新生兒早期基礎保健對產婦會陰側切縫合疼痛及新生兒血容量的影響

李 悅，鄒 運，任明保，韓翠存，肖 爽

1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院/北京婦幼保健院，北京 100026；2.應急總醫院

隨著中國人口政策的調整，越來越多的女性選擇生育二胎乃至三胎，因此，自然分娩相較于剖宮產的優勢愈發凸顯，準備生育多胎的女性也更愿意選擇自然分娩[1]。而對于既往接受過剖宮產的再孕母親，剖宮產后陰道試產和剖宮產后陰道分娩的概念正逐漸被接受[2]。美國國立衛生研究院于2010 年的研討會上討論瘢痕子宮陰道試產的安全性和結局，最后達成共識[3]：陰道試產是許多有剖宮產史孕婦的合理選擇，成功陰道分娩是降低剖宮產率的有效途徑,并號召醫療機構提供瘢痕子宮陰道試產服務。基于上述原因，我國的自然分娩率逐年升高，隨之而來的則是關于分娩過程中會陰裂傷、會陰側切等傷口修補的諸多問題。其中備受病人詬病的就是傷口縫合疼痛，特別是深大的側切傷口，縫合時的疼痛感給產婦造成了極大的不適和痛苦，甚至會影響她們再次懷孕時對分娩方式的選擇。目前，我院的會陰側切率維持在15%～20%的水平，而我國一些地區的會陰側切率甚至可以達到40%～90%[3-4]。常規的鎮痛方式是陰部神經阻滯結合局部浸潤麻醉，但受限于麻醉者的經驗和技術，以及產程進展速度和藥物注射時機，往往鎮痛效果并不理想。新生兒早期基礎保健（early essential newborn care,EENC），是由世界衛生組織（World Health Organization,WHO）西太區率先提出將一系列有循證依據、可操作的新生兒綜合干預技術。EENC 推薦的核心干預措施包括規范的產前母胎監測與處理、新生兒生后立即和徹底擦干、母嬰皮膚接觸（skin to skin contact,SSC）至少90 min 并完成第1 次母乳喂養、延遲臍帶結扎（delayed cord clamping,DCC）等[5]。EENC 較國內現行的傳統新生兒護理方式的不同點主要包含兩大部分，即胎兒娩出后立即進行SSC 以及DCC。SSC 對新生兒，特別是早產兒的好處已有大量的文獻報道，諸如降低新生兒死亡率、提高母乳喂養率、降低院內感染風險、促進新生兒神經發育[6-8]。DCC 即胎兒娩出后臍帶搏動自行消失后再斷臍，最近趨于一致的觀點是DCC可以增加新生兒的血容量，提供免疫因子和干細胞，減少腦室內出血和因缺鐵引起貧血的風險，提高早產兒腦組織氧濃度并改善其神經系統發育的結局等[9-14]。而目前關于EENC 對產婦的影響則關注較少。但在臨床工作中發現，EENC 似乎可以使會陰側切傷口縫合時產婦的痛感減輕，與醫生和助產士的配合度提升，進而可能有助于加快縫合速度并減少傷口暴露時間，改善分娩體驗。本研究采用隨機對照試驗，探討EENC 對產婦會陰側切傷口縫合疼痛等相關問題的影響，以期指導臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2020 年3 月—2020 年10 月在我院產房經陰道分娩并接受會陰側切術的產婦。采用隨機數字表進行隨機編號，將參與者分為試驗組和對照組。納入標準：接受會陰側切的產婦（我院行會陰側切的指證為會陰組織彈性差、估計分娩時會陰撕裂不可避免者；因母兒有病理情況急需結束分娩者；產鉗或胎頭負壓吸引器助產者；早產胎頭明顯受壓者[15]）；年齡18～40 歲；孕周為37～41 周；單胎妊娠者；意識清楚，并自愿參加研究。排除標準：新生兒娩出后存在窒息等不宜行皮膚接觸者；死胎、死產者；下生殖道感染者；產婦孕期患嚴重妊娠并發癥或合并癥，經干預后癥狀控制欠佳者。本研究獲得首都醫科大學附屬北京婦產醫院倫理委員會批準（批準號：2019-KY-094-01）。

1.2 干預方法

1.2.1 試驗組 產婦宮口開全，常規消毒鋪單，行陰部神經阻滯和局部浸潤麻醉，待胎兒娩出后用洗耳球經口鼻吸出黏液后立即進行母嬰皮膚接觸，給予新生兒保暖。待臍帶搏動自行消失再進行臍帶結扎。新生兒仍繼續進行皮膚接觸90 min 以上。胎盤娩出后助產士常規進行會陰側切傷口縫合。

1.2.2 對照組 產婦宮口開全，常規消毒鋪單，行陰部神經阻滯和局部浸潤麻醉，胎兒娩出后即刻斷臍，并將新生兒移至輻射臺保暖；胎盤娩出后縫合會陰側切傷口，縫合后再行母嬰皮膚接觸。

1.3 觀察指標 ①主要指標：縫合傷口時疼痛程度。根據WHO 疼痛分級標準[16]，采用數字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）即用數字代替文字表示疼痛的程度，按0～10 分評估疼痛程度。0 分表示“無痛”，10 分表示“劇痛”，病人選擇1 個數字代表其評分時的疼痛強度。視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）由一條長100 mm 的直線組成，一端標為0 mm 表示“無痛”，另一端標為100 mm 表示無法忍痛的疼痛，病人將自身感受的疼痛強度標記在直線上，0 mm 點到標記點的長度代表其疼痛水平。主訴疼痛分級法（Verbal Rating Scale，VRS）的疼痛分類為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極重度疼痛，病人選擇1 個最能代表其疼痛水平的形容詞。面部疼痛表情量表（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R）由6 個不同表情的臉譜組成，最左端的臉譜代表“無痛”，最右端代表最強烈的疼痛，1～6 分別對應6 個臉譜。②次要指標：產婦配合度、會陰切口愈合情況、產后6 h 尿潴留情況、產婦產前產后血容量變化、新生兒血紅蛋白含量。會陰切口愈合判斷標準，甲級愈合為會陰切口愈合良好，無紅腫、無硬結；乙級愈合為會陰切口有炎癥反應，有紅腫、硬結、血腫，無化膿；丙級愈合為切口化膿，需要做切開引流處理等。產婦配合度判斷標準：主動配合為無大聲喊叫、無反復扭動身體等動作，可以遵醫囑配合縫合操作；不配合為非主動配合。尿潴留為產后6 h 后未能自行排尿，經溫水沖洗會陰等誘導無效者。產婦血容量變化采用比色法進行測量，即產前1 周內與產后24 h后（未輸血）血紅蛋白的差值。新生兒血紅蛋白含量：分娩后斷臍前，采集胎兒端臍動脈血，行血氣分析，記錄血紅蛋白含量。

1.4 質量控制 為盡量降低施術者技術水平對研究結果的干擾，本次研究選擇在臨床一線工作10 年以上，并接受標準化培訓的助產士參與研究。兩組均采用相同縫合方法，按常規用WP9962 薇喬線（2-0），間斷縫合陰道黏膜、肌層、表皮。進行疼痛評分及產婦配合度評價時均由第3 人操作。為避免分娩鎮痛可能對縫合痛感的影響，本研究根據是否接受分娩鎮痛對疼痛評分數據進行了亞組分析。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據的處理和分析。定性資料用頻數、百分比（%）表示，分類變量組間比較采用χ2檢驗；定量資料用均數±標準差（±s）表示，首先采用柯爾莫戈洛夫-斯米諾夫（K-S）檢驗結合圖形法判斷是否服從或近似服從正態分布；服從正態分布的定量資料采用t檢驗，不服從正態分布的定量資料和有序多分類資料采用秩和檢驗進行比較。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 2020 年3 月—2020 年11 月，共納入160 例產婦，其中因產后進行輸血、產后血常規數據丟失或中途退出研究等原因剔除31 例，最終納入并分析試驗組65 例、對照組64 例。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組側切傷口縫合過程中疼痛情況比較（見 表2～表4）

表2 兩組側切傷口縫合疼痛評分比較

表3 兩組未行分娩鎮痛產婦側切傷口縫合疼痛評分比較

表4 兩組行分娩鎮痛產婦的側切傷口縫合疼痛評分比較

2.3 兩組產婦縫合時與助產士的配合度比較 縫合時，92.3% 的試驗組產婦與助產士配合，對照組中75.0%的產婦可以配合，試驗組配合率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.088，P＜0.01）。

2.4 兩組產后6 h 尿潴留發生率比較 試驗組產婦產后尿潴留發生率為1.5%，低于對照組（10.9%），差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 兩組會陰切口愈合情況比較 試驗組傷口甲級愈合率為95.4%，乙級愈合2 例，丙級愈合1 例（表現為傷口化膿）；對照組傷口甲級愈合率為92.2%，乙級愈合4 例（表現為傷口紅腫硬結)，丙級愈合1 例(表現為傷口化膿)。兩組傷口甲級愈合率比較差異無統計學意義（χ2=0.150，P=0.698）。

2.6 兩組產婦血容量變化比較（見表5）

表5 兩組產婦血容量（血紅蛋白）變化比較 單位：g/L

2.7 兩組新生兒血紅蛋白含量比較（見表6）

表6 兩組新生兒血紅蛋白含量比較 單位：g/L

3 討論

EENC 相較于我國多數地區現行的傳統新生兒護理具有諸多優勢，而兩者的主要區別在于DCC 和SSC。現有研究認為，DCC 能夠增加新生兒血容量，減少新生兒貧血及鐵元素缺乏引起的相關并發癥，顯著降低早產兒腦室內出血，改善早產兒神經系統的發育情況[17-18]。另一方面，能夠縮短足月產婦第三產程，減少出血量[19-20]；SSC 具有諸如降低新生兒死亡率、提高母乳喂養率、降低院內感染風險、促進新生兒神經發育等優勢，但關于EENC 對產婦會陰傷口縫合疼痛的影響及對母親產前產后血容量變化的研究較少[21]。目前，在進行會陰側切術之前，常規采用陰部神經阻滯配合局部浸潤麻醉，以到達減輕疼痛的目的。但是在臨床實踐中，產婦的麻醉效果往往不理想，這主要受限于注射時機、注射部位和注射手法的準確程度。會陰部較敏感，較差的鎮痛效果會導致縫合疼痛影響產婦不能夠較好地配合產科醫生或助產士進行縫合操作，進而增加縫合操作和傷口暴露的時間，甚至可能會影響傷口愈合和整體的分娩體驗。在臨床工作中發現，在執行EENC 的產婦中，傷口縫合時產婦似乎更能耐受這種縫合疼痛。

基于上述發現，本研究采用目前國際通用的疼痛評定標準[16,22]，即NRS、VAS、VRS、FPS-R 4 種評價方法對鎮痛效果進行研究。結果顯示，EENC 可以減輕會陰側切傷口縫合時的疼痛，并在一定程度上提高產婦縫合時的配合度。本研究結果顯示，兩組產婦側切傷口愈合不良率和產后尿潴留發生率差異無統計學意義，這可能與樣本量有限相關，擴大樣本量后可能可以觀察到不同的結果。為了避免分娩鎮痛對于結果的影響，本研究對接受分娩鎮痛和未接受者分別進行了亞組分析，而結果仍顯示試驗組較對照組產婦疼痛程度更低。另外，本研究根據產婦血常規和新生兒臍動脈血氣分析結果可以觀察到，在對產婦分娩前后血容量改變無明顯影響的情況下，采用EENC 的新生兒血容量更高，這也印證的先前的一些研究結果[12-13,19-20]。緩解疼痛可以使產婦緊張情緒得到放松,能夠更好地配合術者,手術視野暴露清楚,利于產科醫生或助產士縫合操作更加快速地完成，進而可能會減少切口出血量，縮短傷口的暴露時間，降低感染的風險，改善切口的愈合情況。因此，該方法對接受會陰側切的產婦產后恢復起到了積極的作用，提高了產婦滿意度，體現了人性化服務理念,更好地滿足產科新觀念對醫務人員新的技術要求。

導致傷口疼痛的機制有多種，會陰側切傷口的疼痛主要可能與損傷和炎癥反應相關[23]。EENC 鎮痛機制可能為：首先，早期皮膚接觸可以在縫合傷口時轉移產婦的注意力，對疼痛關注減少；新生兒對母親觸覺的早期刺激，可以使產婦處于應激狀態，導致去甲腎上腺素和某些多肽類物質釋放，具有抑制損傷性疼痛傳導的作用；延遲斷臍則會將母體血液更多地輸送至新生兒體內，使母體局部血容量一過性減少，進而刺激局部毛細血管收縮；收縮的毛細血管可以延緩傷口受損細胞釋放的活性物質擴散，諸如鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等，從而減輕炎癥性疼痛。當然，具體的機制還需要在今后的工作中進一步完善。既往研究表明，由于子宮收縮、重力以及生理性胎盤輸血等原因使得在分娩結束后一段時期內，新生兒仍然可以從胎盤中獲得血液供應。足月妊娠的胎兒有20%～60%的血在胎盤中循環，甚至超過60%的血容量在胎盤中。通過延遲斷臍,可以使得新生兒體內的血紅蛋白得到很大程度的提高[24]。母體血容量為新生兒的10余倍，因此認為延遲斷臍對于母體分娩前后血容量變化的影響微乎其微，而對于新生兒則可能有明顯的影響，本研究結果也符合這一猜想。另外，對于新生兒血容量的增加有限，并未觀察到存在新生兒紅細胞增多癥等疾病的發生，EENC 增加新生兒血容量的優勢對于早產兒更具臨床意義。

本研究存在一些局限性。由于我院對會陰側切率的控制，樣本量相對有限。但研究指標的結果在一定程度上證明了EENC 下側切傷口縫合對產婦的痛感降低、產婦配合度的提高、新生兒血容量改善等均有一定積極作用。本研究針對EENC 這一概念進行研究，而并未將其中的某項操作進行單一對比，因此僅能說明該護理方式具有減輕會陰側切縫合痛的作用。同時，本研究沒有將縫合時間納入研究，未能觀察EENC對側切縫合時間的影響。產后出血的影響因素很多，沒有僅針對側切傷口出血的計量方法，因此EENC 對于傷口出血的影響也未能進行探討。此外，在進行干預時，對術者和產婦均不能設置盲法，在一定程度上會導致“霍桑效應”，而使得結果受到影響。但是在研究開始前，由于不確定該研究會對疼痛產生正向還是負向的影響，本研究在取得知情同意時，僅對病人交代該操作可能會影響縫合疼痛，而正向或者負向影響尚不確定，這在一定程度上可以減少“霍桑效應”。

綜上所述，EENC 可以減輕自然分娩時會陰側切傷口縫合時的疼痛感，提高產婦與醫務人員的配合度。同時，EENC 還可以在不明顯影響母體分娩前后血容量的情況下，有效增加新生兒體內的血紅蛋白含量。對新生兒好處諸多，方法簡單易于掌握，且更加注重對產婦的人文關懷。建議對需要接受會陰側切縫合的產婦進行EENC，改善自然分娩體驗。