牙周基礎(chǔ)治療對(duì)2型糖尿病伴牙周炎患者齦溝液瘦素水平及臨床牙周指標(biāo)的影響

金鑫燚，康鳴竹，賴正夠，劉 迪，楊芳楠，吳芷蕓

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究者關(guān)注牙周病與全身疾病的關(guān)系，研究證實(shí)牙周炎與糖尿病、心臟病、阿爾茨海默病、妊娠早產(chǎn)、低體重兒等密切相關(guān)[1-2]。而牙周病和糖尿病的相互關(guān)系一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。很多學(xué)者都在關(guān)注糖尿病及其并發(fā)癥的關(guān)系，牙周炎的發(fā)生發(fā)展受糖尿病的影響，可導(dǎo)致牙周組織對(duì)局部致病因子的抵抗力下降，因而破壞加重、加速疾病發(fā)展，并影響牙周治療的效果[3]。目前，牙周病已被列為糖尿病的第六并發(fā)癥[4]。瘦素是從脂肪組織中分離的多肽激素，其在免疫和炎性反應(yīng)中起到關(guān)鍵作用[5]。當(dāng)牙周感染時(shí)，瘦素進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)的胰島素敏感細(xì)胞對(duì)糖的攝取障礙，增加了糖尿病進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展的概率。相反，由脂肪組織所釋放的瘦素，在胰島素抵抗的影響下，對(duì)牙周組織的破壞才得以推進(jìn)，最后兩者共同構(gòu)成了一個(gè)惡性循環(huán)[6]。所以牙周組織的條件得到改善，有利于血糖的控制，減少其他相關(guān)疾病的產(chǎn)生。國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者研究[7-9]表明，在經(jīng)過(guò)牙周非手術(shù)治療后，2型糖尿病伴牙周炎患者的平均血糖與沒(méi)經(jīng)過(guò)牙周非手術(shù)治療的患者比較有明顯下降變化的趨勢(shì)。本研究以2型糖尿病伴牙周炎患者為研究對(duì)象,探討牙周非手術(shù)治療對(duì)2型糖尿病伴牙周炎患者齦溝液中瘦素水平的影響，并分析治療前期與臨床牙周指標(biāo)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 均來(lái)自2019年1月至2021年12月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院體檢中心、口腔科、內(nèi)分泌科就診且同意參加本研究的2型糖尿病伴牙周炎患者30例，男15例，女15例，年齡35～65歲，平均(54±9)歲。所有被研究人群均為在遼寧地區(qū)有長(zhǎng)期居住史的漢族人民。病例納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)全身性疾病及其他并發(fā)癥；3個(gè)月前未接受抗生素治療；6個(gè)月前沒(méi)有接受牙周基礎(chǔ)及手術(shù)治療；婦女沒(méi)有妊娠及哺乳；符合2型糖尿病WHO(1999)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，被診斷為2型糖尿病大于6個(gè)月，僅采用口服降糖藥物治療，近期病情沒(méi)有變化；牙周炎按照2018年國(guó)際牙周病分類，《牙周病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為Ⅲ、Ⅳ期牙周炎患者，探診深度(PD)≥6 mm；至少有6個(gè)位點(diǎn)附著喪失(AL)≥3～4 mm；中度牙槽骨破壞；余留牙齒≥15顆。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；吸煙，可被納入，但要有記錄；腫瘤患者；心臟病、高血壓、惡性口腔疾病患者及影響牙周炎的其他系統(tǒng)性疾病。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)JYDSY-KXYJ-IEC-2021-004、JYDSY-KXYJ-IEC-2021-013)。

1.2 研究方法

1.2.1 牙周指標(biāo)檢查：全部受試者在治療前和治療后1個(gè)月均需接受口腔檢查，檢查者為同一位醫(yī)生。使用Williams牙周探針對(duì)每顆牙6個(gè)位點(diǎn)(頰、舌面的近中、中央、遠(yuǎn)中)的PD和AL進(jìn)行探測(cè),取平均值；依據(jù)Si Lness和Loe給出的指數(shù)分類準(zhǔn)則記錄菌斑指數(shù)(PLI)、探診出血(BOP)[BOP(%)=出血位點(diǎn)數(shù)/受檢位點(diǎn)數(shù)×100%]。

1.2.2 血清HbA1c檢測(cè)：治療前及治療后1個(gè)月的血清HbA1c檢測(cè)，抽取受試者晨起空腹前臂肘靜脈血5 ml，離心30 min(10 000 r/min，30 min)，取上清液分裝于500 μl的EP管中用于HbA1c檢測(cè)。用全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)受試者血HbA1c含量。

1.2.3 齦溝液的收集及瘦素含量測(cè)定：治療前及治療后1個(gè)月齦溝液的收集瘦素含量測(cè)定，患牙以棉花卷隔濕,輕吹牙齦,將Whatman 3#濾紙條(2 mm×20 mm)插入取樣牙的近中或遠(yuǎn)中或頰側(cè)或舌(腭)側(cè)牙周袋(溝)內(nèi),一般選擇相同的部位取樣。避免血及唾液污染,30 s后取出用游標(biāo)卡尺測(cè)量并記錄浸濕面積,剪去干燥的濾紙條后,置于裝有 0.1% BS 緩沖液的 EP 管離心，取上清液，并立即置-80 ℃冷貯待檢。為了確保瘦素的生物學(xué)活性,每一批次樣本的保存時(shí)間均為2個(gè)月內(nèi)。室溫復(fù)溶齦溝液,采用雙抗夾心ELISA 法檢測(cè)齦溝液中瘦素含量，操作步驟嚴(yán)格按照ELISA 試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.2.4 牙周基礎(chǔ)治療：牙周非手術(shù)治療包括齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)等。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后牙周臨床檢測(cè)指標(biāo)比較 牙周基礎(chǔ)治療后1個(gè)月，2型糖尿病伴牙周炎患者各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)與治療前相比均顯著降低(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后牙周臨床檢測(cè)指標(biāo)比較

2.2 治療前后血清HbA1c水平、齦溝液瘦素水平比較 與治療前相比，牙周基礎(chǔ)治療后 1個(gè)月，2型糖尿病伴牙周炎患者血清 HbA1c 水平明顯下降(P<0.05)；齦溝液瘦素水平明顯下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后血清 HbA1c、齦溝液瘦素水平比較

2.3 齦溝液瘦素與牙周臨床指數(shù)相關(guān)性分析 對(duì)所有受試者治療前齦溝液瘦素含量與牙周臨床指數(shù)PD、AL、PLI、BOP進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果分別呈正相關(guān)(r=0.770、0.798、0.818、0.866,均P<0.01)，見(jiàn)表3(圖1～4)。

表3 齦溝液瘦素含量與PD、AL、PLI、BOP相關(guān)性

3 討 論

牙周病特指只發(fā)生在牙齒周圍組織的各種疾病，主要癥狀為牙齦炎癥和出血、牙周袋的形成、牙槽骨吸收以及牙松動(dòng)和移位。2型糖尿病是常見(jiàn)的一種糖代謝紊亂性疾病，主要病因有遺傳、環(huán)境、生活方式等，其表現(xiàn)為長(zhǎng)期代謝紊亂、持續(xù)高血糖等引起全身并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、冠心病和腦血管疾病、糖尿病足、周圍神經(jīng)病變和腎功能衰竭等。有報(bào)道表明糖尿病與腦梗死有關(guān)，是炎癥因子的參與[10]。牙周炎也已經(jīng)被認(rèn)為是糖尿病的第六并發(fā)癥。近年來(lái)，相當(dāng)多的學(xué)者的目光聚焦于牙周健康與全身疾病的關(guān)聯(lián)的研究，慢性牙周炎和2型糖尿病相互之間的雙向關(guān)聯(lián)更是備受關(guān)注。牙周炎與高血糖引起的糖尿病可能具有一致的炎性病理機(jī)制[11]。

牙周基礎(chǔ)治療主要由臨床醫(yī)生采用超聲波潔治術(shù)，對(duì)患者牙周組織的炎癥進(jìn)行控制干預(yù)，清除牙齒周圍的牙菌斑、牙結(jié)石，避免炎癥繼續(xù)惡化發(fā)展，使患者牙齒表面保持清潔，最終使得患者牙周病得到預(yù)計(jì)的控制效果[12-13]。國(guó)外學(xué)者研究指出2型糖尿病及牙周炎發(fā)病機(jī)制與脂肪細(xì)胞因子有相關(guān)性[14]。脂肪組織的促炎分子被認(rèn)為參與到在胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展中[15]。脂肪組織中可以形成并釋放多種脂肪因子瘦素、脂聯(lián)素、細(xì)胞因子和趨化因子及抵抗素、內(nèi)脂素以及各種耐炎因子與促炎因子。這些脂肪因子在免疫系統(tǒng)中對(duì)炎性反應(yīng)的調(diào)控至關(guān)重要[16]，其中可能存在炎性反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)控者，更有甚者參與了牙周炎的進(jìn)展過(guò)程。研究表明脂肪因子中瘦素在免疫和炎性反應(yīng)中起到關(guān)鍵作用[5]。瘦素是一種由白色脂肪細(xì)胞分泌的多肽激素，進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)后，可與其受體結(jié)合，在調(diào)節(jié)糖脂代謝、能量代謝、生殖造血和免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用。瘦素在唾液腺的腺泡細(xì)胞和口腔黏膜均有表達(dá)，表明在口腔疾病的發(fā)生發(fā)展中，瘦素有重要作用[17]。血清瘦素主要作用于下丘腦，瘦素受體的表達(dá)是瘦素表達(dá)調(diào)控的主要方法，瘦素及其受體在人體的許多組織中都有存在，如T細(xì)胞、腸系膜、大網(wǎng)膜、牙周韌帶細(xì)胞、牙齦細(xì)胞、牙槽骨細(xì)胞，在這些組織中瘦素水平較高。以上研究表明，瘦素在牙周炎的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。瘦素在2型糖尿病與牙周炎雙向關(guān)系中可能存在一定作用。

長(zhǎng)期以來(lái)存在爭(zhēng)論的是牙周非手術(shù)治療對(duì)于2型糖尿病伴牙周炎患者血糖代謝水平究竟如何產(chǎn)生了影響。大多數(shù)研究者都認(rèn)為，牙周非手術(shù)治療能夠使糖尿病伴牙周炎患者的糖代謝水平有所提高，而極少數(shù)研究者則并不支持這一看法。本研究表明：與治療前相比，牙周基礎(chǔ)治療1個(gè)月后，牙周臨床指標(biāo)(探診深度、牙周附著喪失、菌斑指數(shù)、探診后出血)在2型糖尿病伴牙周炎患者的檢測(cè)中均下降。治療后血清糖化血紅蛋白水平及齦溝液瘦素水平均下降。表明牙周基礎(chǔ)治療后2型糖尿病伴慢性牙周炎患者糖代謝水平降低，并可有效減輕牙周炎癥[18]。牙周基礎(chǔ)治療完成后，2型糖尿病伴牙周炎患者和無(wú)疾病者表現(xiàn)出相似的臨床牙周情況的改善；糖尿病血糖控制不佳的患者，其血糖值也有所改善；2型糖尿病患者血清中瘦素和腫瘤壞死因子-α(TNF-α),白細(xì)胞介素-6(IL-6)含量均降低，脂聯(lián)素水平升高，顯示牙周基礎(chǔ)治療可能抑制2型糖尿病患者血液中糖化血紅蛋白值的提高[19]。大量的臨床實(shí)踐也表明，現(xiàn)階段臨床中用于治療慢性牙周炎患者的有效方法之一是牙周基礎(chǔ)治療[20]。本研究結(jié)果表明:全部受試者在牙周基礎(chǔ)治療前，齦溝液中瘦素受體水平與所有的牙周臨床研究指標(biāo)之間均呈正相關(guān)。該結(jié)果表明，牙周組織炎癥程度隨著對(duì)牙周組織的損傷程度增大而升高，齦溝液中瘦素的表達(dá)量亦相應(yīng)增加。齦溝液中瘦素含量變化與牙周炎的基礎(chǔ)治療密切相關(guān)，可以通過(guò)檢測(cè)瘦素水變化評(píng)估牙周炎治療的臨床效果[20]。而其中的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，需要完善樣本量后進(jìn)一步研究。

綜上所述，牙周基礎(chǔ)治療后，2型糖尿病伴牙周炎患者牙周臨床參數(shù)和糖化血紅蛋白含量及齦溝液中瘦素含量均下降。臨床中遇到2型糖尿病伴牙周炎患者可以對(duì)其采取牙周干預(yù)治療，預(yù)防牙周炎進(jìn)一步惡化，從而加重糖尿病的嚴(yán)重程度。如果內(nèi)分泌科醫(yī)生在檢查到患者血糖升高時(shí)，應(yīng)建議患者到口腔科就診，積極配合口腔醫(yī)生進(jìn)行必要的牙周維護(hù)，這將對(duì)于2型糖尿病伴牙周炎患者的治療意義重大。