靜脈輸注右美托咪定對甲狀腺切除手術患者術后恢復質量的影響

疏 騰，胡勝紅，葉 慧，汪 舸，居 霞，王勝斌

（安徽醫科大學附屬安慶醫院麻醉科，安徽 安慶 246003）

甲狀腺術后存在輕、中度急性疼痛，嚴重影響患者術后恢復。臨床上多采用阿片類藥物來緩解甲狀腺術后急性疼痛，但其可增加惡心、嘔吐等不良反應發生幾率。右美托咪定是α2受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜的作用，可以減少甲狀腺術后拔管期的嗆咳反應[1]，但對于甲狀腺術后恢復質量的影響尚未明確。本研究旨在評估靜脈輸注右美托咪定對甲狀腺手術患者術后恢復質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月-2021 年4 月安徽醫科大學附屬安慶醫院擇期行甲狀腺手術患者80例。納入標準：①ASAⅠ～Ⅱ級；②年齡18～65 歲；③擬行甲狀腺切除術；④無局麻藥過敏史；⑤無精神疾病病史；⑥甲狀腺功能正常；⑦術前檢查均無心、肺、肝及腎功能異常。排除標準：①哮喘；②慢性咳嗽；③2 周前患有上呼吸道感染；④正在服用血管緊張素轉換酶抑制劑、支氣管擴張劑或類固醇藥物；⑤竇性心動過緩或房室傳導阻滯；⑥肝腎功能不全；⑦局麻藥過敏。終止標準：①患者不配合或要求中途退出；②圍術期出現各種嚴重的手術或麻醉并發癥。按隨機抽樣法分為右美托咪定組（D 組）和對照組（C組），每組40 例。兩組性別、年齡、身高、體重、ASA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 麻醉方法 術前常規禁食、禁飲，且不使用任何術前藥物。入室后采用Philips MX500 監護儀持續監測NIBP、HR 和SpO2；開放上肢靜脈輸注羥乙基淀粉 [華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H20093420，規格：500 ml∶羥乙基淀粉（200/0.5）30 g與氯化鈉4.5 g]10～15ml/（kg·h）。誘導前通過面罩吸氧5 min（氧流量8 L/min），并靜脈注射昂丹司瓊（江蘇奧賽康藥業有限公司，國藥準字H20060195，規格：8 mg）4 mg 預防術后惡心、嘔吐。采用依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 ml∶20 mg）0.2～0.4 mg/kg，咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 ml∶10 mg）0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg 和順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.1～0.15 mg/kg 進行麻醉誘導，待4 個成串（TOF）刺激值＜25%時，借助便攜式視頻喉鏡插入氣管導管（ID 為7.0 或7.5）。插管成功后采用容量控制模式進行機械通氣，參數設定為：氧流量1 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14 次/min，I∶E=1∶2，維持PETCO2在35～45 mmHg。D組：麻醉誘導前靜脈輸注右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085，規格：2 ml∶0.2 mg）負荷量1 μg/kg，時間為10 min，繼以0.4 μg/（kg·h）的速度持續輸注至手術結束前30 min；C 組：輸注等容量的生理鹽水，術中采用持續靜脈輸注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規格：50 ml∶1.0 g）6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030198，規格：1 mg）4～6 μg/（kg·h）維持麻醉，根據腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）值調整瑞芬太尼的輸注速度，BIS 值維持在45～60；根據TOF 監測情況間斷推注順式阿曲庫銨。若HR≤50 次/min時則靜脈給予適量的阿托品（安徽長江藥業有限公司，國藥準字H34021900，規格：1 ml∶0.5 mg）。術后待患者意識恢復、BIS 值達到90、肌松監測TOF值≥0.9 時，氣管導管拔除并護送至麻醉復蘇室（PACU）繼續觀察。所有操作均由同一名具有豐富經驗的麻醉醫師完成。術后每隔12 h 靜脈推注帕瑞昔布（浙江杭康藥業有限公司，國藥準字H20130159，規格：40 mg）40 mg 用于緩解術后急性疼痛；若術后VAS 評分＞3 分或患者自主要求，靜脈注射曲馬多（多多藥業有限公司，國藥準字H23020795，規格：2 ml∶100 mg）50 mg 作為術后急性疼痛的補救措施。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量、QoR-15 評分、VAS 評分、術后鎮痛補救和惡心嘔吐發生情況。QoR-15 評分：于術前和術后第1 天，采用QoR-15 量表對患者恢復治療進行評估，內容包括身體舒適度（5 個條目）、情緒狀態（4 個條目）、疼痛（2 個條目）、心理支持（2 個條目）和身體獨立性（2 個條目）5 個方面，共15 個條目，總分0（恢復極差）～150 分（恢復良好），評分越高表明患者術后恢復質量越高[2]。VAS 評分：于術后2、4、8、12、24、48 h，采用VAS 量表對患者疼痛程度進行評估，總分0～10 分，其中0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布資料采用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；采用重復測量的方差分析并行Bonferroni 校正的統計方法對VAS 評分進行比較；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、麻醉時間和瑞芬太尼用量比較兩組手術時間和麻醉時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；D 組瑞芬太尼用量少于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術時間、麻醉時間和瑞芬太尼用量比較（）

表2 兩組手術時間、麻醉時間和瑞芬太尼用量比較（）

注：與C 組比較，*P＜0.05

2.2 兩組QoR-15 評分比較 兩組術前QoR-15 總評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1 天，D組身體舒適度、情緒狀態、疼痛和QoR-15 總評分均高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組心理支持和身體獨立性評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組QoR-15 評分比較[M（P25，P75），分]

2.3 兩組VAS 評分比較 D 組術后2、4、8、12 h VAS評分低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后24 h VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后各時間點VAS 評分比較（，分）

表4 兩組術后各時間點VAS 評分比較（，分）

注：與C 組比較，aP＜0.05

2.4 兩組術后鎮痛補救和惡心嘔吐情況比較 D 組術后第1 次需要鎮痛補救的時間長于C 組，需要鎮痛補救的人數、術后曲馬多總用量以及惡心嘔吐發生率低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后鎮痛補救和惡心嘔吐情況比較[，n（%）]

表5 兩組術后鎮痛補救和惡心嘔吐情況比較[，n（%）]

注：與C 組比較，aP＜0.05

3 討論

QoR-15 評分量表是以患者為中心的術后恢復質量的評估方法，具有良好的信度、效度、反應度和臨床可行性，有助于掌握患者的恢復狀況，反映麻醉和手術的質量[3，4]。有研究認為[2]，QoR-15 總分的差距超過8 分則具有臨床意義，且總分≤118 分則表明其是可以接受的癥狀狀態。本研究結果顯示，D 組術后第1 天QoR-15 總評分均高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明靜脈輸注右美托咪定可以改善甲狀腺手術患者的術后恢復質量。

甲狀腺術后常伴有輕、中度急性疼痛，給生理、心理帶來了極大傷害，還會影響術后恢復[5，6]。良好的術后鎮痛可以提高患者的情緒狀態[7]。有研究表明[8]，術后急性疼痛會明顯影響到QoR-40 評分量表的疼痛和身體舒適度的評分。右美托咪定作為一種α2腎上腺能受體激動劑，具有鎮靜、催眠、鎮痛和抑制交感神經系統的作用；另外，右美托咪定還具有抗細胞因子和抗炎作用，可能間接影響到患者的情緒狀態[9，10]。此外，右美托咪定可通過內源性睡眠神經通路改善患者術后睡眠質量[11]。本研究結果顯示，D組術后第1 天身體舒適度、情緒狀態、疼痛評分均高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明靜脈輸注右美托咪定可以促進術后恢復，提高患者術后恢復質量，與馬燕等[12]研究結果一致。目前，疼痛評估方法主要包括NRS、VAS、VRS 和FPS-R 評分[13]。鑒于VAS 量表可信度較高，且操作簡便、省時，本研究采用了VAS 評分量表對甲狀腺術后急性疼痛進行了評價，結果發現D 組術后2、4、8、12 h VAS 評分低于C 組（P＜0.05）；兩組術后24 h VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明靜脈輸注右美托咪定可提供良好的術后鎮痛，其原因可能是右美托咪定可減少外周痛覺感受器的神經元放電，抑制神經遞質（如P 物質）的釋放，改善患者的疼痛感覺，從而達到鎮痛的作用[14，15]。

在行甲狀腺手術操作時可能會牽拉迷走神經，而迷走神經沖動釋放的遞質作用于催吐中樞；疼痛本身也會導致術后惡心和嘔吐。阿片類藥物可以緩解術后急性疼痛，但是阿片類藥物的不合理使用也會增加惡心嘔吐的發生率，影響患者術后恢復。通過減少阿片類藥的用量，可以有效降低患者惡心嘔吐的發生率[16，17]。本研究結果顯示，D 組瑞芬太尼的用量少于C 組（P＜0.05），且術后第1 次需要鎮痛補救的時間長于C 組，需要鎮痛補救的例數、術后曲馬多總用量以及惡心嘔吐發生率均低于C 組（P＜0.05）。右美托咪定是多模式鎮痛方法的重要組成部分，當右美托咪定與其他麻醉藥、鎮靜藥和阿片類藥物共同使用時，可能會增強其協同作用，減少術中和術后阿片類藥物的需求量[18]；另外，右美托咪定還可以降低術后惡心、嘔吐、譫妄和躁動的發生率，且不影響呼吸[19]。同時，右美托咪定可以抑制交感神經，導致心動過緩或低血壓[15]，但本研究中無患者出現上述不良反應，說明本研究中右美托咪定的輸注劑量和速度是安全的。

綜上所述，靜脈輸注右美托咪定可以減少甲狀腺切除患者術中瑞芬太尼及術后鎮痛補救藥物用量，有效降低術后惡心嘔吐發生率，且無低血壓和心動過緩發生，進而改善甲狀腺手術患者術后恢復質量。本研究不足之處在于納入樣本量偏少、缺乏相應的實驗室指標，且未對PACU 逗留時間和術后住院時間進行觀察，該研究結論仍需進一步研究證實。