經導管主動脈瓣置換術后患者心臟康復研究進展

謝慕蓉綜述，許海燕、吳永健審校

主動脈瓣狹窄（AS）是常見的瓣膜性心臟病，其發病率隨年齡增長而逐漸升高，在發達國家，超過4%的75 歲以上老年人健康受其影響[1-2]。隨著老齡化進程加快，AS 嚴重威脅我國居民的健康。China-DVD 研究顯示，由于衰弱、合并多種合并癥等原因，我國70 歲以上老年瓣膜性心臟病患者的干預治療率明顯降低，且有超過10%的患者因恐懼而拒絕外科手術[3]。PARTNER 研究表明，經導管主動脈瓣置換術（TAVR）可顯著降低不適于外科手術AS 患者的5年全因死亡率[4]。經過十余年的發展，大規模臨床研究證實TAVR 已成為外科手術高危、中危甚至低危患者的重要治療手段[5-8]。2021 年歐洲心臟病學會（ESC）瓣膜性心臟病管理指南中TAVR 和外科主動脈瓣置換術（SAVR）均為Ⅰ類推薦[9]，將TAVR提到了與SAVR 同等重要的地位。然而，由于高齡、衰弱、運動能力低下且合并腎功能不全、糖尿病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等多種合并癥等特點，TAVR 患者術后1 個月、6 個月甚至1 年后體力活動水平仍較低，生活質量嚴重下降[10-11]。心臟康復（CR）為心血管疾病患者在急性期、恢復期、維持期以及整個生命過程中提供全面和全程的生理、心理及社會管理服務。目前各國指南均將CR 列為心血管疾病防治的Ⅰ類推薦[12-15]。研究表明，CR 為TAVR 術后患者帶來了一系列臨床獲益[16-31]。本文旨在對目前國內外TAVR 術后患者CR 研究中的CR方案、臨床獲益證據和國內外相關臨床指南或專家共識做一綜述。

1 TAVR 術后患者的CR 方案

CR 是一門融合了心臟病學、運動醫學、營養醫學、心身醫學和行為醫學的學科體系，為心血管疾病患者制定藥物處方、運動處方、飲食處方以及提供健康教育、心理支持、戒煙和危險因素管理等多學科醫療服務。CR 在全球已開展多年，其療效已獲得大量臨床研究證據，ESC、歐洲預防心臟病學會、美國心肺康復協會和中國康復醫學會心血管病專業委員會均將CR 列為心血管疾病防治的Ⅰ類推薦[12-15]。CR 的標準模式包括3 期：院內Ⅰ期CR、院外早期Ⅱ期CR（門診或CR 中心康復）和院外長期Ⅲ期CR（居家或社區CR）。心血管疾病急性期住院時間一般在7 d 左右，因此院內Ⅰ期CR 又稱住院期CR。

目前，TAVR 術后患者的CR 方案多以運動處方為基礎，涵蓋健康教育、生活方式和飲食指導、心理支持等多維、綜合康復干預[16-31]，其中有6 項臨床研究的CR 方案為單純運動處方[16,20,24,27,29,31]。盡管現有研究缺乏標準化的運動處方，但運動處方的實施基本在臨床醫生和（或）物理治療師的監督指導下進行[17-18,20,22,25,28]。目前住院期CR的運動處方以低、中強度有氧運動為主，輔以呼吸訓練、營養和心理支持，運動強度根據“自我主觀勞累用力程度Borg評分”制定[16-18]，見表1；Ⅱ期CR 方案包括單純運動處方、健康教育、營養管理、心理支持等多種不同的綜合康復干預，其中運動處方以有氧運動聯合抗阻訓練為主，干預時長從2 周[20]、3 周[21-23,25,29]、6 周[27]、8 周[24,26]至12 周[28]不等，運動頻率為1次/周（60～90 min）[27]、3 次/周[24,28]或4～6 次/周[20-23,25-26,29]，見表2。運動強度的制定：有氧運動根據心肺運動試驗（CPET）誘發癥狀對應的強度[25]、≤70%預計心率[20]或70%～85%峰值心率[28]，或40%～70%峰值攝氧量[24,26]或基于自我主觀勞累用力程度Borg 評分[20-22,25,27-29]制定；抗阻訓練則根據一次最大負荷量（l-RM，即僅能完成一次的負荷重量）的30%～50%[23,29]或50%～60%（30% 1-RM 起始）[24,26]或基于自我主觀勞累用力程度Borg 評分[27]制定。抗阻訓練的方式包括啞鈴和握力器[18]、彈力帶[19]、器械[24,26]等。其他運動方式見表1 和表2。關于健康教育、生活方式和飲食指導等方面的具體干預方法，現有臨床研究均未詳細說明。

表1 TAVR 術后患者住院期心臟康復方案

表2 TAVR 術后患者Ⅱ期（門診或心臟康復中心）心臟康復方案

目前僅2 項研究報道TAVR 術后患者居家CR方案[30-31]，為TAVR 術后患者居家CR 的安全性和可行性提供了臨床依據（表3）。但這2 項研究的運動訓練強度都缺乏有效監督機制，有待進一步研究探索更多安全、有效的居家CR 方案，為TAVR 術后患者提供循證證據。

表3 TAVR 術后患者居家心臟康復方案

在TAVR 術后CR 安全性方面，Ⅱ期CR[21-22,24-27]和居家CR[30-31]過程中均未發生相關不良事件，提示TAVR 術后患者進行CR 是安全的。Pressler 等[24]的研究納入30 例TAVR 術后患者，以1:1 的比例隨機分為運動訓練組和常規護理組，運動訓練組患者進行8 周監護下的有氧運動聯合抗阻訓練；結果顯示，患者在CPET 和1-RM 評估過程中均未發生不良事件，且運動訓練對腎功能和血N 末端B 型利鈉肽原水平均無明顯影響。

2 TAVR 術后患者CR 的臨床獲益證據

TAVR 在全球的應用越來越普及，但關于TAVR 術后CR 的研究仍然較少。近期CopenHeart橫斷面調查結果顯示，TAVR 術后患者由于衰弱、存在多種合并癥以及缺乏參加CR 經驗等原因，CR轉診率和參與率均較低[32]。盡管如此，現有16 項臨床研究發現，CR 可為TAVR 術后患者帶來一系列臨床獲益，包括運動能力、心理、生活質量、衰弱、身體活動水平、營養和失能等方面的改善[16-31]。

住院期CR[16-18]和Ⅱ期CR[20,22-26,28-29]均可顯著提高TAVR 術后患者的運動能力，包括有氧運動能力、肌力、肌耐力以及柔韌性和平衡功能等。總體而言，住院期CR 表現在出院時6 分鐘步行距離（6MWD）的提高[16-18]，而Ⅱ期CR 除了提高有氧運動能力外，還能改善肌力與肌耐力[24]，其中有氧運動能力提高主要體現在6MWD[18,20-23,25,29]、簡易體能狀況[29]以及CPET 的峰值功率[22-23]、峰值攝氧量[24]、無氧閾水平[24,26]、運動持續時間的改善[24,28]。Zanettini 等[21]和Pressle 等[26]對參與Ⅱ期CR 的TAVR 術后患者進行長達12～24 個月的隨訪，結果未觀察到運動能力的長期獲益，可能與老年TAVR患者老年退行性改變有關。在接受居家CR 的TAVR 術后患者中也未觀察到運動能力的改善[30-31]，可能與非臨床醫生或物理治療師指導下運動訓練有關，導致運動強度沒有保障。

CR 對患者心理狀態的影響尚存在爭議。前瞻性研究[23]發現3 周運動訓練聯合心理支持顯著改善TAVR 術后患者醫院焦慮和抑郁量表（HADS）的焦慮評分，但對HADS 的抑郁評分無明顯獲益，且長期隨訪發現嚴重抑郁癥的TAVR 術后患者比例并未隨時間推移而發生變化。Imran 等[28]發現運動訓練以及行為心理學專家指導下的壓力和情緒管理僅改善了患者的抑郁狀態，對焦慮狀態無明顯影響。另有研究發現單純運動訓練[16,27]或運動訓練聯合心理支持、營養管理等綜合CR[22]對TAVR 術后患者的HADS 焦慮和抑郁狀態均無改善作用。有待大樣本隨機對照研究提供更多的臨床證據。

研究顯示，住院期CR[17]和Ⅱ期CR[20-21,29]均可提高TAVR 術后患者的日常生活活動能力。此外，CR 可提高TAVR 術后患者的生活質量，改善堪薩斯城心肌病問卷（KCCQ）)[17,25]、SF-12（生理和心理總評分）[23,25,28]和SF-36（軀體功能）[30]評分。少量研究報道，CR 對患者的遠期生活質量無顯著影響（SF-12[26]或KCCQ[31]），可能與長期居家運動訓練的運動強度難以維持有關。衰弱是影響老年TAVR術后患者日常生活能力和生活質量的重要因素。研究顯示，CR 可顯著改善TAVR 術后患者的衰弱水平，包括改善患者的功能獨立性[21]和衰弱指數[23]，降低跌倒風險[25]。

3 TAVR 術后患者CR 的相關臨床指南或專家共識建議

盡管缺乏大規模TAVR 術后患者CR 臨床循證證據，2020 年ESC 心血管疾病患者運動心臟病學和運動指南[12]、2020 年更新的歐洲預防心臟病學會二級預防和康復立場聲明[13]、美國心肺康復協會CR指南第6版（2021）[14]和中國TAVR 術后運動康復專家共識（2020）[15]均推薦TAVR 術后患者盡快接受CR 治療。指南建議，患者進行CR 治療前均應進行評估，并強調管理高血壓、糖尿病以及冠心病等合并癥的重要性。TAVR 術前進行預康復的建議如下：有癥狀的嚴重AS 是運動訓練的絕對禁忌證；無癥狀患者的運動訓練強度應低于誘發癥狀發生的閾值強度[14]。TAVR 術后患者CR 治療前必須再次行超聲心動圖檢查，以評估生物瓣膜功能、左心室功能、左心室重構、左心室射血分數以及是否存在瓣周漏、心包積液和胸腔積液等情況[14-15]。中國專家共識闡述了TAVR 圍術期康復、門診康復、居家康復和康復隨訪流程；建議康復前進行臨床綜合評估，包括病史、一般功能、衰弱、營養狀態、認知功能、心理、生活質量、運動能力及日常生活能力等評估，以了解患者的整體情況，進行相應綜合康復干預；并強調術后監護病房早期運動康復前進行配合程度（S5Q）、MRC 肌力測試、重癥監護室意識譫妄評估（CAM-ICU）和移動能力評估（MRMI）評估[15]。CR 方案包括運動處方、營養管理、戒煙、心理支持和呼吸訓練等，有氧運動、抗阻訓練、柔韌性和平衡功能訓練是重要的運動方式，其中有氧運動是TAVR 術后患者運動處方的基礎，同時應重視抗阻訓練[13-15]。目前指南建議基于CPET[13]、Borg評分[13]或40%～80%預計心率[14]來制定個性化的運動處方。對于術后進行機械通氣和（或）合并呼吸功能障礙，尤其合并心力衰竭的患者，應進行呼吸肌功能訓練或其他呼吸物理治療[13,15]。2019 年韓國CR 臨床實踐指南[33]和2017 年蘇格蘭校際指南網絡發布的CR 臨床實踐指南[34]均未對TAVR 術后CR給出明確的建議。

4 小結和展望

現有臨床證據表明，TAVR 術后患者進行住院期和（或）院外CR 治療是安全、有效的，可顯著改善患者的運動能力、生活質量、心理狀態、衰弱、短期生存率。但目前仍存在以下幾個方面的局限：（1）缺乏TAVR 術后患者的基線整體功能狀態數據，包括健康相關體適能（心肺功能、肌力與肌耐力、柔韌性和平衡功能等）、營養狀況、精神狀態、生活質量等；（2）缺乏大規模隨機對照研究來評估CR 對于TAVR 術后患者的益處；（3）缺乏標準化的TAVR 術后CR 方案，尤其是缺乏安全、有效的居家CR 方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突