青少年抑郁障礙主動反芻在心理彈性與創傷后成長中的中介效應

劉悅坦，劉 露，趙 俠，陳秀紅，胡希文，徐向鑫

(1.杭州市第七人民醫院 特檢科，浙江 杭州 310013；2.富陽市第三人民醫院，浙江 杭州 310013)

近年來，青少年患者在抑郁障礙門診中的就診比例越來越高，其中嚴重者會出現自殺意念或行為。研究顯示，70.9%的抑郁癥患者存在一次以上的創傷性經歷，青少年抑郁障礙患者的創傷問題不容忽視。然而，患者在經歷創傷后也會出現積極的變化，出現創傷后成長(post-traumatic growth，PTG)。既往研究發現，心理彈性和認知策略可以促進個體的創傷后成長，這一影響可以是直接的，也可以是間接的。Taku等提出的創傷后成長模型認為，反芻對于創傷后成長的實現是非常重要的。反芻包括主動反芻和被動反芻，是指當個體在面對負性生活事件時，會出現關于事件原因和后果反復思考的過程。已有研究發現，主動反芻在核心信念和創傷后成長之間起中介作用。既往PTG的研究對象聚焦于癌癥患者和遭受自然災害的人群，而對于青少年抑郁障礙研究較少。因此，本研究以有創傷經歷的青少年抑郁障礙患者為研究對象，調查其PTG 特點及主動反芻在心理彈性與PTG之間的作用，為青少年抑郁障礙患者創傷后成長干預提供新思路。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣方法選取杭州市第七人民醫院2019年1—12月就診的青少年抑郁障礙患者為研究對象。入組標準：①符合國際疾病分類第10版中關于抑郁障礙的診斷標準；②年齡13～18歲，初中以上文化，認知功能良好；③經歷過創傷性事件(意外事故、人為傷害、自然災害、疾病或其他)；④創傷性事件的發生時間超過6個月。排除標準：①嚴重的軀體疾病、精神疾病和腦器質性疾病；②物質濫用；③認為自己過往沒有經歷過創傷性事件；④雙相情感障礙，躁狂發作；⑤交流困難。本研究獲得醫院倫理委員會審批，承諾保密原則。本研究共發放問卷450份，回收有效問卷369份，有效問卷回收率82.0%。369例患者中，男性130例，女性239例；年齡13～18歲，平均(15.0±1.52)歲；創傷性事件中，人為傷害242例(虐待、性侵、被孤立等)，疾病70例，意外20例，其他傷害37例。

1.2 測量工具

1.2.1 一般情況調查表 自編調查表，包括性別、年齡、籍貫、文化程度、有無社會功能受損、創傷性經歷及類型(意外、自然災害、人為傷害、疾病和其他)、病程等。

1.2.2 創傷后成長評定量表(post-traumatic growth inventory，PTGI)量表共21個條目，包括人際關系、新的可能、個人力量、精神變化和欣賞生活5個維度。采用李克特6級評分法，調查個體在經歷過創傷事件后的變化。量表總分105分，分值越高說明創傷后成長越多。既往研究證實該量表的信度良好。

1.2.3 心理彈性量表(Conner-Davidson resilience scale，CDRS)該量表為心理彈性量表的修訂版。量表共25個條目，分為堅韌性、力量性和樂觀性3個維度，采用0～4級評分，測量遭遇挫折后的反彈能力，分值越高說明其心理彈性越好。該量表中文版的內部一致性系數為0.91，在各類人群中已被廣泛應用。

1.2.4 事件相關反芻思維量表(event related rumination inventory，ERRI)該量表由Cann 等于2011年編制，用于測查個體認知加工。本研究采用的是董超群等2013年修訂的中文版，包括20個題目，由主動反芻和被動反芻2個維度構成。量表采用5級計分，總分越高，說明被試在面對應激事件時的反芻水平越高。量表的內部一致性系數為0.92。

1.3 統計學處理 采用SPSS22.0和PROCESS程序處理數據。人口學信息、量表平均分和標準差采用描述性統計，各量表之間的關系采用Pearson相關分析，主動反芻在心理彈性與創傷性成長之間的中介效應分析采用Bootstrap，以<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 量表得分情況 結果顯示，患者PTGI總分為(35.74±21.53)分，其中人際關系(7.96±5.55)分，新的可能(9.11±5.48)分，個人力量(7.15±5.42)分，精神變化(3.20±2.12)分，欣賞生活(9.46±5.87)分。患者的CDRS總分為(40.98±17.12)分，其中堅韌性(19.89±9.27)分，力量性(15.09±5.88)分，樂觀性(6.00±3.29)分。患者的ERRI總分為(32.17±12.74)分，其中主動反芻(15.10±5.74)分，被動反芻(18.21±6.75)分。

2.2 青少年抑郁障礙患者創傷后成長與反芻思維、心理彈性的相關分析 Pearson相關分析顯示，青少年抑郁障礙患者創傷后成長與反芻思維中的主動反芻維度和心理彈性呈正相關(<0.05)，與反芻思維中的被動反芻呈負相關(<0.05)；心理彈性與主動反芻呈正相關(<0.05)，與被動反芻不存在相關關系(>0.05)；主動反芻與被動反芻呈正相關(<0.05)。見表1。

表1 青少年抑郁障礙反芻思維、心理彈力與創傷后成長的相關分析(r)Table 1 Correlation analysis between ruminant inventory, psychological resilience and post-traumatic growth in adolescents with depressive disorder (r)

2.3 主動反芻在心理彈性與創傷后成長關系間的中介效應 以創傷后成長總分為因變量，心理彈性為自變量，主動反芻為中介變量進行中介效應分析。結果顯示，心理彈性對創傷后成長的預測作用顯著(=0.43，=3.77，<0.01)，且引入中介變量后，心理彈性對創傷后成長的預測作用仍然顯著(=0.37，=3.12，<0.01)，見表2。心理彈性對主動反芻預測作用顯著(=0.12，=2.95，<0.01)，主動反芻對創傷后成長的預測作用也顯著(=0.55，=2.00，<0.05)。此外，心理彈性對創傷后成長影響的直接效應及主動反芻的中介效應的Bootstrap 95%置信區間的上、下限均不包含0，見表3，表明心理彈性不僅能夠直接預測青少年抑郁障礙的創傷后成長，而且能夠通過主動反芻的中介作用預測青少年抑郁障礙的創傷后成長。該直接效應(0.37)和中介效應(0.07)分別占總效應(0.44)的84.09%、15.91%。

表2 主動反芻的中介模型檢驗Table 2 Intermediary model test of active rumination

表3 總效應、直接效應及中介效應分解表Table 3 Breakdown of total effect, direct effect and intermediary effect

3 討論

創傷后成長是青少年在面對負性生活事件進行抗爭后產生的正性心理變化，主動反芻作為一種認知策略在心理彈性和創傷后成長之間的作用是本文的研究重點。本研究發現，有創傷經歷的青少年抑郁障礙患者的創傷后成長水平較其他疾病呈較低水平，這與以往研究結果不一致，可能與研究對象選取的范圍不一致有關，本研究的研究對象既包括處于康復期的患者，也包括處于發病期的患者，且都存在創傷經歷，因此創傷后成長的水平較低。與其他疾病相比，青少年抑郁障礙患者的創傷后成長也較低。相關分析結果顯示，心理彈性與創傷后成長存在正相關，進一步分析發現，心理彈性對創傷后成長的直接預測作用顯著，與以往研究結果一致。通過青少年抑郁障礙患者創傷后成長總分與主動反芻的相關分析結果可知，主動反芻與創傷后成長存在正相關。周宵等的研究顯示主動反芻對創傷后成長起正向預測作用。

中介效應分析發現，主動反芻在青少年抑郁障礙患者的心理彈性與創傷后成長之間存在中介效應，這與正常青年人群中的研究結果一致。黃靜靜等研究發現心理彈性不僅對PTGI得分有直接的正向預測作用，還可以通過主動反芻得分正向預測PTGI得分。因此，主動反芻可以直接或間接作用于創傷后成長，也是需要關注的重點。一項關于反芻思維的神經科學的薈萃分析發現，反芻與核心子系統和背內側前額葉子系統密切相關，可采用心理治療和重復經顱磁刺激等物理治療的方式促進反芻和心智化。

綜上，心理彈性和主動反芻與青少年的創傷后成長存在顯著關系。因此，對青少年抑郁患者進行心理干預時，要采取相應的方式，引導其使用積極主動的認知方式，提高心理彈性，幫助青少年抑郁障礙的患者提高創傷后成長水平。