102例老年急性心肌梗死患者調(diào)脂藥物使用情況分析

呂玲燕，沈 楠（江陰市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 無錫 214400）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。AMI后的二級預(yù)防，尤其是降脂治療對改善預(yù)后具有重要作用[1]。近年來國內(nèi)外相關(guān)指南和專家建議中對于動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的超高危患者的二級預(yù)防，需要實現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇＜ 1.4 mmol·L-1和從基線降低至少50%的“雙達(dá)標(biāo)”[2-3]。同時強調(diào)了老年人使用高強度他汀治療的不良反應(yīng)風(fēng)險[2]。基于此，本研究對近6個月入住我院心血管內(nèi)科65歲及以上AMI患者口服調(diào)脂藥物的使用情況進(jìn)行分析，探討老年AMI患者使用調(diào)脂藥物的有效性和安全性，旨為該類患者臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2020年1月1日 - 6月30日入住我院心血管內(nèi)科診斷為AMI、年齡≥65歲的老年患者病歷資料。

1.2 方法

查看患者電子病歷，采集下列信息：①患者基本情況，包括性別、年齡、體重、臨床診斷和住院時間等；②調(diào)脂藥物使用情況，包括藥物選擇、用法用量和治療方案調(diào)整等；③實驗室檢查結(jié)果，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血肌酐（SCr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和載脂蛋白B（apoB）等。

1.3 評價依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)

參照藥品說明書、相關(guān)治療指南和專家共識[2-6]設(shè)立評價標(biāo)準(zhǔn)。①適應(yīng)證和禁忌癥：所有無禁忌癥的AMI患者入院后應(yīng)盡早開展他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。所有他汀類藥物均禁用于不明原因血清氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高和任何原因血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高至＞3倍正常值上限（upper limits of normal，ULN） 的患者；此外，瑞舒伐他汀禁用于CrCl＜ 30 mL·min-1的患者。依折麥布禁用于不明原因血清氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的患者。②藥物選擇和給藥劑量：首選他汀類藥物，開始宜應(yīng)用中等強度，包括阿托伐他汀10 ～ 20 mg·d-1，瑞舒伐他汀5 ～ 10 mg·d-1，匹伐他汀2 ～ 4 mg·d-1，血脂康（主要成分為洛伐他汀等）1.2 g·d-1；合并高三酰甘油血癥 （TG≥5.65 mmol·L-1）的患者，可聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物（非諾貝特200 mg·d-1）。

1.4 超高危ASCVD患者的定義

按照超高危ASCVD患者血脂管理中國專家共識[3]標(biāo)準(zhǔn)，有以下情況之一的則為超高危患者：復(fù)發(fā)的ASCVD事件；合并≥2個高風(fēng)險因素，包括：①多血管床病變；②早發(fā)冠心病（男＜ 55歲、女＜ 65歲）；③家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C ＞ 4.9 mmol·L-1；④既往有冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療史；⑤糖尿病；⑥高血壓；⑦慢性腎臟病（3/4期）；⑧吸煙；⑨最大耐受劑量他汀類藥物治療后，LDL-C仍≥2.6 mmol·L-1。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共納入102例65歲及以上AMI患者，其中男性74例（72.55%），女性28例（27.45%）；年齡65 ～ 93歲，平均（73.97±6.74）歲；住院時間 3 ～ 33 d，平均（11.57±4.40）d。肝腎功能正常患者和異常患者的入院實驗室檢查結(jié)果見表1。

表1 患者實驗室檢查情況Tab 1 Laboratory examination results of patients

2.2 AMI患者心血管危險分層超高危情況

按照共識[3]標(biāo)準(zhǔn)，本研究中屬于心血管病危險分層超高危的患者共52例（50.98%），高危因素以合并高血壓和糖尿病為主。

2.3 患者使用他汀類藥物的禁忌癥

住院期間，共7例（6.86%）患者ALT ＞ 3 ULN，出院時有1例患者ALT恢復(fù)正常，該患者出院時未帶調(diào)脂藥物；4例患者ALT恢復(fù)至3 ULN以內(nèi)，出院時有1例使用阿托伐他汀（20 mg，qn）治療，1例使用瑞舒伐他汀（5 mg，qn）治療，2例使用依折麥布（10 mg，qn）治療；有2例患者ALT仍然＞ 3 ULN，出院時有1例使用依折麥布（10 mg，qn）治療，1例未帶調(diào)脂藥物。共6例CrCl ＜ 30 mL·min-1的患者，出院時有3例使用阿托伐他汀（20 mg，qn）治療，2例使用瑞舒伐他汀（1例給藥方式為10 mg，qn，1例為10 mg，qn聯(lián)合依折麥布10 mg，qd）治療，1例出院未帶調(diào)脂藥物。

2.4 藥物選擇與用法用量

2.4.1 初始調(diào)脂方案 102例患者初始治療方案中調(diào)脂藥物使用率為100%。根據(jù)相關(guān)指南[4-5]，所有無禁忌癥的AMI患者入院后應(yīng)盡早啟動他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平，出院后應(yīng)繼續(xù)長期服用。其中6例（5.88%）存在不合理用藥現(xiàn)象，表現(xiàn)為禁忌癥下用藥。102例患者中單用他汀類藥物76例（74.51%），聯(lián)用依折麥布26例（25.49%），見表2。

表2 102例患者的初始調(diào)脂治療方案Tab 2 Initial lipid-lowering regimen of 102 patients

2.4.2 院外調(diào)脂方案 99例（97.06%）患者的出院帶藥包括調(diào)脂藥物。其中，單用他汀類藥物64例（64.65%），單用依折麥布4例（4.04%），上述藥物聯(lián)合應(yīng)用30例（30.30%），聯(lián)合使用2種他汀類藥物1例（1.01%）。有3例患者出院未帶調(diào)脂藥物，見表3。

表3 患者出院后調(diào)脂方案Tab 3 Lipid-lowering programme after discharge

2.5 方案調(diào)整情況

102例患者在院期間，23例（22.55%）進(jìn)行了調(diào)脂方案調(diào)整；17例（16.67%）患者調(diào)整1次，6例（5.88%）患者調(diào)整2次。入院后因肝腎功能異常，存在他汀類藥物使用禁忌癥調(diào)整調(diào)脂方案的患者有8例，出院時有6例患者肝腎功能較前好轉(zhuǎn)；因LDL-C不達(dá)標(biāo)使用聯(lián)合調(diào)脂方案的有8例，其中3例是超高危ASCVD患者；有7例存在他汀類藥物間的調(diào)整，因住院時間較短，此時他汀類藥物仍未發(fā)揮其最大療效，若患者未發(fā)生藥品不良反應(yīng)，不建議短期內(nèi)進(jìn)行方案調(diào)整。

3 討論

AMI多由冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，血小板激活，繼發(fā)冠狀動脈血栓性阻塞，引起心肌缺血、損傷或壞死[5]。高膽固醇血癥是ASCVD關(guān)鍵危險因素之一，應(yīng)用他汀類藥物降低LDL-C水平可以顯著降低ASCVD事件風(fēng)險，將LDL-C水平控制在相應(yīng)目標(biāo)值以下在ASCVD的一級預(yù)防和二級預(yù)防中發(fā)揮重要作用[6-7]。對于經(jīng)最大耐受劑量他汀治療后2年內(nèi)再次復(fù)發(fā)的ASCVD患者，可考慮將LDL-C控制在1.0 mmol·L-1（40 mg·dL-1）以下且較基線降幅超過50%以上[2,8]。高強度的他汀治療會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，對于老年患者，起始治療可以考慮從低強度開始[2,8]。在中國人群中，使用中等強度他汀治療后，肌病以及肝酶上升的發(fā)生率更高[6,9]。因此，如何兼顧調(diào)脂的安全性和有效性，需綜合評估患者LDL-C水平和耐受程度，根據(jù)LDL-C達(dá)標(biāo)情況，選擇適當(dāng)調(diào)整劑量或是聯(lián)合其他調(diào)脂藥物。

本研究中有7例患者住院期間ALT ＞ 3 ULN，均使用了他汀類藥物，經(jīng)臨床藥師和醫(yī)生溝通后，在進(jìn)行保肝治療的同時調(diào)整藥物的種類或劑量，出院時6例患者ALT恢復(fù)至3 ULN以內(nèi)。1例患者ALT ＞ 3 ULN，使用依折麥布治療；2例患者CrCl ＜ 30 mL·min-1使用瑞舒伐他汀治療，臨床藥師和醫(yī)生未進(jìn)行及時有效干預(yù)，上述3例患者存在依折麥布和瑞舒伐他汀的用藥禁忌癥。老年人常同時患有多種慢性疾病，聯(lián)合用藥較多，這可能會造成藥物在體內(nèi)的藥動學(xué)和藥效學(xué)改變[10]，且老年人肝腎功能減退，會增加藥物相互作用及不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，因此，在使用調(diào)脂藥物治療時，臨床醫(yī)師需加強監(jiān)測患者肝腎功能及肌酸激酶的水平，臨床藥師需提高對醫(yī)囑的審核率，評估是否存在藥物治療禁忌，并根據(jù)目標(biāo)LDL-C水平協(xié)助臨床制定個體化調(diào)脂方案[2,11]。

住院期間和出院治療中分別有26例和30例患者使用了他汀類聯(lián)合依折麥布的調(diào)脂方案，其中超高危ASCVD患者分別有12例和15例。ODYSSEY OUTCOMES[12]和FOURIER[13]兩項試驗結(jié)果顯示，聯(lián)合調(diào)脂治療策略可以進(jìn)一步降低LDL-C水平，降低主要終點事件的發(fā)生風(fēng)險，同時其安全性和耐受性良好，為ASCVD極高風(fēng)險人群帶來更多臨床獲益。2019歐洲血脂指南提出對于急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者可考慮更為積極的LDL-C管理策略，如更低的LDL-C和更早期的聯(lián)合調(diào)脂策略[2]。2021國際脂質(zhì)專家小組發(fā)布的ACS后降脂治療的最佳應(yīng)用意見書[14]提出超高風(fēng)險患者應(yīng)在住院或就診期間立即開始多種藥物的聯(lián)合治療，首選他汀類聯(lián)合依折麥布。

綜上所述，我院老年AMI患者調(diào)脂藥物的使用情況基本符合當(dāng)前指南推薦的用藥原則，入院后都立即啟動了他汀類藥物治療，對于我國老年患者，在中等劑量他汀類藥物治療4 ～ 6周后，若LDL-C不達(dá)標(biāo)可以考慮聯(lián)合非他汀類藥物治療，其中超高危或者超高風(fēng)險患者可更早期采用聯(lián)合調(diào)脂策略。臨床醫(yī)師和藥師需加強對肝腎功能異常患者的關(guān)注，提高對醫(yī)囑的審核率，對存在調(diào)脂藥物使用禁忌癥的患者及時更換藥物或降低劑量，確保老年AMI患者的調(diào)脂治療安全有效。