13.761%。超聲心動圖示：主動脈瓣重度狹窄并輕度關閉不全，左心室舒張末期內徑54 mm，收縮末期內徑36 mm，LVEF 58%，主動脈瓣上峰值流速4.53 m/s，峰值跨瓣壓差82 mmHg，平均跨瓣壓差43 mmHg。

術前主動脈根部CT 評估提示：功能性二葉瓣，左右融合，鈣化集中于無冠瓣，長條狀鈣化自瓣上延續至二尖瓣前葉，瓣環周長78.8 mm（圖2A），主動脈竇徑線27.1、27.2、27.0 mm（圖2B），竇管交界徑線28.0、32.1 mm（圖2C），左心室流出道周長78.5 mm，升主動脈平均徑39.4 mm，左冠脈開口高度12.5 mm，右冠脈開口高度19.9 mm。采用右股動脈入路，應用單動脈入路技術行22 mm 球囊預擴張，置入VitaFlow 27 主動脈瓣膜（上海微創心通），造影示瓣膜形態良好（圖2D～2F）。

圖2 病例2 術前主動脈根部CT 及術中影像

病例3，男性，78 歲，主因“活動后喘憋1 年余，突發暈厥9 d”入院，診斷“主動脈瓣重度狹窄并輕度反流、NYHA 心功能分級Ⅱ級”。STS 評分11.263%。超聲心動圖示：主動脈瓣重度狹窄并輕度關閉不全，左心室舒張末期內徑47 mm，收縮末期內徑29 mm，LVEF 61%，主動脈瓣上峰值流速5.85 m/s，峰值跨瓣壓差137 mmHg，平均跨瓣壓差75 mmHg。

術前主動脈根部CT 評估提示：功能性二葉瓣，左右融合，鈣化極重，主要集中于無冠瓣，瓣環周長82.1 mm（圖3A），主動脈竇徑線33.8、34.1、28.8 mm（圖3B），竇管交界徑線30.4、31.1 mm（圖3C），左心室流出道周長80.3 mm，升主動脈平均徑36.0 mm，左冠脈開口高度13.7 mm，右冠脈開口高度17.9 mm。采用右股動脈入路，應用單動脈入路技術行22 mm 球囊預擴張，置入Venus-A L 26 主動脈瓣膜（杭州啟明），造影示瓣膜形態良好（圖3D～3F）。

圖3 病例3 術前主動脈根部CT 及術中影像

2 討論

極簡式 TAVR 旨在保證安全性和有效性的前提下簡化操作流程，最大程度上減少侵入性操作。2014年，埃默里大學醫學院Babaliaros 等[3]首先報道了極簡式 TAVR，與傳統 TAVR 組相比，極簡式 TAVR 組手術室停留時間、重癥監護病房（ICU）停留時間、術后住院時間均顯著縮短，且住院費用明顯降低（P均＜0.001）。極簡式TAVR 組患者術后 30 d 死亡率與傳統 TAVR 組比較差異無統計學意義（P=0.12），兩組患者術后1 個月腦血管事件、中度及以上瓣周漏等事件發生率差異無統計學意義。該研究中位隨訪天數為 435 d，兩組患者生存率差異無統計學意義（83%vs.82%，P=0.639）。隨著TAVR 的普及，越來越多的臨床醫師致力于極簡式TAVR 的探索。

單動脈入路技術指TAVR 時取消副入路，只穿刺主入路，輔助定位的豬尾導管和瓣膜輸送系統均通過主入路鞘管送入來完成手術。具體操作如下：超聲引導下穿刺單側股動脈作為主入路，預置兩把Proglide 縫合器后送入20 F 鞘管（Gore，Parkmore West，愛爾蘭）；超聲引導下穿刺股靜脈送入臨時起搏電極至右心室心尖或者應用左心室導絲起搏技術。將5 F 和10 F 動脈鞘管同時送入20 F 鞘管內，應用5 F 豬尾導管完成主動脈根部造影；通過10 F 鞘管完成冠脈造影和跨瓣操作，將塑形后的Lunderquist 導絲送入左心室，進行球囊預擴張，同時通過豬尾導管造影，然后撤出球囊、5 F 鞘管和豬尾導管。瓣膜輸送系統Capsule 段送出鞘管至降主動脈后，豬尾導管通過5 F 鞘管送至主動脈根部。瓣膜送至理想位置后，釋放瓣膜。然后撤出豬尾導管和5 F 鞘管，撤出輸送系統。最后再次送入豬尾導管行主動脈造影，明確瓣膜位置、反流和冠脈情況。

傳統TAVR 將股動脈作為副入路，存在增加血管并發癥、延長下肢制動時間、導致下肢靜脈血栓等弊端。國內有些中心將橈動脈代替股動脈作為輔入路，但是仍然不能完全避免血管并發癥。單動脈入路技術避免了上述困擾，能降低血管并發癥，減少患者創傷，有利于早期康復[3]。

單動脈入路技術與傳統TAVR 相比，進一步簡化了手術流程，但是對TAVR 團隊提出了更高的要求，應用該技術時需要注意以下幾個問題：（1）術者應具有熟練的大直徑鞘管、血管閉合裝置、外周血管成形術操作經驗；（2）球囊預擴張后應先撤出豬尾導管，將瓣膜輸送系統Capsule 段送至降主動脈后再次送入豬尾導管；（3）瓣膜釋放后，先撤出豬尾導管后再撤出輸送系統，防止Capsule 段不能撤出，若行主動脈根部造影需要再次送入豬尾導管；（4）單動脈入路技術較傳統TAVR，雖然增加了兩次送入和撤出豬尾導管的操作，但是避免了副入路動脈穿刺、造影指導主入路穿刺、橈動脈扭曲等因素，并未導致操作時間延長、放射劑量及對比劑用量增加；（5）出現血管并發癥時，應由團隊配合處理，必要時通過對側穿刺及時補救。以上3 例患者均采用經股靜脈植入臨時起搏電極，若結合左心室導絲起搏技術，將實現單血管入路完成TAVR 治療[4-5]。單動脈入路技術的安全性和有效性有待更多病例經驗的積累和總結。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突