康養中國：健康老齡化視域下養老體系之重構

穆光宗，胡 剛，林進龍

(北京大學 人口研究所，北京 100871)

21世紀是人口老齡化的世紀，沉重的養老難題是老齡化中國一個日趨緊迫的民生問題。能否成功應對人口老齡化及嚴峻的養老問題，關系到我國第二個百年奮斗目標能否順利實現，極大地考驗國家現代化治理的能力和智慧。健康的老齡化才是成功的老齡化。正如習近平總書記指出，健康是幸福生活最重要的指標，健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義。(1)《習近平：健康是幸福生活最重要的指標》，中國共產黨新聞網，2021年3月24日，http://cpc.people.com.cn/n1/2021/0324/c64094-32059377.html。因此，能否成功應對人口老齡化，很大程度上取決于能否最大限度壓縮老年功能殘障期和延長人口健康壽命期，減輕養老的個體、家庭和社會負擔，轉換“長壽風險”為“長壽紅利”。老齡問題在不同的歷史時空和發展階段具有不同的特征和表現。“十四五”期間，我國人口老齡化高峰尚未全面到來，人口負擔比相對較輕，是前瞻性建立健全中國特色養老體系的機會窗口期。2022年2月7日，國家衛健委等15個部門聯合頒布了《“十四五”健康老齡化規劃》，就是一個重大舉措。規劃提出了“主動健康”的新理念，不僅令人耳目一新，而且意義深遠。

養老是一個多維的系統性、復雜性工程，不僅是經濟社會問題，亦是健康問題。在我國快速的人口老齡化進程中，傳統養老體系承受了巨大壓力，原有的根植于經濟保障視角的狹義養老體系必須及早從健康賦能的角度進行改造和重構。在這個意義上，將健康養老理念全面深刻地融入自我養老、家庭養老和社會養老三支柱養老體系之中恰逢其時，是契合健康中國戰略的時代訴求。本文在闡釋健康老齡化理念對中國養老體系建設的賦能意義基礎上，提出打造康養中國的新“三支柱”養老體系構想。

一、人口老齡化時代的“長壽風險”

現代化進程的演進帶來人口死亡率下降和人均壽命延長，加上生育意愿走低和人口出生水平下降引發的少兒人口規模萎縮的影響，人口老齡化已然成為不可逆轉的重大人口態勢。盡管存在文明進步和歷史發展的必然性，但中國人口的加速老齡化亦是某種意義上的自覺選擇。[1]中華人民共和國成立初期人口過快增長，20世紀50年代和60年代人口出生高峰的規模效應在幾十年后的今天演化成了頂部老齡化的堆積效應，加之中國人口少子老齡化超前于現代化到來，在一定程度上造成了我國人口“未富先老”和“未備先老”。中國的少子老齡化帶來了巨大的“長壽風險”，即正常衰老以及不同程度的失能失智帶來了沉重的照料負擔。

(一)長壽不等同于功能健康

流行病學研究表明，增齡是老年殘疾、失能和慢性病發生的一個重要危險因素，反映了人體生理機能和健康素質衰退的不可抗拒性。人口老齡化帶來的流行病學和健康模式轉變意味著罹患退行性疾病人口的占比和絕對數量將急劇增長。[2]持續快速的人口老齡化進程不可避免地帶來了壽命帶病期延長，其直接的社會人口學后果就是病苦老齡化現象的涌現。2019年以來新冠疫情的暴發以極其慘重的生命代價證明，一個年齡結構老化的人口群體抵御疾病風險的能力更加脆弱，暴發公共衛生危機的風險亦更大。

目前我國超過1.8億老年人罹患慢性病，患有一種及以上慢性病的老年人比重高達75%。(2)《超1.8億老年人患有慢性病我國將全面推進老年健康管理》，新華網，2019年7月31日，http://www.xinhuanet.com/politics/2019-07/31/c_1124822108.htm。根據《中國老年疾病臨床多中心報告》(2018)，我國老年住院患者患慢性病的比例超過91.36%，人均患病4.68種。老年共病的發生率為55%～98%。[3]這意味著，到2050年中國罹患慢性病的老年人口規模最高可達5億。共病導致的失能、失智已成為老年人最大的健康威脅。通過對第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查數據分析表明，以2015年分年齡失能水平計算，2050年我國失能半失能老年人將超過1億；有研究指出，當前我國老年人阿爾茨茲海默病(Alzheimer disease；AD)的患病率已上升至4.8% [4]，預計未來十年我國阿爾茨茲海默病患者人數會大幅增長，2030年病患數將超過1600萬，是2010年的2.8倍。[5]

隨著人口老齡化進程快速推進，我國醫療衛生保障事業發展將面臨更大的病苦老齡化壓力。因此，未來中國規模超大、速度超快、水平超高的人口老齡化特征決定了“積極應對人口老齡化”國家戰略的實施必須以健康老齡化戰略為基石和指導方能獲得有效推進。盡管我國已建立起基本的醫療衛生保障制度，為老年人疾病風險干預提供了基本的制度支撐，但當前我國養老有效服務供給總量仍明顯不足，結構失衡和供需錯位問題突出，長期照護體系存在制度性缺失，養老護工人才隊伍建設滯后，值得信任的醫養護類型養老機構也嚴重匱乏。這不僅給空巢家庭長期照護帶來巨大壓力，導致某些老年人的家庭照護質量無法保證[6]，也造成了潛在的龐大的老年群體普遍的“老無所依”的養老焦慮。

(二)長壽不能保障物質富足

由于老年人是疾病多發群體和醫療負擔的主要群體，因而其對護理照料和醫療費用負擔的需求也比其他年齡組人口更高，農村老年人由于大病醫療和健康受損則更易陷入貧困。貧困通常與疾病聯系密切并通過相互作用剝奪人們的正常生產和生活能力。[7]貧病老年人一旦陷入“因老致貧致病，因病致貧返貧”的惡性循環，便會深受高醫療服務價格與低經濟承受能力的羈絆。[8]2015年，我國因病致貧返貧占比超過40%，居所有致貧因素首位。(3)《衛計委：因病致貧、返貧將長期存在需“靶向治療”》，央視網，2017年4月21日，http://news.cctv.com/2017/04/21/ARTIMutulyoOyzG8d7aE9AKz170421.shtm。這一現象在農村尤為突出，農村老年人由于存在過度勞動、營養不良和健康素養缺乏等問題，疊加城鄉醫療資源分配不均的影響，最有可能受到“貧病交加”問題的侵擾。

當前，我國脫貧攻堅戰取得全面勝利，即使低收入的老年人群體也能夠保證溫飽的基本生活需求。但“民生保障存在短板，社會治理還有弱項”(4)《中國共產黨第十九屆中央委員會第五次全體會議公報》，新華網，2020年10月29日，http://www.xinhuanet.com/2020-10/29/c_1126674147.htm。，因病致貧與扶貧減貧的矛盾仍然突出。絕大多數老年人一旦喪失日常生活活動能力(Activity of Daily Living;ADL)，其收入水平并不足以支撐市場提供的養老服務，最終只能依靠家庭支持、政府經濟補助和社會福利救助。[9]快速持續的人口老齡化進程可能放大疾病、貧困與養老之間的矛盾沖突，果真如此，未來中國的養老負擔將不堪設想、難以承受。

(三)長壽可能帶來照料困境和辱壽困境

“壽則多辱”是老年人口長壽化帶來的對孝親敬老傳統文化的一大沖擊。[10]伴隨著人口老齡化推進以及家庭制度變遷、社會結構和價值觀念轉型，中國虐待老人的社會現象并不鮮見。“老年虐待”分為兩種情況：一種是顯性虐待，另一種是隱性虐待。前者指家庭成員、家政服務人員等照料者對老年人有意實施的傷害老年人身心健康的虐待行為，如毆打、辱罵甚至謀殺；后者指照料人員不能保障老年人的人格尊嚴和生存需要，如不給老人吃飽，不給好臉色，實施冷暴力，照料得無心無愛。此外，“壽則多辱”也可能源于被時代“拋棄”，如陷入“網絡主體困頓”的信息孤島而無能為力。(5)參見郅玉玲、李一《“網絡主體困頓”:網絡社會生活的隱性風險探析》，《西南民族大學學報(人文社會科學版)》，2021 年第8期；劉藝、謝文凱《老年人數字技能與主觀幸福感——基于CSS2019數據的實證分析》，《揚州大學學報(人文社會科學版)》，2021年第5期。病苦性侮辱和人格性侮辱共同筑成了當前中國的“辱壽困境”，對“有尊嚴地老化”(6)“有尊嚴地老化”是指在人類生命老化的過程中，老年人能夠保持身體活動、人格、意志和話語某種程度上的自由和獨立，盡量減少對他人的日常生活依賴，也能夠成功擺脫來自別人對其身體和精神的控制。和養老事業發展構成了重大挑戰。

保持生活自理能力和功能健康相對完好是“有尊嚴地老化”的生命底線，老年癡呆、認知障礙、自我保護能力差和反抗能力低等健康受損情況都是遭致“辱壽”困境的重要個體因素，醫療體系健全和敬老風尚則是成功老齡化的社會保護。除非初級衛生保健、社會服務部門重視和具備處理虐老問題能力(7)《認識虐待老年人問題世界日》，聯合國，https://www.un.org/zh/observances/elder-abuse-awareness-day。，否則“老有所尊”就無法實現，老齡事業發展也缺乏人道關懷。

(四)少子化加劇長壽風險

少子化作為驅動中國人口老齡化的另一重要力量，與長壽化形成了撕裂我國養老人力資源的對抗性人口態勢。人口兩極運動的后果，在家庭養老層面表現為家庭規模小型化、結構核心化、代際失衡化和養老功能弱化；在社會養老層面表現為少兒人口規模萎縮、青壯年人口赤字和勞動力不足，對社會創造力和勞動生產率形成負面影響，不利于社會養老資本的積累。

隨著少子老齡化的加劇，我國養老人力資源短缺將逐步放大。國家統計局數據顯示，1982年我國每100名15～64歲勞動年齡人口只需負擔8位老年人，2020年這一比例上升至19.7%，同期平均家庭戶規模則從4.43人/戶降到2.62人/戶。婦女是提供養老服務的主力，然而我國女性老年人的規模、占比和高齡化趨勢要明顯快于男性老年人。根據聯合國預測，21世紀中葉我國將形成平均2個女性勞動力對應3個老年人的局面。[11]這些數據表明我國養老人力資源將長期面臨匱乏的困境。

總之，人口長壽化“給生命以歲月”的同時，也帶來了一些值得關注的養老問題，包括：從老年人功能健康衰退到影響其生活自理和自我照料的能力，從加重老年人醫療衛生保健負擔到影響其經濟承受能力，從辱壽屈尊到影響老年人的精神福祉，從而放大了生活照料、經濟支持和精神贍養多重維度的養老難度。而人口少子化作為底部老齡化的驅動力量，也從源頭上影響著我國養老人力資源的增量發展。因此，未來中國巨大的人口老齡化壓力、加劇的長壽風險和貧困的脆弱性風險等交織疊加，勢必對我國養老民生構成重大挑戰。在這種背景下，實現“健康老齡化”和開掘老年人口的健康紅利成為中國養老問題治理的上策之選。其應對之道，就是從健康老齡化視域出發及時重構與賦能中國特色的“自我養老—家庭養老—社會養老”三位一體的養老體系，以實現成功老齡化。

二、健康老齡化理念融入養老體系建設的意義

(一)健康老齡化的新認識

健康老齡化(Healthy aging)這一理念和戰略構想是世界衛生組織(World Health Organization;簡稱WHO)于1990年在哥本哈根會議上首先提出的。1992年，第47屆聯合國大會特別全體會議形成決議《1992至2001年解決人口老齡問題的全球奮斗目標》，強調健康老齡化的重要性。1993年，第15屆老年學世界大會將主題定為“科學為健康的老齡化服務”。此后，“健康老齡化”成為國際關注的熱點。近年來，人們對“健康老齡化”的認識不斷深化。2015年，WHO發布的《關于老齡化和健康的全球報告》從功能角度出發將“健康老齡化”定義為“發展和維持老年健康福祉生活(Well-being)所需的功能發揮(Functional ability)的過程”，其中功能發揮是指個體與環境的結合及其相互作用，包括使個體能夠按照自身觀念、偏好來生活和行動的相關健康因素。這一定義此后得到了確認和傳播，包括2016年世界衛生大會通過的《2016-2020年老齡化與健康全球戰略和行動計劃——建設每個人都能健康長壽的世界》和2021年WHO發布的《健康老齡化十年：基線報告》。無疑，“健康老齡化”已成為全球應對人口老齡化的重要理念和戰略思想。

參照“健康老齡化”的概念演變和國際社會的最新認識，我們嘗試將“健康老齡化”理解為：個體與環境結合并互動，最終在老年期能按自身意愿持續健康幸福生活的過程。圖1展示了這一概念框架：

圖1 健康老齡化的概念框架注：根據WHO歷次報告整理繪制。

內在能力針對個體而言是一個多維疊加的概念，指個體在任何時候都能動用的全部身體機能和腦力的組合。組成個體生活背景的外部因素，包括家庭及其所處的社區環境和宏觀的社會環境。環境中同時存在不同維度，既有實體意義的建筑環境和生態環境，也有抽象意義的人際關系、態度、價值和社會政策等，這些都屬于外部環境的概念范疇。

個體內在能力的強弱，無法直接決定老年人是否可以按照自身意愿完成他們認為重要的事情。這是因為還有環境的影響，環境可以給予老年人維持健康功能狀態支持，也可能形成阻礙。WHO將個體內在能力與環境的相互作用稱之為功能發揮，而健康老齡化就是要不斷提升和維持功能發揮，從而保障老年期福祉的動態過程。

(二)健康老齡化的主要理論

健康老齡化的理論內涵十分豐富，主要包括疾病擴張/壓縮/動態平衡假說、需求層次理論、生命歷程理論和生態系統理論。

1. 疾病擴張/壓縮/動態平衡假說

疾病擴張、壓縮和動態平衡假說啟示我們健康老齡化是提高老年期生命質量的動態過程。隨著世界范圍內多數國家人均預期壽命的快速提高，人們不再滿足于生命長度的簡單延拓，同時也關注生命質量的提升。為了探究人們在額外增加的余壽中是在健康中度過，還是在疾病/殘疾中熬過，學者們于20世紀80年代提出了疾病擴張(expansion of morbidity)、疾病壓縮(compression of morbidity)和疾病動態平衡(dynamic equilibrium of morbidity)三種假說。三種假說可以從理論層面分析人口健康狀況的發展態勢，以此為依據制定醫療衛生和養老保障政策。[12]

疾病擴張假說是指隨著醫療技術的發展與進步，人口死亡率降低導致預期壽命延長，但與死亡率降低的幅度相比，患病率的降低程度微乎其微，這就導致了人口帶病或帶殘預期壽命延長。基于此，疾病壓縮假說提出通過健康的生活方式或社會支持途徑推遲疾病及殘疾的發生，從而壓縮人類帶病或帶殘的生存時間，延長健康預期壽命。動態平衡假說介于疾病擴張和疾病壓縮假說之間，認為醫療干預措施或者健康生活方式可以延緩慢性病和殘疾的發生進程，減輕疾病的嚴重程度，延長壽命帶病期，造成嚴重疾病帶病期和帶殘期相對保持不變。

以預期壽命、帶病/帶殘預期壽命以及健康預期壽命為視角，人們一直在探索不同人群的健康變化規律以及影響因素，以期通過一些干預手段達到延長壽命的同時壓縮功能障礙期。健康老齡化正是基于這一目標力求規避疾病擴張假說和疾病動態平衡假說，通過公共衛生和醫療手段的不斷提升與完善，改善生活方式，進而實現疾病壓縮假說，提升老年期的生命質量。

2. 需求層次理論

需求層次理論表明健康老齡化是老年人個體老化的需要。人們需要動力實現某些需要，而且人在每一個時期的需求優先級別不同，其他需求則依附于優先需求。馬斯洛將人的需求由低到高分成生理需求、安全需求、歸屬與愛、尊重需求和自我實現五個層次，認為需求是逐級形成并得到滿足的。[13]

在老年個體生命老化的過程中，老年人五個層次的需求在不斷變化，按照自己的意愿、偏好來生活和行動既是老年人的需要，也是老年人的基本權利。“健康老齡化”的核心理念是希望老年人在增齡的過程中不斷發展和維持滿足這些需要的能力。基于這種需要，健康老齡化的理想模型應該是“增齡”與“減齡”(8)減齡分為生理減齡和心理減齡。前者指個體組織結構和生理功能的衰老程度延緩，表現為身體素質提高和外表容貌保持年輕狀態；后者指保持年輕的心理狀態。的完美結合，即“長生不老”至生命的最后一刻。健康老齡化之所以成為應對老齡化的重要指導思想，就是因為它順應了老年人個體健康老化的需求，從個體的生理健康、心理健康、社會參與到環境支持，無一不是在保障老年期的生命尊嚴與養老需求。

3. 生命歷程理論

生命歷程(Life course)理論提示健康老齡化是伴隨個體一生的發展過程。生命歷程理論始于20世紀初芝加哥學派針對美國社會變遷引起的社會問題的研究，即把人置于歷史生活階段和當時的生活背景來考察，強調不同生活事件發生的不同時機與個體之間的相互聯系，重視個體角色在塑造他們自己生活中的作用。[14](PP.11-34)根據生命歷程理論，可以從多個視角和維度觀測個體事件的“因果關系”。一方面，個體的發展和老化貫穿于整個生命歷程，老年時期的狀態通常與生命的早期階段有一定關聯；另一方面，由于同一時期不同人群處于不同年齡段或接觸生活環境的時間順序不同，因此同一社會環境對他們產生的影響是不同的。

要而言之，生命個體處于具體而復雜的社會關系中，生命歷程中的生活事件也具備相互關聯的社會屬性，但個體可以通過自己的行為和選擇，構建自己獨特的生命歷程。無論從內在能力來看，還是從環境因素來說，健康老齡化都無法脫離伴隨個體一生的生命歷程視角。

4. 生態系統理論

生態系統理論(Ecological Systems Theory)表明健康老齡化是個體與環境融合互動的結果。生態系統理論是美國心理學家布朗芬布倫納(Urie Bronfenbrenner)提出的個體發展模型，強調個體與所處環境系統的相互作用。從直接關系到生存、發展需要的個人和家庭的微觀生活系統，到未必直接參與其中但能對個體生活產生一定影響的間接外層社會系統，再到社會文化、意識形態等無形的宏觀系統，疊加時間維度的時間系統，個體嵌套在時間和空間的各個系統中，與環境的雙向作用是一種動態的變化過程。隨著個體不同生命階段的到來，其所處的環境系統也在發生變化，從而對個體的發展產生一定的影響。

在老齡化日益嚴重的當今社會，我們越來越關注老年人口的健康問題，期待人們都能在老年期過上健康幸福的晚年生活，縮短“辱壽”期。健康老齡化概念的個體內在能力和環境的互動過程，與生態系統理論的發展模型相契合。老年人本身作為兼具生物屬性、心理屬性和社會屬性的個體就是一個微觀環境。在這個微觀環境內部因素的相互作用下，老年人首先要發展和維護一定的生理、心理和社會功能，使其獲得健康的生活。如果把老年期的健康幸福生活視為因變量的話，那么老年人本身及其所處的家庭、社區、城市、國家以及時代、文化等多維環境都是自變量。所以，健康老齡化就是要追求一種“內穩態”和“外穩態”的持續優化與結合。

(三)健康老齡化須全面賦能中國養老體系

全方位推進健康老齡化的主旨是希望養老體系的功能得到全面提升。養老體系是指提供養老服務的一系列形式、方法和方式，按照“養老支持力”的不同可以分為自我養老、家庭養老和社會養老。我國“未富先老”的社會現實，決定了我國不可能單純實行家庭養老，也不可單方面依靠社會養老，更難實現全面的自我養老，而是需要“整合養老”。

1.健康老齡化支撐自我養老，確保底線尊嚴

樹立健康老齡化的全生命歷程和全人口的視角是完全必要的。健康老齡化首先是從個體角度來說的，是對自我養老能力賦能。從全生命歷程視角看，健康老齡化有兩個階段：一個是前老年期的隱性過程(健康儲備)，一個是進入老年期的顯性過程(功能發揮)；從全人口視角看，健康老齡化理念和戰略不僅僅對當今老年人群(過去的年輕人)有現實意義，對年輕人口(未來的老年人)也頗有指導價值。

在自我養老模式中，最為主要的是健康所能提供的能力保障。在老年的某個階段(比如低齡老年期)，經濟支持、生活照料和精神慰藉都不依賴或較少依賴外界，當其中的某些需求不能自我滿足時，還可以利用自己積累的生活資源與外界進行交換。“功能健康”可以確保老年人獨立，減少老年期對他人的依賴，從而保證老年人生存的“底線尊嚴”——避免全面失能的辱壽困境，這對空巢老人特別是獨居老人維系基本的人格尊嚴意義非凡。那種“活到老亦健康到老”的健康老齡化過程值得追求。在中國文化的圖譜中，康寧是“五福”之一。長壽的意義和功用是健康賦予的，沒有功能健康支持的長壽某種意義上是苦壽和辱壽。所以，健康老齡化是老年賦能過程，是抵御老年喪失風險的必要手段，是老年期難得的“老年獲得”。毫無疑問，健康老齡化是“有備而老”人生策略最重要的準備，這種養老能力準備之重要性理應在其他養老資源準備之上。

2. 健康老齡化護航家庭養老，避免照料困局

中國傳統的家庭養老是一種“反哺式”養老模式，以家庭為單位，以血緣或親情為紐帶，由家庭成員對老年人提供贍養和照料支持，這種模式可以總結為“子女供養，或老伴供養，或親屬供養”[15]。中國傳統的家本位觀念決定了家庭養老長期以來都是歷代中國人首選、普選的養老模式，也是我國養老問題得以解決的文化優勢。

老年人的內在能力及其與環境融合和互動過程中的功能發揮是健康老齡化的核心內容。健康老齡化對家庭養老模式的賦能意義，首先在于要求家庭環境在支持老年人功能發揮上發揮重要作用。亦即，家庭養老不能“善意”或者“無意”剝奪老年人的自主能力，而是要增進和發揮老年人的生活能力——活到老、學到老和干到老的信念就包含著“不知老之將至”的人生智慧和“烈士暮年，壯心不已”的人生勇氣。

隨著社會的發展、人口流動的加劇以及居住偏好的變化，大量成年子女與父母分開居住，使得這些家庭中由年輕人向老年人提供的生活照料與精神慰藉名存實亡。健康養老的理念提醒人們關注當前空巢養老與居家環境的關系問題，其優劣好壞直接關系到老年人能否安養及其生存質量。在事業與家庭、養老與養小、異地與同城等矛盾與選擇面前，年輕人往往分身乏術、力不從心，這意味著將來新一代獨生子女需要承擔的養老重負不堪設想，而父母一代若能健康老化就從根本上緩解這一危機。健康老化的理想狀態下，老年人甚至可以將對成年子女的依賴逆轉為對孫輩的照顧和對年輕人的解壓。

3.健康老齡化助力社會養老，節約養老資源

社會健康養老，小而言之是社區環境的適老，大而論之是社會文化的助老。譬如，完善居家社區養老服務以及社區公共養老設施，以便老年人安全居住、正常出行、醫養融合和社會參與，都是社會層面健康養老的應有之義。

在當前我國家庭養老功能弱化、外移和替代背景下，社會養老對老齡問題治理起著至關重要的作用。社會養老力量可以區分為政府的力量(比如養老保障制度、醫療保險、社會福利和救助)、市場的力量(比如養老產業、老年產品和養老服務)以及社會組織的力量(比如志愿服務和互助養老)。當前，我國社會養老面臨著多重挑戰。首先，政府從提供養老服務的主體位置讓位于市場，擔負起養老規則制定者和養老事業引領者的角色；其次，在市場方面，養老產業及其服務產品有效供給不足或者供需錯位，無法完全回應老年人的養老服務需求。[16]最后，民間社會參與不夠充分，基層養老基礎比較薄弱。

健康老齡化賦權社會養老的意義在于，一方面以老年人的健康生活為目標，完善并優化公共衛生體系、醫養體系的布局，在政府、市場和民間團體層面對老齡事業的頂層設計、養老資源配置、養老政策制定和養老相關部門的聯動機制等環節產生重要影響，從而提升政府應對老齡化的能力，并引領市場和民間力量高效融入這一進程中；另一方面，健康老齡化的推進過程關注個體的全方位健康狀況，專業的心理疏導、豐富的文化活動以及全面的社會支持都會提升老年人的精神富足程度，降低個體對家庭、家庭對社會的依賴程度，從而緩解老齡化對社會養老資源供給側帶來的挑戰。

三、中國康養體系之構建

健康老齡化的實現包括自我賦能與環境支持兩個維度，這決定了構建中國特色健康養老體系過程中既要承認自我養老的可貴價值和無限潛能，又要看到家庭養老和社會養老兩大角色在維持和發揮老年功能上的不可替代作用。在健康老齡化的理論框架中，家庭和社會兩大支柱性力量分別構成養老體系的基礎和保障，并為老年人的自我建設和自我發展[17]提供家庭與社會的環境支持，積極能動的自我養老反過來則有利于減輕家庭的養老負擔并優化社會的資源配置，最終通過老年人個體內在能力的提升和所處環境的持續優化及其互動共同構筑了一個具備健康老齡化意義的養老體系。這意味著，將健康老齡化理念全面融入養老體系，不僅是國家戰略，而且是家庭戰略與人生戰略。為此，本文創造性地提出構建健康養老三支柱體系，以及打造養老責任共同體的觀點，圖2簡明扼要地展示了這一理論框架的內涵。

圖2 健康老齡化視角下中國養老體系設計

(一)以自我養老為標桿，鼓勵和倡導健康老化

“給歲月以生命”賦予自我養老以積極內涵。在人口大轉型時代，孤獨終老似乎是大多數中國人的宿命，所以鼓勵中國人投入自我積極、剛健有為的健康老齡化大潮之中具有重要意義。這要求每一個個體強化健康老化的主體責任，以自我賦能抵御老年失能，不斷升華自我養老的能力層級。

1.強化健康老化的自我責任意識

健康的身體和良好的適老狀態是自我養老的生命活力基礎。然而“過勞”時代[18]，長期的職場壓力、主動和被動加班、久坐少動、不規律作息以及不健康飲食，正在透支年輕一代的身體健康，一些曾經被認為是老年人專屬疾病的發病規律正呈現出年輕化、低齡化的趨勢。不絕于耳的年輕人猝死、罹患絕癥的噩耗，讓人不禁為新生代人口未來可見的病苦老齡化、長期照料負擔以及大面積養老人道主義問題(老難善終)而深深擔憂。

健康老齡化意義的自我養老首先要求個體牢固樹立自己是維護自身健康的第一責任人的意識，強化健康老化的自我責任。從醫學角度看，個體免疫力低、抵抗力差以及精神狀況不好等均是重要的協同致病因素。這意味著，健康促進目標只有指向個體生活和行為方式，戰略頂層設計才能有效回應人民群眾的健康福祉需求，最終實現“給歲月以生命”的獨立而有尊嚴的自我養老。

2.塑造健康生活方式與行為習慣

個人的養老責任就是要保持健康有規律的生活方式，做到世界衛生組織提倡的合理膳食、適量運動、戒煙限酒和心理平衡。從生命歷程增齡視角看，老年期的健康狀況在某種程度上是生命早期生理功能狀態的延伸與轉化。因此，人們可以通過早期健康管理將疾病預防和干預窗口前移，以增強生命后期的健康儲備，從而踐行生命個體健康老化歷程。

對年輕人來說，首先要拒絕以生命和健康換名利的“透支”方式，保持正常工作節奏和作息規律。降低情緒壓力，注重飲食健康，減少加班趕點的“被動”熬夜，更要避免游戲、電玩和追劇等造成的“主動”熬夜，以期增強健康儲備，最大限度延長健康功能期，減輕未來中國自我養老壓力。對老年人來說，則要合理膳食，改善營養狀況；定期參加健康體檢，自主管理慢性病和安全用藥；規律運動，加強鍛煉，延緩肌肉衰減和強健骨骼力量；積極參與社會交往，預防精神障礙和心理問題，避免失智、失能。最終，努力推遲疾病和殘疾的發生，壓縮壽命殘病期，夯實自我養老的健康基礎。

3.增強老年健康儲備與產出轉換

自我康養一方面在于增強健康儲備，另一方面則在于通過開掘自身的健康人力資本而提升養老的生活水平和生命質量。自我康養的物質基礎是通過退而不休，如再就業和社會參與，換取勞動報酬或者愉悅的精神收益，塑造積極的老年形象，提升老年人地位和社會影響力，最終實現生產性老齡化。

新公布的《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》明確規定，按照“小步調整、彈性實施、分類推進、統籌兼顧”等原則，逐步延遲法定退休年齡，這對挖掘老年人口紅利是一個利好信號。在未來，除了要進一步明確延遲退休的細則，還應當出臺一系列政策支持老年人才自主創業，杜絕年齡歧視，推崇能力本位。幫助健康允許且有工作愿望的老年人參與社會發展，依法保障其合法的勞動權益，使之順利地將健康人力資本轉換為社會財富。健康還意味著老年人可以積極參與社會治理格局的創新[19]，一些地方正在探索的低齡老人照料高齡老人、健康老人照顧失能老人的志愿服務模式(時間銀行勞務儲蓄)就是一種有益的嘗試。未來可以升級老年人融入小社區、服務大社會等諸多創新方式，實現老年人的互助養老，進一步釋放老年健康資本的正外部性。

(二)以家庭養老為基礎，鞏固和弘揚養老傳統

基于中國國情和文化傳統，有必要確認家庭養老在我國康養體系中的基礎地位，重新審視家庭的康養功能和精神贍養之作用，發揚家庭養老“血濃于水”的傳統優勢，結合社區助老，加強家庭養老的內涵建設和非經濟功能，努力探索現代化、智能化、居家化的家庭養老新模式，為老年人的健康老化提供最大效能的家庭支持。

1.打造健康宜居適老的家庭居所

宜居的生活環境不但能預防事故和疾病，防止精神和身體功能減退、惡化，同時還能提升老年人的獨立生活能力。因此，居家環境是否宜居、便利和適老，直接關系到老年人的健康、尊嚴和福祉。從健康老化的訴求出發，老年人的居家環境應滿足多維健康需求，如視覺方面的室內光照強度及燈光色彩；聽覺方面的室內外防噪音措施及效果；身體平衡方面的室內外扶手、防滑、坡道等設施；急救方面的人員、藥品、器具等；醫療保障方面的醫療資源可及性；臨終需求方面的舒緩醫療、安寧療護和臨終關懷等。

當前，我國居民住宅的適老化程度普遍較低，舊宅改造相對滯后，市場開發明顯不足，對老年人在地和居家養老較為不利。[20]為此，一方面要推進社區公共設施的適老化改造，強化老年人居住區的無障礙通行，因地制宜加裝樓道電梯，積極引導老年人家庭改造住宅設施，特別考慮老年人的緊急援助、地面防滑、日間照料和文體活動等基本需求，對失能老人居家環境的適老化改造國家予以一定幫助；另一方面，對新建住宅項目，應當嚴格規范無障礙環境建設，同步規劃涉老公共服務設施，將公共交通、商業設施(如商場和藥店)、康養醫護和社區保健中心建設在老年人的步行范圍，積極開發和利用信息傳感、智能遙控、升降床板和座椅等居家智慧養老技術，打造老年宜居便利環境。

2.細化和升級老年人家庭健康照料

家庭在養老的責任上不能僅作為空間意義上的“巢”而存在，還應當真正實踐“幸福生活之家”的含義。家庭要細化和升級對老年人的健康照料，重視老年人的身體健康、精神健康和社會功能健康。

首先在身體健康方面，家庭成員要為老年人提供或者購買定期的體檢、診療、護理和康復服務，根據老年人生活自理能力提供活力型老人、依賴型老人和護理型老人的個性化服務和多樣化服務。對于依賴型和護理型老人，要為之提供保潔、洗浴和出行等服務。其次在心理健康方面，家庭成員要根據老年生命歷程，比如退休適應期、功能障礙期和生命臨終期等，提供不同意義的生活陪伴、關懷慰藉和精神交流。最后在社會適應方面，家庭成員要重視老年人的發展需求，不能簡單地將老年人群看作是一個完全需要照料的群體。作為發展的獨立個體，老年人也需要與時俱進地融入社會和發揮余熱，家庭應幫助老年人培養與發展興趣、鞏固與提升認知能力，在老年人價值實現等再社會化活動中起到關鍵的支持作用，最終同步實現老年人健康發展和價值發展。

3.以孝親家風建設確保親子健康關懷

當今社會，越來越多的年輕人“為自己而活”。在贍養父母方面，認為給錢、請保姆照料、買貴的保健品和衣物就是孝敬；而另一些老年人則“為(孫)子女而活”，怕打擾子女的幸福。兩者交織一起，恰恰反映了一些家庭的“孝文化缺位”現象。事實上，無形的家風環境亦是老年人功能正常發揮和健康老化的重要支持力量。老年權威的失落具體表現在家庭內部聲音的否定、家庭關懷重心的向下傾斜、資源控制能力的下降和老年人決策權力的縮小上[21]，這就要求家庭構建孝親敬老家風，避免老年地位邊緣化和外致性人格侮辱。

對中國社會而言，家庭康養離不開孝文化的支撐。但是，這里的孝文化不應當局限在物質供養的“孝”，而應當把對老年人的健康關懷融入孝文化當中。既要關注老年人的物質生活，又要關注老年人的身心健康。在外奮斗的年輕子女應常回家看看，多點親情陪伴，用真情實意溫暖空巢父母，以情感關懷老年父母的身心健康，用實際行動幫助老年人去孤獨化，使健康老化與孝文化相輔相成，促進家庭養老質量的提高。

(三)以社會養老為保障，培育健康養老生態

社會養老的實質即養老社會化，是家庭養老職能的某種外移。從健康老齡化視角看，可以從人口健康促進的公益性、福利性和商業性角度將社會養老分為建設健康環境、完善健康保障和發展健康產業“三駕馬車”，分別對應養老職能的社會化、養老保障的制度化和養老服務的社會化。一言以蔽之，打造老年友好型社會與構建健康養老文化、體系和環境相得益彰，共生共榮。

1. 打造適老化無障礙的社會環境

傳統觀點認為，社會養老的公益性體現在以純公共物品或準公共物品形式為老年人提供基本養老服務。但從健康老齡化理念出發，則需承認養老職能的社會化不應局限在養老服務本身，而應當從支持老年人活躍老化(Active ageing)的社會環境角度進行設計。一個健康適老的社會環境包括了良好的健康教育、發達的公共衛生體系、適老的公共空間以及綠色的生態環境。

在健康教育方面，要加大健康老齡化理念的宣傳力度，引導基層社區、學校和企事業單位開展關于疾病預防和健康促進的公益講座，特別是加強老年人自身及其家庭成員所在社區的健康教育，普及老年醫療保健知識。在公共衛生方面，要將醫療衛生和保健工作的重點從臨床疾病治療轉移到公共衛生和健康促進上來；建立以居民為目標、以社區為單位的全人口健康實時監測系統，以此規劃全人口和全生命周期的公共衛生產品供給。在公共場所方面，要完善道路基本設施，對樓道進行防滑改造；增設公共衛生間扶手；設置地鐵出入口電梯和無障礙通道；增加曬太陽和體育鍛煉的廣場；增置老年活動室，等等。在生態環境方面，要加強環境與健康監測，免費或者高額補貼農村和“城中村”地區的貧病老年人家庭的戶廁改造。最終，通過將健康老齡化理念深度融入“健康中國”戰略，打造一個全方位、全人口、全生命歷程的不分年齡、人人共享的社會養老環境。

2. 完善健康保障與醫養護救助體系

從現實來看，農村和落后地區的貧病、鰥寡和失獨老年人的健康風險最大，面臨的收入保障、健康醫療服務和無障礙環境改造的需求最為強烈，但兜底性質、統一劃定的公共養老保險制度并不能很好地保障多層次的養老需求，而理想化的企業或職業年金保障和商業養老保險更與他們的現實情況脫鉤。因此，基于社會養老的福利性和公益性，健康老齡化要求健全養老和醫療衛生保障制度，完善健康保障和社會救助福利體系，以實現社會健康養老保障的制度化、長期化和穩定化。

具體來說，可以進一步提高貧病等弱勢老年群體的基本養老保障水平，同時繼續完善基本醫療保險制度和實施長期護理保險制度，為老年人提供更加健全完備的醫療衛生和健康照護服務。尤其是長期護理保險制度是實現健康老齡化的重要舉措，未來實踐層面可以引入民間資本，形成業務統一標準，優先保障失能和殘疾的老年人，在此基礎上逐步擴大參保對象的范圍，加快從試點走向全國。最后，還應豐富老年人照顧服務項目，完善獨生子女家庭的老年人特殊扶助制度，健全高齡、貧困和失能老年人的醫療補貼和生活補助制度，健全老年人社會救助福利體系。

3.支持和引導醫護康養行業整合發展

老年人的健康需求和醫養護需求是多維多樣的。醫護康養行業的整合發展，有利于集結老年人的醫療、護理、康復和照料服務于一體，全面回應老年人健康老齡化的積極需求，理應被視作是對社會養老力量的重要補充。然而，當前我國的醫護康養整合產業，面臨著市場有效需求有限、養老機構缺乏醫療資質、經營成本過高和“醫保限額”等政策限制的挑戰，特別是農村地區和基層社區的小中型醫療護理和養老機構可對接的資源有限，無法真正滿足老年人健康老化的需求。

為此，現階段不宜提倡中小規模醫療和養老機構走嵌套發展模式。一方面是經營成本過高，多數老年人無法負擔高額的醫養成本，另一方面是專業的護理人才隊伍建設嚴重滯后，市場環境仍不健全，應當重點推廣基層社區與有關醫療部門合作發展的模式，同時完善相應監督評估機制，避免形式主義。未來隨著我國養老產業發展完善，以及市場對老年群體需求進一步細分，可以發展更多類型的醫護康養結合產業，實現醫護康養資源的優化配置和整合發展，進一步提升老年人的健康福祉。

最后本文想要重申的是，老年個體的身心健康和社會功能是最重要的養老資源和養老能力，如何保護與提高健康養老能力是應對人口老齡化關鍵中的關鍵、基礎中的基礎。從健康老齡化視角設計中國養老體系是一種超前的戰略預警式頂層設計，我們重新定義了自我健康養老、家庭健康養老和社會健康養老三支柱的深刻內涵，強調了全生命歷程、全人口和全方位三個具體視角。如果說自我養老在康養體系中發揮的是主體性作用，那么家庭養老發揮的就是基礎性作用，而社會養老發揮的則是支撐性作用。如果再回到本文最初關于少子老齡化時代的“長壽風險”論述，將目光投向未來中國超大、超高、超快和超前的人口老齡化的長期挑戰上來，健康老齡化視域下中國養老體系重構和擴建之重要性和緊迫性便呼之欲出了。