共同照護(hù)模式在2型糖尿病患者中的應(yīng)用

顧萍 俞丹

2型糖尿?。═2DM）為臨床十分常見(jiàn)的一種慢性、終身性代謝疾病，病程遷延且治療難度大，同時(shí)治療周期長(zhǎng)，對(duì)患者的自我管理能力提出較高要求[1]。不僅如此，T2DM患者病情變化復(fù)雜，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需終身堅(jiān)持使用胰島素，導(dǎo)致患者心理壓力加大，產(chǎn)生消極應(yīng)對(duì)情緒，影響治療效果，生活質(zhì)量降低，因此，臨床上需及時(shí)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)護(hù)理，通過(guò)改善患者應(yīng)對(duì)方式，增強(qiáng)自我管理能力，緩解病情，提升生活質(zhì)量[2-3]?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于T2DM患者的護(hù)理工作多以護(hù)士為主導(dǎo)進(jìn)行，難以發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，效果有限[4]。共同照護(hù)模式首見(jiàn)于英國(guó)，即多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人士組建起團(tuán)隊(duì)，共同為患者提供個(gè)性化、結(jié)構(gòu)化及規(guī)范化照護(hù)服務(wù)，促使其自我管理行為發(fā)生變化[5]。近年來(lái)，本院將共同照護(hù)模式應(yīng)用于T2DM患者中，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2021年8月江南大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科接收的80例T2DM患者，按照組間基線資料可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組中男24例，女16例；年齡21～75歲，平均49.92±6.79年；病程0.5～6年，平均3.71±0.38年；文化程度：3例小學(xué)，20例中學(xué)，17例大專(zhuān)及以上。觀察組中男25例，女15例；年齡20～72歲，平均49.79±6.82年；病程0.7～7年，平均3.77±0.41年；文化程度：4例小學(xué)，18例中學(xué)，18例大專(zhuān)及以上。納入條件：與《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]相符；18～75歲；具備基本理解、讀寫(xiě)能力；具備完全行為能力、認(rèn)知能力；了解智能手機(jī)功能，可熟悉操作APP；知曉研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書(shū)。排除條件：語(yǔ)言能力、溝通能力、精神、意識(shí)等障礙；存在嚴(yán)重性合并癥、并發(fā)癥；研究期間無(wú)法規(guī)律入院配合工作及按時(shí)復(fù)查；妊娠或哺乳期；惡性腫瘤。此研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理，即根據(jù)患者病情狀況制定治療計(jì)劃，囑咐患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)與日常生活干預(yù)，積極安撫情緒，介紹科學(xué)飲食、生活方法，提供糖尿病咨詢(xún)熱線，定期予以電話隨訪，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座、座談會(huì)，定期復(fù)查，每3個(gè)月進(jìn)行1次，詳細(xì)了解患者病情變化情況與用藥情況，及時(shí)給予健康指導(dǎo)，囑咐患者出現(xiàn)不適隨診。

1.2.2 觀察組 予以共同照護(hù)模式，具體措施如下。

（1）組建共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)：由科室護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師（1名）、責(zé)任護(hù)士（3名）、助理護(hù)士（2名）及眼底篩查醫(yī)師（1名）組建起共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)，組織成員展開(kāi)T2DM病理知識(shí)、護(hù)理方法等培訓(xùn)，明確成員職責(zé)與任務(wù)。

（2）收集并整理患者信息：小組成員共同對(duì)患者信息進(jìn)行收集與整理，包括一般資料、既往疾病史、現(xiàn)有疾病、既往檢查結(jié)果、用法方法與記錄、預(yù)期控糖目標(biāo)、健康狀況評(píng)估結(jié)果等，并錄入電子病歷，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血糖變化情況。指導(dǎo)患者添加微信及下載血糖自我監(jiān)測(cè)APP，定期上傳血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，同步至電子病歷內(nèi)，根據(jù)血糖變化情況，于微信中提供一對(duì)一健康教育。

（3）落實(shí)共同照護(hù)工作：①護(hù)士長(zhǎng)宏觀把握護(hù)理工作落實(shí)情況，提供指導(dǎo)并進(jìn)行監(jiān)督。②主治醫(yī)師綜合分析患者病情狀況，結(jié)合檢查結(jié)果與血糖動(dòng)態(tài)變化信息合理調(diào)整治療方案，指導(dǎo)患者正確用藥。③責(zé)任護(hù)士對(duì)患者遵醫(yī)情況、日常生活方式、飲食習(xí)慣等作客觀評(píng)估與詳細(xì)記錄，加強(qiáng)護(hù)患溝通與指導(dǎo)，囑咐患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥及飲食，評(píng)估患者胰島素注射情況，為不規(guī)范操作者提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。同時(shí)，每次復(fù)查時(shí)，對(duì)患者足部皮膚狀況、神經(jīng)病變情況、骨關(guān)節(jié)狀況及血管情況等進(jìn)行全方位篩查，及時(shí)排除問(wèn)題并提供指導(dǎo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。④助理護(hù)士協(xié)助患者展開(kāi)體格檢查，包括腰圍、生命體征及體質(zhì)量等項(xiàng)目，將患者一般資料、檢查結(jié)果、病歷資料及篩查結(jié)果等錄入至共同照護(hù)系統(tǒng)內(nèi)，實(shí)現(xiàn)病歷資料小組內(nèi)共享。⑤眼底篩查醫(yī)師對(duì)患者眼底狀況進(jìn)行初步篩查與診斷，對(duì)于存在異常情況者，指導(dǎo)其轉(zhuǎn)至眼科作進(jìn)一步診療。

（4）定期復(fù)查：健康檔案成功創(chuàng)建后，患者采取預(yù)約形式定期就診復(fù)查，每3個(gè)月進(jìn)行1次，根據(jù)病情需求指導(dǎo)患者酌情加診。復(fù)查時(shí)，協(xié)助患者進(jìn)行尿微量白蛋白及糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)，每3個(gè)月測(cè)定1次，接受胰島素注射治療者，每6個(gè)月進(jìn)行1次胰島素注射評(píng)估，且每12個(gè)月進(jìn)行1次足部篩查及眼底檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血糖控制效果：抽取患者血液標(biāo)本，以血紅蛋白儀（D100型）對(duì)兩組糖化血紅蛋白(HbA1c)水平進(jìn)行測(cè)定，空腹血糖（FPG）及餐后2 h血糖（2hPG）則由生化分析儀檢測(cè)。

（2）應(yīng)對(duì)方式：選擇MCMQ問(wèn)卷評(píng)定兩組應(yīng)對(duì)方式，含2種類(lèi)型：“積極”應(yīng)對(duì)，即面對(duì)，含8條目；“消極”應(yīng)對(duì)有放棄、回避2個(gè)維度，含5、7條目，采取4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)1～4分，各應(yīng)對(duì)方式分別計(jì)分，所得分?jǐn)?shù)與應(yīng)對(duì)方式程度呈正比[7]。

（3）SDSCA評(píng)分：SDSCA表有遵醫(yī)用藥、健康飲食、遵醫(yī)血糖監(jiān)測(cè)、足部檢查、運(yùn)動(dòng)及自我血糖監(jiān)測(cè)，均采取8級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)0～7分，總分42分，所得分?jǐn)?shù)與自我管理能力呈正比[8]。

（4）生活質(zhì)量：通過(guò)糖尿病特異性生存質(zhì)量量表(DSQL)評(píng)定，含4個(gè)維度：治療、生理、社會(huì)關(guān)系、心理，各有3、12、4及8個(gè)條目，共27個(gè)條目，采取5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以1～5分計(jì)，總分27～135分，所得分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈反比[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制效果比較

護(hù)理前，兩組HbA1c、FPG及2 hPG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)查時(shí)，兩組血糖已得到有效控制，HbA1c、FPG及2 hPG降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，組間各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖控制效果比較

2.2 兩組應(yīng)對(duì)方式比較

護(hù)理前，兩組的應(yīng)對(duì)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)查時(shí)，兩組的MCMQ評(píng)分均改善，其中“面對(duì)”評(píng)分升高，且觀察組高于對(duì)照組；而“消極”應(yīng)對(duì)中的“放棄”及“回避”評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組；組間各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)對(duì)方式比較（分）

2.3 兩組SDSCA評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者的自我管理能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)查時(shí)，兩組SDSCA評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，組間各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組SDSCA評(píng)分比較（分）

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組患者的生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)查時(shí)，兩組DSQL評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（分）

續(xù)表

3 討論

糖尿病自我管理即患者通過(guò)遵醫(yī)囑用藥、科學(xué)飲食、足部干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)及血糖監(jiān)測(cè)等實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖的有效控制，延緩、防止疾病持續(xù)進(jìn)展[10]。研究表明，大多T2DM患者的自我管理能力偏低，血糖控制效果不佳，日常生活質(zhì)量受影響，對(duì)于治療及康復(fù)持消極態(tài)度，不利于病情轉(zhuǎn)歸[11]。然而，常規(guī)護(hù)理工作多圍繞治療、院內(nèi)干預(yù)活動(dòng)等進(jìn)行，忽視了護(hù)理工作的系統(tǒng)性與連續(xù)性，效果有待提升[12]。鑒于此，尋求能長(zhǎng)期有效控制血糖、增強(qiáng)自我管理能力及改善生活質(zhì)量的干預(yù)措施尤其關(guān)鍵。

共同照護(hù)模式為糖尿病患者多學(xué)科協(xié)作管理工作中的重要典范，為糖尿病患者管理中的新型干預(yù)模式，通過(guò)整合相關(guān)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)人員，為患者提供院內(nèi)、院外的綜合照護(hù)服務(wù)，從而有效控制血糖[13]。此次研究中，觀察組的HbA1c、FPG及2 hPG均低于對(duì)照組，提示共同照護(hù)模式有助于改善T2DM患者的血糖指標(biāo)，提升血糖達(dá)標(biāo)率，與李昂等[14]研究結(jié)果一致。共同照護(hù)模式中，由科室護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士及眼底篩查醫(yī)師等組建起護(hù)理團(tuán)隊(duì)，共同為患者提供系統(tǒng)性服務(wù)，通過(guò)詳細(xì)介紹疾病知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)方法，定期提醒患者展開(kāi)血糖監(jiān)測(cè)，并囑咐患者遵醫(yī)囑用藥，再定期予以體格檢查、胰島素注射評(píng)估、足部篩查及眼底檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥方法，確保治療方案滿(mǎn)足患者病情康復(fù)需求，有助于改善其血糖指標(biāo)。同時(shí)，觀察組MCMQ問(wèn)卷中“積極”項(xiàng)目的評(píng)分高于對(duì)照組，而“消極”項(xiàng)目評(píng)分則低于對(duì)照組，提示共同照護(hù)模式可改善患者應(yīng)對(duì)方式，原因在于，共同照護(hù)模式的應(yīng)用，可提升護(hù)理工作的延續(xù)性與嚴(yán)謹(jǐn)性，通過(guò)提供一對(duì)一健康教育，增強(qiáng)患者對(duì)于疾病知識(shí)的認(rèn)知，引導(dǎo)其主動(dòng)發(fā)現(xiàn)血糖控制中的問(wèn)題，再介紹正確方法，緩解患者心理壓力，使其認(rèn)識(shí)到疾病對(duì)日常生活產(chǎn)生的不良影響，并主動(dòng)參與至護(hù)理工作中，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，改變應(yīng)對(duì)方式，積極面對(duì)病情與治療。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組的SDSCA評(píng)分高于對(duì)照組，而DSQL評(píng)分則低于對(duì)照組，提示共同照護(hù)模式有助于提高T2DM患者的自我管理能力與生活質(zhì)量。共同照護(hù)模式強(qiáng)調(diào)以患者作為護(hù)理工作的中心，根據(jù)患者需求對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行設(shè)計(jì)，介紹遵醫(yī)用藥、健康飲食、遵醫(yī)血糖監(jiān)測(cè)、足部檢查、運(yùn)動(dòng)、自我血糖監(jiān)測(cè)等方面知識(shí)與方法，為患者提供院內(nèi)、院外、線上與線下的綜合性、持續(xù)性自我管理支持干預(yù)，且鼓勵(lì)患者全程參與，有助于增強(qiáng)其自我管理能力[15]。不僅如此，共同照護(hù)模式中，對(duì)APP及微信等技術(shù)進(jìn)行合理應(yīng)用，提醒患者定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄至APP中，再通過(guò)微信與APP與患者進(jìn)行互動(dòng)及院外指導(dǎo)，確保護(hù)患溝通的及時(shí)性，有助于團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)了解患者血糖變化情況，指導(dǎo)進(jìn)行血糖管理，進(jìn)一步提升血糖控制效果，改善預(yù)后水平，從而提升日常生活質(zhì)量。

綜上所述，共同照護(hù)模式應(yīng)用于T2DM患者中的干預(yù)效果良好，有助于改善患者血糖指標(biāo)及應(yīng)對(duì)方式，并且促進(jìn)患者自我管理能力與生活質(zhì)量提高。但此研究局限于對(duì)本院收治的T2DM患者展開(kāi)護(hù)理，疾病性質(zhì)單一，病例數(shù)量有限，觀察指標(biāo)主觀性強(qiáng)，后期需加強(qiáng)多中心研究，為共同照護(hù)模式應(yīng)用于T2DM患者中的臨床價(jià)值研究提供更多數(shù)據(jù)支持。