控制性降壓聯(lián)合肢體閉塞壓設(shè)定止血帶壓力對下肢手術(shù)患者的影響

魏亞囡，佘 濛，高子軍，李 靜，張祿露，董補(bǔ)懷

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710054)

在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中為了減少術(shù)中失血和提供良好的手術(shù)視野，止血帶已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。但對于止血帶壓力設(shè)定，由于沒有金標(biāo)準(zhǔn)，目前研究者之間仍有爭議[1-2]。壓力設(shè)定過低影響手術(shù)視野，過高會導(dǎo)致疼痛、軟組織損傷、止血帶反應(yīng)、缺血再灌注損傷等。因此探索一種既能止血又能將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低的止血帶壓力對臨床工作尤為重要。目前下肢手術(shù)使用收縮壓+100～150 mmHg來設(shè)定止血帶壓力[3-4]，但這種方法并未考慮患者的年齡、腿圍等因素。現(xiàn)越來越多的研究者推薦使用肢體閉塞壓力(Limb occlusion pressure，LOP)設(shè)定止血帶壓力[5-6]，LOP是阻止動脈血流入止血帶袖帶遠(yuǎn)端肢體所需的最低止血帶壓力，是緩慢地給止血帶充氣，直到超聲多普勒或脈搏血氧儀探測到肢體遠(yuǎn)端動脈搏動消失，此時的壓力記錄為LOP。已有研究[7-8]證實，LOP的主要影響因素是腿圍和收縮壓，所以我們通過降低收縮壓的方法進(jìn)一步可以獲得更小的止血帶壓力[9]。本研究的目的是應(yīng)用控制性降壓聯(lián)合LOP以達(dá)到最小的止血帶充氣壓力，并比較該技術(shù)與常規(guī)止血帶充氣壓力對全麻下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月至2021年4月在西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院麻醉科擇期在全麻下行膝關(guān)節(jié)鏡前叉韌帶重建術(shù)的患者60例，性別不限，年齡20～50歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，無高血壓病，無止血帶禁忌證(如外周血管疾病或溶血性疾病)，無控制性降壓麻醉禁忌證(如冠狀動脈疾病、腦血管疾病、腎功能損害)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗組(控制性降壓+LOP組，30例)和對照組(收縮壓+150 mmHg壓力組，30例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意本研究，且簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入室后開放外周靜脈，術(shù)前給予5 ml/kg的乳酸鈉林格溶液。常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度及無創(chuàng)血壓。全麻誘導(dǎo)藥物包括咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射。丙泊酚2～4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，羅庫溴銨10 mg/40～60 min間斷注射。術(shù)中維持腦電監(jiān)護(hù)儀數(shù)值為40～60。非優(yōu)勢手進(jìn)行改良Allens試驗后，將20號動脈穿刺針置入橈動脈中監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。試驗組：控制性降壓+LOP組：待麻醉誘導(dǎo)后，靜脈泵注0.5～2 μg/(kg·min)硝酸甘油，將平均動脈壓平穩(wěn)維持在60～70 mmHg后，使用超聲多普勒測量LOP：止血帶逐漸充氣，直到超聲多普勒(Philips HD 5 doppler US)檢測腘動脈搏動消失停止充氣，此時的止血帶壓力記錄為LOP。設(shè)定止血帶壓力時，根據(jù)圍術(shù)期注冊護(hù)士協(xié)會(AORN)[10]的建議調(diào)整止血帶充氣壓力，成人患者測定壓力低于130 mmHg時增加40 mmHg，壓力在131～190 mmHg之間時增加60 mmHg，190 mmHg以上的壓力增加80 mmHg。對照組：采用常規(guī)的止血帶壓力設(shè)定收縮壓+150 mmHg，該收縮壓為入室后測3次血壓的平均值。術(shù)畢接病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),藥物配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，背景輸注速度為2 ml/h，鎖時15 min，自控鎮(zhèn)痛劑量0.5 ml。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛：采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度，記錄并比較兩組患者術(shù)后6、24、48 h止血帶部位和手術(shù)部位的VAS評分。記錄術(shù)后24、48 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。②血清學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后8、24 h抽取患者靜脈血，將血液分離處理，使用ELISA法檢測靜脈血中肌酸激酶(Creatine phosphokinase，CPK)和肌紅蛋白(Myoglobin，Mb)的濃度。③腫脹：分別測量兩組術(shù)前及術(shù)后24、48 h術(shù)側(cè)大腿腿圍(根據(jù)國際人體測量學(xué)指南[11])，并計算術(shù)后與術(shù)前的差值。④功能恢復(fù)：分別于術(shù)前、術(shù)后第7、14天對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)和膝關(guān)節(jié)評分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 60例患者在術(shù)中都獲得了良好的手術(shù)視野。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中血壓和止血帶使用情況比較 與對照組相比，試驗組的術(shù)中整體平均動脈壓和止血帶壓力明顯降低(均P<0.01)；兩組止血帶使用時間和入室收縮壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中血壓和止血帶使用情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 術(shù)后6、24 h試驗組的止血帶部位疼痛和手術(shù)部位疼痛明顯低于對照組(均P<0.05)。而術(shù)后48 h兩組止血帶部位疼痛和手術(shù)部位疼痛比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

2.4 兩組患者各時點(diǎn)血清學(xué)指標(biāo)比較 與T0時比較,T1、T2時兩組血清CPK和Mb濃度明顯升高(均P<0.05)；與對照組比較，T1、T2時試驗組血清CPK和Mb濃度明顯降低(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者止血帶相關(guān)并發(fā)癥及下肢腫脹情況比較 與試驗組相比，對照組止血帶相關(guān)高血壓、皮膚壓紅和寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯增加(均P<0.05)。靜脈血栓發(fā)生率和術(shù)后24、48 h大腿圍差值兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者止血帶相關(guān)并發(fā)癥及下肢腫脹情況比較

2.6 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第7、14天的ROM和膝關(guān)節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

3 討 論

本研究表明，控制性降壓聯(lián)合肢體閉塞壓設(shè)定止血帶壓力的方法在提供同樣良好的手術(shù)視野條件下，不僅降低了止血帶壓力，還減輕了患者的術(shù)后疼痛和軟組織損傷。本研究中試驗組在術(shù)后24、48 h的止血帶部位和手術(shù)部位疼痛明顯降低，Kim 等[4]之前的一項前瞻性隨機(jī)對照試驗研究比較了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血帶壓力分別設(shè)為SBP+120 mmHg和SBP+150 mmHg，結(jié)果顯示兩組在術(shù)后疼痛和止血帶相關(guān)并發(fā)癥方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異，究其原因為止血帶壓差明顯小于本研究。Worland等[12]的研究與我們的結(jié)果一致，他們比較了雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中高止血帶壓力(350 mmHg)和低止血帶壓力(SBP+100 mmHg，平均230 mmHg)發(fā)現(xiàn)，與低止血帶壓力組相比，高止血帶壓力組在術(shù)后1～3 d大腿疼痛明顯增加。本研究在術(shù)后24、48 h的低止血帶壓下，術(shù)后手術(shù)部位疼痛明顯降低，表明壓力引起的神經(jīng)損傷較小，神經(jīng)纖維、肌肉和皮膚的血液供應(yīng)也較少受損[13-15]。出現(xiàn)止血帶疼痛的具體機(jī)制并不十分明確，Crews等[16]將止血帶疼痛描述為皮膚和深部組織(如血管和肌肉受壓)以及神經(jīng)系統(tǒng)受壓和神經(jīng)缺血導(dǎo)致的疼痛。為緩解止血帶疼痛，學(xué)者們做了大量的努力。Satsumae等[17]的研究中，患者在氣管插管全身麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，給予患者0.25 mg/kg的氯胺酮，可以一定程度上可減輕因止血帶引起的心血管反應(yīng)。其他研究[18-21]中顯示麻醉過程中復(fù)合一定劑量右美托咪定、舒芬太尼、可樂定、右美沙芬等藥物，也可以在一定程度上減輕止血帶疼痛。

在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中止血帶引起的肌肉損傷的生化基礎(chǔ)已有所研究。Koca等[22]在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于止血帶誘導(dǎo)的缺血再灌注損傷，氧化應(yīng)激的生化標(biāo)志物增加[23]。止血帶誘導(dǎo)的全身性炎性反應(yīng)與短暫的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞活化也有報道。CPK和Mb水平隨著代謝或機(jī)械原因引起肌肉組織損傷的增加而升高。血清CPK在誘導(dǎo)肌肉損傷后8 h，會達(dá)到基線水平的2倍[24]。我們的研究結(jié)果表明，與術(shù)前相比，兩組血清CPK和Mb在術(shù)后8、24 h均明顯升高，兩組均導(dǎo)致肌肉損傷標(biāo)志物的升高，表明存在局部肌肉組織損傷的可能性，但是與對照組相比，試驗組在術(shù)后8、24 h血清CPK和Mb水平明顯降低，試驗組較對照組肌肉損傷較輕。

對于術(shù)后肢體腫脹測量，我們的研究顯示兩組間沒有差異，這一結(jié)果與Nakayama等[25]的研究一致，他們在前交叉韌帶修補(bǔ)術(shù)中比較了使用或不使用止血帶，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3、5天，第1、2、3周兩側(cè)大腿腿圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究試驗組對患者術(shù)后深靜脈血栓無明顯影響。當(dāng)然，本研究有很多不足之處。首先，該研究樣本量不大，需要多中心大樣本進(jìn)行驗證，而且對于如高血壓病等特殊患者還需做進(jìn)一步的研究。其次，外科醫(yī)生對無血手術(shù)視野的評估是主觀的，不過本研究對術(shù)者使用了盲法，所以評估的偏差較小。最后，研究中血清指標(biāo)檢測較少，尚需更多缺血再灌注損傷的指標(biāo)來佐證。

綜上所述，與傳統(tǒng)止血帶壓力設(shè)定方法相比，控制性降壓聯(lián)合肢體閉塞壓設(shè)定止血帶壓力提供了同樣良好的手術(shù)視野，減輕了術(shù)后疼痛和軟組織損傷，是一個值得在臨床工作中推薦的設(shè)定止血帶壓力的方法。