關于公立醫院全成本系統建設的思考

■黃敬華

（福建中醫藥大學附屬第三人民醫院）

引 言

2021年2月國家衛生健康委印發了《公立醫院成本核算規范》，其中對公立醫院成本核算的方法、數據準確性提出了新的、更高的要求。全成本系統作為新的核算體系，能夠建立完善的醫院成本核算機制，并直接把成本結果轉化成績效考核的成本工分，讓成本核算真正發揮指導與管理作用。核算體系從HIS、EMR、會計核算、人力資源、物資系統、固定資產等系統采集原始明細數據，同時采用標準“四類三級”分攤方法或醫院自定義分攤方法實現科室成本全面、真實、準確的歸集和分解，有效反映全院、醫療、科室不同層級的經濟指標和成本構成，及時發現成本管控薄弱點，實施針對性的節能降耗增效措施。

1 醫院全成本系統

1.1 單位概況

本文研究的公立醫院是集預防、醫療、康復和教學、科研為一體的省屬公立三甲醫院，執行政府會計準則，根據上級部門對全成本核算提出要求，于2021年正式構建和啟用全成本系統，搭建對醫院的全成本核算。

1.2 組織機構

醫院財務科負責成本核算的總牽頭，負責全成本系統的建設，包括成本中心的分類、成本分攤的方法選擇、成本數據的歸集和賬務處理等。醫院采購科室負責將耗材和資產的費用化數據匯總至財務科，保證數據的準確性，并直接對接臨床科室。醫院人事部門負責醫院科室人員數據的歸集、人員成本的歸集。醫院信息科負責推進全成本系統的實施，對接實施公司推進系統的開發與完善。

1.3 成本類別

直接成本：此類成本的發生與相關臨床成本中心直接相關，臨床成本中心為此項成本發生的主要受益方。間接成本：無法區分成本中心的相關成本，需要按照院部根據實際需要制定合理的分攤方法來分攤至各成本中心，例如病區的護理成本為多個臨床科室共同受益，需要在多個科室進行分攤。

1.4 科室分類

臨床科室：直接與病人接觸的科室或有創造收入的科室。在醫院部分醫技科室由于單獨核算且創造收入，目前暫時把這類科室也劃分為臨床科室。醫技科室：協助臨床科室進行診斷的科室，本身不接收病人，也沒有獨立收入。醫輔科室：主要是消毒供應室、收費處等部門，同樣為不收病人且無收入的科室。行政后勤科室：負責醫院行政類的相關事務，處理后勤保障事項，例如辦公室財務科等。

1.5 成本分攤方法

按業務收入分攤：根據各臨床科室的業務收入占總業務收入的比例，進行分攤。主要涉及到的分攤項目，一是直接成本的分攤，由于要進行更細化的成本核算醫院需要對臨床科室細分為門診和住院兩部分，為了明確這兩部分成本的具體發生額，所以按照業務收入的方法將各臨床科室的直接成本分成門診和住院。二是醫輔部門，因為工作量法和占用面積比例法對該公立醫院實際情況不太適用，因此根據指引選擇了業務收入分配法，將收費處、供應室等部門的成本進行分攤。

科室人數分攤法：即根據各臨床科室的人數占總人數的比例為基礎，進行成本分攤。該公立醫院將行政后勤科室的成本按此方案分攤，因行政后勤科室的發生成本很難找到一個變量來錨定和臨床科室的關系，科室人數比例較為實際可用。

臨床科室開單醫技科室執行的比例分配法：即按臨床開單的金額比例來分攤醫技科室的成本。這個方法該公立醫院主要用來分攤各醫技科室的相關成本，因為各臨床科室實施的項目各有不同，導致其使用到的醫技資源差別非常大。若單純按照業務收入來劃分較不科學，如醫院的腫瘤科，業務收入占比較大但實際使用到醫技科室的資源非常少，主要為藥品成本。若按照業務收入的比例進行醫技科室成本的分攤，勢必造成腫瘤科分攤到大部分的醫技科室成本，這顯然不合理。因此按照臨床開單金額的比例進行分攤，符合收支平衡的原則，較符合實際。

藥品收入的比例分攤法：按照各臨床科室的藥品收入金額為基礎進行分攤。主要分攤的是藥房與藥劑科的成本。

實際占用床日數分攤法：按照臨床科室實際占用床日數的比例分攤病區的護理成本。因為醫院為病區制，多個臨床科室形成一個病區，病區內的護理資源存在一定程度上的共享，因此各個臨床科室的護理成本無法精準識別。根據醫院的實際，將各病區護理成本按病區集中歸集，按照臨床科室實際占用床日數的比例，將各病區的護理成本分攤至病區內的臨床科室的直接成本中。

1.6 成本分攤流程

首先，歸集基礎數據，將分攤方案中所需要的數據進行歸集，如各科室收入、科室人數、開單收入等，由系統接口鏈接至全成本系統進行歸集和計算。其次，將各科室進行醫療業務支出歸集，能夠直接計入即直接計入，護理成本分攤計入，在賬務上按照上述的科室分類形成部門賬，全成本系統從財務系統進行取數計算，此項為各科室直接成本。而后，按照分項逐級分步結轉法，將行政后勤成本攤至臨床、醫技、醫輔；其次將醫輔類科室成本向臨床和醫技科室分攤；最后將醫技科室的成本向臨床科室分攤。形成醫療成本。該項操作在系統內完成，系統已按上述成本分攤方法進行定義，直接成本數據已取數。最后，針對財政項目和科教資金補助形成的固定資產折舊和無形資產攤銷進行歸集和分攤，分別形成醫療全成本、醫院全成本。在上述基礎上，通過歸集和分攤，計算相應的項目成本、診次和床日成本、病種成本等。

2 醫院全成本系統應用分析

2.1 臨床科室績效評價

目前醫院采用的臨床科室績效評價方法有兩種，一是用預算執行率來評價臨床科室，二是用直接成本結余來評價臨床科室。在全成本系統建立以后，嘗試以全成本結余的方法來輔助評價各臨床科室的工作完成情況。

預算執行率評價法以年初院部對各臨床科室下達的收入預算為基礎，在年底依據各臨床科室的實際完成收入（按開單的收入）來計算執行率，執行率越高評價越好；直接成本結余評價的方法是年底將各科室全年的直接成本發生額以及科室收入發生額做差，得出科室的結余，結余越多則評價越好。

全成本結余評價法以全成本系統分攤計算后得出的醫療成本為基礎，用各科室的收入減去醫療成本，得出全成本結余，全成本結余越高則評價越好。在2021年的數據基礎下，筆者將三種口徑下評價排名前三的科室取出做分析比較，詳見表1。

表1 各評價口徑下表現最好的科室

由上表可見，在不同口徑下，科室的績效評價反映有較大的差別，主要原因有以下三點：

一是預算口徑下，傾向于篩選出總收入體量較大的科室和較小型的科室。因為總收入體量較大，預算收入完成情況較好，執行率自然就高，就如表中的腫瘤科收入體量為全院最高。同時小型科室因為院部對其設置的預算目標一般較好達到，因此這類科室的預算執行率也會比較亮眼，如表中的皮膚科和眼科。

二是直接成本結余口徑下，傾向于篩選出全口徑結余大的科室，不重視科室的收入結構，同時對醫技、醫輔、行政的成本無法體現。如表1中的肝膽內科和心血管科收入結構中檢查化驗收入的占比較大，較不符合目前上級單位對醫院的發展要求，但在該口徑下卻無法控制此要素。

三是全成本結余口徑下，傾向于選出醫療服務性收入占比較大的，同時成本控制較優的科室。表1中全成本口徑下評價較好的三個科室，都為檢查化驗收入占比較少，藥占比較少的科室。因此這類科室在前期系統進行成本分攤的過程中分攤到的成本較少，從而脫穎而出。綜上，將全成本系統用于科室的績效評價有一定的參考價值，值得進一步推進使用。

2.2 診次成本、床日成本的評價

診次成本為臨床科室每個門急診人次所發生的成本。在全成本系統的實施下，診次成本將會包含每個門急診人次所發生的全口徑成本?？剖议T診醫療成本由系統進過分攤后得出，而各科室的門急診人次則需要從HIS系統建立接口取數，兩者相除即可得到結果。

床日成本為臨床科室每住院床日所發生的成本，通過全成本系統，能夠將醫技、醫輔、行政的相關成本合理分攤至每床日中，科室住院醫療成本由系統進過分攤后得出，科室實際住院床日數同樣需要從HIS系統取數。

診次成本和床日成本通過全成本系統進行評價，能夠站在全院總成本發生的角度進行分析，便于院部對各個臨床科室的成本控制水平有針對性對的進行管控和提升。

3 醫院全成本系統的思考

3.1 醫院全成本系統的優勢

促進業財融合，數據共通。醫院使用全成本系統一定程度上能夠促進臨床科室的業務數據和財務科財務數據的融合，避免業務數據與財務數據不符而導致的決策偏差，同時為之后醫療財務數據互通打下堅實的基礎。

提高臨床科室評價的合理性，符合醫院發展方向。醫院使用全成本系統輔助進行臨床科室的績效評價，能夠促使臨床科室往提高醫療服務收入，降低檢查化驗收入，降低藥占比的方向去思考。同時能夠積極發展新技術，提高醫療服務水平，為患者帶來福祉，這也是上級部門對公立醫院發展的要求。

增強院部決策力，便于領導參考使用。全成本系統是站在整個醫院的角度進行處理和分析數據，以往的數據處理往往只局限于各個科室，使得院部在做醫院發展決策時不能全盤考慮整個醫院的情況。而通過全成本系統，立足于整個醫院的成本，讓領導使用的數據能夠更加全面和直觀，一定程度上能夠提升醫院收支平衡的水平。

3.2 醫院全成本系統的不足

各科室成本意識不強，配合度較差。因醫院建院時間較短，目前人手仍有空缺。這使得在全成本系統建設的過程中各部門積極性不高，完成時間較長，完成度較差。各臨床科室的成本核算專員往往由護士兼職，無法全力配合系統的實施。

各系統互通有一定難度，取數困難。醫院臨床收入端使用的系統是Y公司提供，財務、資產系統是N公司提供。由于全成本系統屬于N公司，所以在財務系統和資產系統方面的取數一般能夠取的準確、快速。而涉及到Y公司的相關系統，如涉及到醫療項目收入、病種收入、人次、床日等數據，需要取數的時候流程非常繁雜。必須先在N公司提交需求，而后需要向Y公司申請一個數據接口方便取數，如果之后數據口徑有變，又要重新向Y公司申請接口。但在流程中，往往Y公司不愿意全力配合，造成全成本系統目前部分功能仍無法實現，導致功能的浪費。

財務賬面規范性需加強。全成本系統的各科室直接成本來源是取自財務系統部門賬，因此財務賬面的準確性決定了全成本系統的準確性。實施過程中主要發現兩個問題，一是部分醫技科室由于歷史原因，部門賬設置在了臨床科室，影響了全成本系統的分攤。二是成本的入賬口徑沒有固定，一旦發生變化會影響之前的分析數據。

3.3 完善醫院全成本系統的思考

建立全成本的專門管理機構，如成立全成本管理小組，將各科室負責人組織起來，使得各臨床科室在全成本工作的配合度上有所提高，并且能夠提高流程的推進效率。

與Y公司簽訂接口服務合作合同，將提供數據、制作接口費用化，提高Y公司的積極性，使得全成本系統后續功能進一步開發，如項目成本和病種成本可以進一步進行計算分析。

加強財務工作標準化，制定相關制度和準則，明確各項核算科室、核算要求、賬務更改的要求，進一步提高財務工作的標準化、共享化。

4 結 語

全成本系統的建設與使用對公立醫院的成本核算提出了更高的要求，但通過全成本系統的使用一定程度上能夠提高公立醫院的成本管理水平，為醫院的進一步發展賦予新動能。